Лейомиома матки
Видео: Лейомиома матки
Определение понятия. Лейомиома матки (ЛМ) — одна из наиболее часто встречающихся доброкачественных опухолей репродуктивной системы женщины. Опухоль имеет мезенхимальное происхождение и образуется из мезенхимы полового бугорка, окружающей зачатки мюллеровых протоков (рис. 4.8). Мезенхима является предшественником примитивного миобласта, индифферентных клеток стромы эндометрия и различных клеточных компонентов, из которых образуются сосуды (эндотелиальные, мышечные и периваскулярные клетки). Развивающиеся из этих зачатков опухоли матки имеют разнообразное строение — лейомиома, ангиома, внутривенная лейомиома, гемангиоперицитома, лейомиосаркома, смешанные мезо-дермальные опухоли и др.Для обозначения данного вида опухоли использовались различные термины — «лейомиома», «миома», «фибромиома», «фиброма» — хотя в повседневной практике в эти понятия вкладывался один и тот же смысл. Общепринятый в настоящее время термин «лейомиома» в наибольшей степени соответствует морфогенети-ческим представлениям о патобиологии опухоли, развивающейся из миометрия. Вместе с тем перечисленные выше термины могут иметь и самостоятельное значение для большей детализации истинных соотношений между содержанием в опухоли мышечных и соединительнотканных элементов. По имеющимся в литературе данным [20], в узлах ЛМ, располагающихся в среднем и внутреннем слоях миометрия, соотношение паренхимы и стромы равно 2:1, что позволяет считать межмышечные и подслизистые узлы истинными лейомиомами. В узлах же подбрюшинной локализации это соотношение равно 1:3, и в соответствии с морфологическими признаками они являются фибромиомами (рис. 4.9). Рост и развитие узлов ЛМ происходит в основном в местах наиболее сложных переплетений мышечных волокон — по средней линии, вблизи трубных углов, по бокам шейки и тела матки, и узел опухоли как бы повторяет парен-химатозно-стромальные и гистохимические особенности того слоя миометрия, из которого происходит его развитие.
Морфогенез. Макроскопически развитие ЛМ характеризуется значительным разнообразием в отношении количества и величины узлов опухоли, которые могут располагаться в различных ее отделах, в том числе и в области шейки и перешейка матки. На разрезе
463
width="650" height="129" alt="Влияние аГнРГ на изменения объема матки и индекса резистентности a. uterinae [M(SD)] (no [172])" />
Видео: Врач аккушер-гениколог Кекина Лилия Александровна. Тема ЛЕЙОМИОМА МАТКИ.
Выявление обратной зависимости — между объемом опухоли и индексом резистентности в a. uterinae — позволило придти к заключению о преимуществах назначения аГнРГ при большем размере опухоли в связи с потенциально более значительной возможностью воздействия на кровоток в опухоли. Снижение кровотока в ткани опухоли под влиянием аГнРГ сопровождается морфологическими изменениями в стенках артериол. Величина операционной крово-потери при миомэктомии у пациенток после введения до операции аГнРГ снижается в 2 раза в сравнении с таковой у не прошедших предоперационной подготовки.При изучении морфологических изменений, которые возникают в ткани ЛМ под воздействием депо-форм аГнРГ в дозе 3,6 мг/28 дней в течение 16 нед., прямой корреляции между степенью уменьшения объема опухоли и гистологическими и ультраструктурными нарушениями отмечено не было. Между тем основными изменениями явились: существенное уменьшение клеточного состава и заметное сморщивание клеток, увеличение количества коллагеновых фибрилл, возрастание степени гиали-низации, утолщение стенок и уменьшение просвета кровеносных сосудов, появление значительных скоплений ядерных элементов с уплотнением общего содержания клеточных элементов в опухоли без митотической активности, цитологической атипии или коагуляционного некроза.
При всем разнообразии круга вопросов, рассматриваемых в связи с применением аГнРГ у пациенток с ЛМ [78, 157], одно из центральных мест принадлежит проблеме оптимальных дозовых режимов данной группы препаратов, необходимых для достижения желаемого терапевтического эффекта. В ее решении особое место
528
4.4. Лейомиома матки
занимают исследования, выполненные в рамках современной доказательной медицины. При проведении электронного поиска были отобраны для включения в Кохрановскую базу данных 19 контролируемых рандомизированных исследований, касавшихся изучения результатов клинического применения аГнРГ у больных ЛМ с целью подготовки к операции, из общего числа опубликованных до 2000 г. В 12 публикациях результаты предоперационной подготовки с помощью аГнРГ были сопоставлены со случаями без предварительного лечения, в 5 — с применением плацебо, в 2 — с использованием других методов воздействия. В результате проведенного обобщения были отмечены следующие статистически значимые эффекты применения аГнРГ до операции:
• уменьшение общего объема матки и узлов лейомиомы-
• повышение показателей гемоглобина и гематокрита перед проведением операции-
• уменьшение выраженности симптомов заболевания-
• облегчение проведения операции-
• возможность более широкого производства оперативных вмешательств с использованием эндоскопического и влагалищного (при гистерэктомии) доступа-
• сокращение сроков госпитализации-
• уменьшение риска рецидивов опухоли после миомэктомии.Таким образом, данные метаанализа результатов применения
аГнРГ в течение 3—4 мес. до операции убедительно свидетельствуют об уменьшении размеров матки и опухоли и имеют преимущества для коррекции железодефицитной анемии до операции и снижения операционной кровопотери [163].
Рассмотренные выше параметры клинического эффекта аГнРГ подтверждены на примере многоцентрового изучения эффективности применения в качестве адъювантной терапии перед оперативным вмешательством препарата золадекс, биологическая активность которого превышает активность природного ГнРГ в 100 раз. Препарат выпускается в капсулах (длиной 10 мм и диаметром 1 мм) в виде депо-формы, содержащей 3,6 мг гозерелина ацетата. Одна доза препарата вводится подкожно в переднюю брюшную стенку с интервалом 28 дней. В исследовании приняли участие 73 пациентки с ЛМ в возрасте 25—45 лет, которым была показана гистерэктомия в связи с наличием хотя бы одного из типичных симптомов заболевания: общий объем матки свыше величины ее при 12 нед.
529
Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости
беременности, наличие болевого синдрома, нарушение функции смежных органов, гиперполименорея и/или анемизация. Оперативное вмешательство производилось через 12—13нед. от начала лечения и спустя 4—5 нед. после последней инъекции препарата. Так же как и во многих других исследованиях, объем матки и узлов ЛМ был рассчитан на основе УЗ-сканирования по формуле, предложенной для эллипсовидных опухолей. Результаты проведенного наблюдения продемонстрировали эффективность использованного режима введения препарата с особенно стремительно выраженным эффектом в отношении меноррагии к концу 1-го месяца после начала лечения. После 4 мес. исследования общий объем матки у 33 женщин снизился на 35,2 ± 3,4 %, в том числе у 13 больных с размером опухоли, превышавшим таковой при 12 нед. беременности, на 40,1 ±6,4% [46].
Рядом других исследователей были отмечены достоинства данного вида подготовки к оперативным вмешательствам и при более значительном объеме опухоли, превышающем, в частности, 600 см3. В качестве конкретного примера могут быть приведены результаты исследований (табл. 4.5), контрольной группой в которых служили женщины, отобранные по анамнестическим данным либо не леченные аГнРГ, но наблюдавшиеся одновременно с пациентками, прошедшими до операции данный вид подготовки. В исследования были включены женщины со значительным объемом матки — от 500 до 1000 см3, в ходе определения величины операционной кро-вопотери в большинстве случаев было отмечено существенное ее снижение.
Таблица 4.5
Сравнительное изучение влияния предоперационного назначения
аГнРГ на величину операционной кровопотери при удалении узлов
лейомиомы значительных размеров (по [108])
530
4.4. Лейомиома матки
Окончание табл. 4.5
width="650" height="155" alt="Окончание табл. 4.5" />
Видео: Миома матки, современный способ лечения
Эффективность прерывистого назначения курсов лечения аГнРГ больным ЛМ (леупролида ацетатом) была изучена в открытом проспективном исследовании 30 пациенток с ЛМ, страдавших аномальными кровотечениями, болью и чувством давления внизу живота. Начальный курс лечения с благоприятными результатами был проведен в течение 6 мес. с последующим изучением обратного развития симптомов заболевания в течение следующих 2—25 (в среднем 9) мес. Среднее снижение минерального состава позвонков поясничной области за этот период времени составило 2,4 % без изменений в бедренных костях, что позволило авторам придти к заключению о необходимости при проведении повторных курсов лечения аГнРГ мониторинга МПКТ и назначения антирезорбтив-ных препаратов [195].Возможность снижения интенсивности побочных эффектов гипоэстрогении при длительном назначении аГнРГ была изучена при использовании двухступенчатого лечебного режима с последовательной сменой традиционного назначения высоких доз аГнРГ на введение тех же препаратов в низких дозах. В исследование было включено 24 женщины с объемом матки более 300 см3, которые производили себе ежедневно подкожные инъекции трипторелина со 2-го дня менструального цикла: в течение 1-й недели — в дозе 500 мкг, на протяжении последующих 7 нед. — в дозе 100 мкг, между 9-й и 26-й неделей лечения —в дозах 100, 20 или 5 мкг. Средний размер матки в процессе лечения уменьшился до 67,1 % первоначальной величины, что не зависело от дозы препарата, хотя изменения доз оказывали влияние на уровень содержания ЛГ и вызывали значительные индивидуальные колебания концентрации Э2 в период введения низких доз аГнРГ [108]. В итоге была подтверждена целесообразность последовательного снижения дозы препаратов продленного действия
531
Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости
в условиях долгосрочной терапии с 3,75 до 1,5 мг/28 дней. К числу преимуществ применения аГнРГ в виде продолжительной монотерапии относится более редкое и менее выраженное количество нежелательных побочных эффектов, а также их обратимость.
При оценке массоростовых соотношений, общей массы тела и распределения массы жировой ткани под влиянием воздействия депо-форм аГнРГ (3,75 мг/28 дней) в течение 4 мес. наблюдения значительных изменений отмечено не было, за исключением некоторого накопления жировых отложений в верхней части туловища на фоне значительного уменьшения размера матки и снижения МПКТ. Вместе с тем у женщин без признаков ожирения длительное назначение аГнРГ, по данным многофакторного регрессионного анализа, к нарастанию массы тела и изменению содержания лептина в сыворотке крови не приводит.
К числу наиболее часто появляющихся на фоне монотерапии аГнРГ побочных симптомов относятся приливы жара, сухость во влагалище, головная боль, диспареуния. Многие недостатки монотерапии устраняются при назначении так называемой «добавочной» терапии препаратами половых стероидных гормонов и увеличении интервалов между инъекциями с 4 до 6 нед. [166].
Для облегчения переносимости препаратов аГнРГ и воздействия на побочные симптомы у пациенток с ЛМ может быть использован гомеопатический препарат ременс: 10—20 капель в чистом виде или разведенные в столовой ложке воды 3 раза в день за 30 мин до или спустя 1 ч после еды в течение 3 мес. Эффект этого препарата апробирован в открытом сравнительном исследовании у 60 пациенток, получавших гестринон (неместран), и у 60 — бусерелин. Средний возраст больных 42 года (с колебаниями от 35 до 49 лет), среднее количество узлов 2 (1—3), средний диаметр узлов лейомиомы 23 мм (15—32 мм). Лечение основными препаратами проводилось на протяжении 6 мес, тогда как корригирующее воздействие препаратом ременс пациентки получали со 2—4-го месяца основного курса лечения. В ходе наблюдения оценивались появление и интенсивность симптомов развивающейся гипоэстрогении — приливов жара, головной боли, потливости, депрессии, подавленного настроения, внутреннего напряжения. По полученным данным, благоприятное влияние ременса было отмечено в основном по отношению к таким симптомам, как изменение аппетита (на 82,7 %), внутреннее напряжение (на 57,7-63,3%), потливость (на 48,0-49,2%), подавленное
532
4.4. Лейомиома матки
настроение (на 52,0-49,1 %). Частота приливов жара снизилась на 54,4-64,9 %, головной боли — на 38,8-42,1 %, депрессии — на 26,9— 31,5 %. Средний процент снижения частоты развития всего симпто-мокомплекса побочных эффектов под влиянием комбинированного воздействия составил 52,9-56,2%, и добавление его к основному лечебному воздействию базовыми препаратами не оказывало отрицательного влияния на эффективность последнего [84].
Таким образом, применение ЗГТ позволяет использовать стратегию с долгосрочным назначением депо-препаратов аГнРГ и при необходимости проводить ее повторно.
В целях прогнозирования терапевтического эффекта аГнРГ может быть использовано количественное определение интенсивности исходящих от опухоли сигналов с помощью Т2-магнитного резонанса. Интенсивность сигналов, определяемых этим методом исследования, зависит от соотношения между количеством пучков гладкомышечных волокон и внеклеточным матриксом, в связи с чем простое определение интенсивности этих сигналов позволяет предсказать влияние аГнРГ на состояние опухоли. Установлено, что гипоэхогенные сигналы соответствуют преобладанию внеклеточного матрикса, диффузные промежуточные срединные сигналы обусловлены гладкомышечными элементами лейомиомы, а гиперинтенсивные — дегенеративными изменениями в ткани опухоли. Таким образом, благоприятный прогноз при воздействии аГнРГ можно ожидать при преимущественном выявлении промежуточных (срединных) сигналов.
После отмены аГнРГ интенсивность ребаунд-феномена может быть снижена примерно на 1/3 при назначении (после отмены ГЛ) даназола в дозе 100 мг/сут на протяжении 6 мес. Конкурентными гормональными воздействиями обладают ралоксифен, тамоксифен, гестринон или прогестины.
Препараты с антигонадотропными свойствами. Альтернативное антигормональное воздействие при ЛМ требует продолжительного медикаментозного лечения прерывистыми курсами, у большинства женщин, по нашим данным, — практически до момента наступления менопаузы. В этих условиях необходим систематический контроль за эффективностью лечения и состоянием органов-мишеней в связи с определенным онкологическим риском и возникновением побочных эффектов. В качестве монотерапии ЛМ матки у женщин Перименопаузального возраста из числа препаратов с преимуще-
533
Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости
ственно антигонадотропными свойствами нашли применение да-назол и гестринон (неместран).
Даназол (Д) представляет собой изоксозоловое синтетическое производное 17в-этинилтестостерона, обладающее угнетающим влиянием на содержание ТЭСГ в периферической крови и у женщин репродуктивного возраста — обратимым воздействием на гипофи-зарно-яичниковую систему. Наступающее при приеме Д снижение уровня гонадотропных гормонов происходит не из-за прямого подавления продукции гонадотропинов в гипофизе, а опосредуется на уровне гипоталамуса, в результате чего урежаются пульсовые выбросы ГнРГ или уменьшается их амплитуда. В целом же влияние на репродуктивную систему женщины обусловлено сочетанием ряда механизмов терапевтического эффекта Д.
Значительный интерес в практическом отношении вызывает сопоставление механизмов лечебного эффекта аГнРГ и даназола при ЛМ. Происходящее под влиянием аГнРГ снижение ЛГ и ФСГ обусловлено молекулярной специфичностью аналогов эндогенного ГЛ, проявляющейся десенситизацей гипофиза в результате расщепления активированных рецепторов ГнРГ и изменениями внутриклеточных медиаторов передачи сигнала и/или подавлением гормональной регуляции со снижением количества незанятых гормональных рецепторов на поверхности клеточных элементов гипофиза [102].
В отличие от аГнРГ даназол взаимодействует со значительным количеством белков — энзимами, участвующими в процессах сте-роидогенеза в половых железах и надпочечниках (Зв-оксистероид дегидрогеназы-изомеразы, 17а-гидроксилазы, 17-кетостероид ре-дуктазы, Пр-гидроксилазы, 21-гидроксилазы и др.), с различными классами стероидных рецепторов и циркулирующим ТЭСГ, связывается с ПР, АР и ГР, угнетает гипоталамо-гипофизарный ответ на снижение продукции эстрогенов и тем самым подавляет выброс ФСГ и ЛГ. Препарат оказывает смешанный агонистический/анта-гонистический эффект по отношению к ПР и агонистический — к АР и ГР Кроме того, снижая экспрессию ТЭСГ, он вытесняет из комплексной с ним связи тестостерон, чем способствует повышению концентрации свободных фракций последнего в сыворотке крови. В эндометрии Д вступает в связь с ПР и АР и может вызывать подавление клеточной пролиферации и атрофию [130]. В организме Д превращается в 60 различных метаболитов, основным из которых является этинилтестостерон.
534
4.4. Лейомиома матки
Отдельные публикации, посвященные результатам применения Д у больных ЛМ, свидетельствуют о верифицированном с помощью УЗИ уменьшении величины опухоли после 3 мес. лечения, однако в сопоставлении с аГнРГ даназол обладает более слабым угнетающим воздействием на величину опухоли при выраженном эффекте по отношению к основным симптомам заболевания.
Механизм подавляющего влияния Д на рост и размер ЛМ обусловлен антиэстрогенным и антипрогестероновым его эффектами одновременно. При кратковременном назначении Д больным ЛМ (400 мг/сут на протяжении 4 мес.) было констатировано значимое уменьшение объема опухоли на 23,6 ± 5 % (р < 0,01). Во время лечения пациентки отмечают полное и/или частичное облегчение симптомов заболевания, а объем опухоли спустя 3—6 мес. после отмены препарата возрастает в незначительной степени в сравнении с таковым непосредственно по окончании лечения [124]. В связи с этим после отмены аГнРГ назначение Д в дозе 100 мг/сут в течение 6 мес. используется с целью уменьшения степени обратного возрастания объема опухоли и торможения ребаунд-эффекта (примерно на 30%).
Наш опыт изучения клинического эффекта Д основан на углубленном обследовании и динамическом наблюдении 43 пациенток 18—52 лет с сочетанной патологией матки (лейомиома + гиперпластические процессы эндометрия) и аномальными маточными кровотечениями [23]. При обращении 28 из 43 женщин жаловались на меноррагии, 15 — на ациклические кровотечения. Боль внизу живота, усиливавшаяся к моменту наступления очередного кровотечения, беспокоила 26 больных, перименструальные кровянистые выделения отмечали 25 женщин. Длительность заболевания с момента появления первых клинических проявлений колебалась в довольно широких пределах (от 0,5 до 17 лет), составив в среднем 5,2 ± 1,0 лет. Величина матки варьировала от почти нормальной, когда расположенные межмышечно небольшие узлы ЛМ диаметром 15—20 мм практически не влияли на общий ее объем, до размера при 12 нед. беременности. При этом у 17 пациенток размер матки соответствовал величине ее при 7-8 нед., у 13 — 9-10 нед., у 9 — 5—6 и лишь у 4 больных — при 11-12-недельном сроке беременности. В соскобах эндометрия в 21 наблюдении выявлена гиперплазия (в 15 — диффузная, в 6 — очаговая), в 20 — полипы эндометрия, в 5 — сочетание полипов и гиперплазии эндометрия- у 2 пациенток
535
Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости
патологические изменения эндометрия отсутствовали. У женщин репродуктивного возраста длительность заболевания существенно превышала таковую у женщин старшей возрастной группы (8,7 ± 1,5 и 1,7 ± 0,5 года соответственно). Вместе с тем в когорте женщин старшей возрастной группы преобладали большие размеры матки и чаще обнаруживалась гиперплазия, нежели полипы эндометрия.
Клинический эффект Д проявился с первых месяцев приема препарата. Состояние медикаментозной псевдоменопаузы развилось у 26 женщин, в том числе у 15 страдавших метро- и у 11 — ме-норрагией. Остальные 12 пациенток отмечали появление скудных циклических менструальноподобных выделений. Боль циклического характера исчезла к концу курса лечения почти у всех пациенток. Более чем у 50 % больных (с единичными узлами опухоли, при размерах матки < 7-недельного срока беременности, при сочетании ЛМ с аденомиозом) наблюдалось значительное уменьшение размеров матки. В цикле отмены в 27 из исследованных 31 соскобов эндометрия патологические изменения отсутствовали. Четкой зависимости между клинической реакцией на прием препарата, динамикой изменений объема матки и состоянием эндометрия в процессе лечения отмечено не было. Вместе с тем антигормональный эффект Д проявился достаточно отчетливо: уровень содержания ФСГ в плазме периферической крови снизился на 76%, ЛГ — на 69%, прогестерона — на 89 %, Э2 — на 44 %, тогда как тестостерона — лишь на 5 % от исходных значений. Уже в первом цикле отмены препарата у большинства пациенток уровень гормональных влияний приблизился к исходному, что свидетельствовало о краткосрочности и обратимости антигормонального его эффекта. Клинический эффект Д в отношении влияния его на величину матки и опухоли зависел от возраста больных. У большинства женщин репродуктивного возраста отчетливой тенденции к уменьшению размера матки за весь период наблюдения отмечено не было, тогда как у женщин старшего возраста угнетающее влияние Д на величину матки оказалось несколько более отчетливым, но кратковременным. В этом исследовании эхографические признаки внутреннего эндометриоза матки были обнаружены у всех 28 пациенток с этим диагнозом до лечения.
По субъективной оценке больных, лечение Д в целом переносится вполне удовлетворительно, хотя 26 из 43 пациенток отметили появление выраженных побочных реакций (табл. 4.6). Как видно
536
4.4. Лейомиома матки
из представленных данных, характер этих эффектов различается в некоторой степени в зависимости от возраста находившихся под наблюдением женщин. Указанные побочные явления удалось купировать назначением корригирующих медикаментозных средств, и только у 2 женщин они послужили причиной отмены препарата.
Таблица 4.6 Побочные эффекты даназола у больных репродуктивного (1) и пременопаузального (2) возраста
width="650" height="271" alt="Таблица 4.6 Побочные эффекты даназола у больных репродуктивного (1) и пременопаузального (2) возраста" />
Видео: Миома матки: риск и проблемы
Клинический эффект Д был сопоставлен в рамках рандомизированного исследования с другим синтетическим производным этинилнортестостерона — гестриноном (Г), который обладает одновременно антиэстрогенными и антипрогестероновыми свойствами и слабыми побочными андрогенными эффектами. Как известно, в клинической практике Г оказался достаточно эффективным при лечении различных эстрогензависимых состояний, в том числе доброкачественной патологии молочных желез и генитального эндометри-оза. После перорального приема пик концентрации его в периферической крови достигается через 2,1 ± 0,2 ч, а продолжительность периода полураспада составляет 27,3 ± 0,3 ч. Эндокринные эффекты Г при пероральном приеме в дозе 2,5 мг 2 раза в неделю, изученные у здоровых женщин-волонтерок репродуктивного возраста, характеризуются подавлением предовуляторного пика гонадотропинов537
Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости
на фоне нормального уровня содержания последних в фазе роста и созревания фолликула и снижения уровня Э2 и прогестерона и отсутствием изменений в содержании кортизола, ПРЛ и гормона роста в плазме периферической крови. Минимальная оптимальная доза Г, уточненная при сравнительном изучении различных доз и режимов назначения, составляет 2,5 мг 2 раза в неделю при продолжительности курса лечения 6 мес. и по эффективности эквивалентна приему Д в дозе 200 мг 2 раза в день.
В проспективном рандомизированном исследовании [119] клиническая эффективность Г была изучена в ходе наблюдения 100 пациенток с ЛМ значительного размера (объем матки более 200 см3). Г назначался перорально в дозе 2,5 мг 3 раза в неделю (п = 41), 5 мг 2 раза в неделю (и = 31) или 5 мг влагалищным путем 3 раза в неделю в течение 6—24 мес. Шестимесячный курс лечения закончили 38, 27 и 24 пациентки соответственно при каждом из режимов применения. Авторы пришли к заключению о том, что с помощью Г удается достичь таких же результатов в отношении уменьшения размера опухоли, как и при применении аГнРГ, но без развития псевдоменопаузы с сопутствующими нежелательными эффектами. Общий объем матки, по данным УЗИ, уменьшился у 71 из 91 пациентки, а аменорея наступила к 8-й неделе лечения у 42 из 80 женщин. Регрессия опухоли сохранялась в течение следующего за отменой препарата года. Из общего числа наблюдений только 4 больные прекратили лечение из-за выраженных побочных явлений. Однако себорея и акне были отмечены в 2/3 случаев, гирсутизм — в 20%, миалгия и артралгия — в 24 % наблюдений, прибавка массы тела имела место у всех пациенток. Вместе с тем и к 18-му месяцу после отмены препарата объем матки ниже исходного сохранялся у значительного большинства женщин (89%). У 13 из 26 пациенток с бесплодием, стремившихся забеременеть на этом этапе наблюдения, наступила беременность. Пациентки с ЛМ хорошо переносят андрогенный эффект Г, но основным преимуществом препарата, в отличие от аГнРГ, является замедленное восстановление исходных размеров матки и опухоли по прекращении лечения.
В другом исследовании приводятся обобщенные результаты наблюдения свыше 300 женщин с ЛМ, получавших различные режимы и дозировки Г в зависимости от величины и длительности существования опухоли со времени ее выявления. При объеме опухоли менее 200 см3 лечение продолжалось 6 мес, при 200-300 см3 — 1 год, а в
538
4.4. Лейомиома матки
тяжелых случаях при объеме ЛМ более 400 см3 — в течение 2 лет. Значительное уменьшение объема опухоли отмечено в течение первых 6 месяцев, в последующем же происходило более медленно. В процессе лечения аменорея наступила у большинства больных и сохранялась в течение всего приема препарата. При этом прогрессивно уменьшались интенсивность абдоминального дискомфорта, диспареунии и дизурических явлений. У большинства пациенток отмечались побочные явления, обусловленные андрогенными свойствами препарата — прибавка массы тела, себорея и акне, реже — гирсутизм, изменение голоса и усиление либидо. В целом различные побочные эффекты имели место у 10—20 % пациенток, и частота их возникновения зависела от продолжительности лечения. Все эти побочные эффекты носили обратимый характер.
Сравнительное рандомизированное изучение основных клинических эффектов данатрола (даназола) и Г проведено нами у когорты из 44 пациенток перименопаузального возраста с ЛМ и аномальными маточными кровотечениями. Критериями включения в исследование являлись: возраст 45—54 года, наличие ЛМ величиной < 12-недельного срока беременности, наличие обильных маточных кровотечений циклического и ациклического характера, отсутствие приема гормональных препаратов в течение > 3 мес. до исследования.
В соответствии с условиями рандомизации на протяжении 6 мес. Г получали 23 пациентки в дозе 2,5 мг 2раза/нед. (курсовая доза 135 мг), Д в дозе 400 мг/сут — 21 пациентка (курсовая доза 75,6 г). Протокол исследования включал детальное изучение анамнеза, бимануальное обследование, УЗИ с определением объема матки и анализ клинических симптомов в 0—3—6—12—18 мес. наблюдения, проведение гормональных и биохимических исследований крови, маммографии и гистероскопии с биопсией эндометрия в 0 и 7 мес. Продолжительность наблюдения после отмены препаратов составила 12 мес.
Как показали результаты исследований, объединение Г и Д в одном разделе наблюдений в соответствии с особенностями их воздействия на гормональные параметры пациенток с ЛМ оказалось правомочным (табл. 4.7) и показало, что клинический эффект этих препаратов у женщин перименопаузального возраста с аномальными маточными кровотечениями и небольшими размерами ЛМ определяется их антигонадотропным, антиэстрогенным и антипро-гестероновым потенциалом. В дополнение к этому, по нашим дан-
539
Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости
ным, он зависит от продолжительности курса лечения и проявляется в большей степени у больных с нарушениями менструального ритма и ациклическими маточными кровотечениями. Оба препарата оказывают аналогичный антигонадотропный эффект, более продолжительный по отношению к ФСГ, чем ЛГ. Наиболее значимым клиническим эффектом исследованных препаратов оказалось их влияние на объем и продолжительность маточных кровотечений. Равнозначный фармакодинамический эффект проявлялся четкой тенденцией к нормализации строения эндометрия, уменьшением объема маточных кровотечений, наступлением в части наблюдений псевдоменопаузы и пролонгированной ремиссией заболевания.
Таблица 4.7
Влияние гестринона и данатрола на гормональный статус больных
с ЛМ
Примечание: 1 — перед началом лечения, 2 — через 3 мес, 3 — в цикле отмены- в скобках — пределы индивидуальных колебаний.
Вместе с тем в ходе нашей серии исследований подтвердить наличие выраженного эффекта в отношении уменьшения объема матки у больных ЛМ под влиянием этих препаратов в использованном
540
4.4. Лейомиома матки
режиме, в отличие от данных литературы, не удалось. К концу 12-месячного периода наблюдения после отмены лечения среди обследованных к этому времени 33 пациенток стойкая менопауза наступила у 7 (21 %), ремиссия заболевания — у 13 (40 %)- повторный курс лечения был показан 5(15%) женщинам. Каждая 4-я женщина (8) подверглась за этот период времени гистерэктомии. За весь период наблюдения у 17 из 33 больных объем матки не изменился, умеренное уменьшение произошло у 12 пациенток, значительное уменьшение — у 2, объем матки возрос у 2 женщин.
Таким образом, назначение Г и Д и его аналогов могут занять достойное место и даже явиться альтернативой оперативному вмешательства у определенного контингента пациенток с небольшими размером ЛМ и обусловленными доброкачественной патологией эндометрия аномальными кровотечениями в перименопаузальном возрасте.
В литературе приводятся также данные о клиническом эффекте другого препарата с антиэстрогенными свойствами — ралоксифе-на — у 70 женщин с ЛМ после спонтанного наступления постменопаузы, которым было проведено 12 циклов лечения по 28 дней в дозе 60 мг per os ежедневно в сравнении с плацебо. Трансвагинальное УЗИ до, спустя 6, 9 и 12 мес. лечения показало, что под влиянием ралоксифена происходит существенное снижение объема опухоли.
Эмболизация маточных артерий. Эмболизация a. uterinae (ЭА) в качестве альтернативы оперативному вмешательству с целью устранения обусловленных ЛМ симптомов привлекает внимание врачей и исследователей в течение последнего десятилетия. К концу 2000 г. метод ЭА получил широкое распространение. ЭА производится с помощью чрескожной суперселективной катетеризации a. uterinae, успешное выполнение которой предпочтительно осуществлять под ангиорадиографическим контролем. Метод применяется преимущественно у пациенток группы высокого хирургического и анестезиологического риска, с множественными узлами симптомной опухоли, которые страдают массивными маточными кровотечениями, болевым синдромом и/или симптомами сдавления смежных органов и тканей. Материалом для эмболизации служат частицы поливинилового спирта размером 150, 350, 500, 700 и 1000 мкм в диаметре, взвесь которых в зависимости от величины опухоли и
541
Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости
степени ее кровоснабжения вводится в количестве 10—24 мл. Более совершенному осуществлению ЭА способствует использование радиологической методики с применением ангиографии для визуализации биоциркуляции вводимых материалов. Противопоказаниями для проведения данного вмешательства являются значительный размер опухоли, достигающий величины матки при сроке беременности > 25 нед., наличие узлов на ножке и узлов подслизистой локализации диаметром > 5 см.
Уже в ходе первых наблюдений в процессе 6-месячного мониторинга почти у всех пациенток было отмечено исчезновение симптомов сдавления смежных органов, более чем у 50 % восстановились регулярные менструации и только в каждом 6—7-м наблюдении развилась аменорея. Через 3 мес. после ЭА величина отдельных узлов ЛМ уменьшается на 10—50 %, а к концу 6-го месяца наблюдения — на 25—83 %. К этому времени идентифицировать узелки ЛМ, которые до эмболизации имели диаметр в пределах около 2 см, обычно не удается. Накопленный опыт привел большинство исследователей к заключению относительно целесообразности использования ЭА у пациенток с преимущественно межмышечным расположением узлов симптомной ЛМ значительной величины. В подобных ситуациях основные симптомы заболевания исчезают в течение первых 6 месяцев после ЭА у 85 % пациенток наряду с уменьшением опухоли. Среднее снижение размера опухоли, по данным последующих и более масштабных исследований, к 4 мес. после ЭА составляет 40 %, к концу 1-го года — 56 %, а максимальное в аналогичные сроки — 55 и 70 % соответственно.
Приведенные в литературе результаты детального наблюдения за пациентками после двусторонней чрескожной селективной катетеризации обеих a. uterinae под местным обезболиванием показало, что среднее уменьшение объема ЛМ на 68 % было достигнуто к 6 мес. у каждой 2-й женщины. Величина кровопотери уменьшилась у 62 % общего числа больных с этим симптомом, интенсивность болевых ощущений — у 70 %, чувство тяжести внизу живота — у 61 %. Появление же выраженных болевых ощущений после процедуры наблюдается обычно после успешного осуществления эмболизации, что перекликается с мнением большинства исследователей, опубликовавших результаты своих наблюдений в литературе последних лет и отметивших небольшое количество и слабую выраженность возникающих после ЭА осложнений.
542
4.4. Лейомиома матки
Выбор метода ЭА у больных ЛМ требует особенно тщательного дифференциального диагноза до вмешательства и исключения, в частности, саркоматозного поражения матки, так как в литературе встречаются описания отдельных примеров подобных диагностических ошибок, в том числе метастазирования не диагностированной до операции лейомиосаркомы.
Важным аргументом в пользу определения показаний для выбора данного метода лечебного воздействия у больных ЛМ является возможность прогнозирования клинического эффекта с помощью метода MP, а также характеристики возникающих после лечения в опухоли изменений. К числу убедительных прогностических признаков положительного эффекта ЭА на течение заболевания относится, в частности, выявление гиперваскуляризации опухоли [127]. Под воздействием ЭА в ткани опухоли появляются очаги массивного некроза, иногда с дистрофической кальцификацией, и сосудистого тромбоза. Наряду с этим могут обнаруживаться инородные внутрисосудистые включения, окруженные гистиоцитарными и макрофагальными реакциями. В отдельных препаратах инородный материал обнаруживается в миометрии, шейке матки и даже в па-раовариальной области. Фокусы некроза и микроабсцессы, так же как и очаги воспаления, обнаруживаются не только в миометрии, но иногда и вне матки [173].
Среди непредвиденных реакций организма женщины после ЭА по поводу ЛМ упоминается риск наступления беременности. При анализе 50 подобных наблюдений, наряду с описанием случаев с благоприятными исходами, обращается внимание на риск развития таких осложнений, как преждевременные роды (28%), задержка внутриутробного развития плода (7 %), высокая частота кесаревого сечения (58 %) и послеродовые кровотечения (13 %).
Новые направления адъювантного лечения ЛМ связаны с проникновением в молекулярно-генетическую природу опухоли, которые открывают новые пути для развития перспективных направлений лечебного воздействия при этом заболевании. В современных условиях эти тенденции развиваются в нескольких направлениях и обусловлены стремлением воздействовать на отдельные звенья пато- и морфогенеза ЛМ. Прообразом подобной терапии может служить использование ингибиторов ароматазы при лечении больных раком молочной железы в онкологической практике. Кроме того, к настоящему времени накоплены убедительные данные о терапевта-
543
Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости
ческой эффективности различного рода селективных модуляторов при гормонозависимых опухолях, в частности селективного модулятора эстрогенов при раке молочной железы. Это дает в свою очередь основание для предположения целесообразности распространения данного опыта и на лечение женщин с ЛМ.
На фоне пристального внимания к разнообразным аспектам стратегии и тактики при ЛМ в периоде перименопаузы особенности течения переходного периода в жизни пациенток, страдающих этим заболеванием, не привлекли к себе должного внимания. Между тем два аспекта этой проблемы имеют чрезвычайно важное практическое значение — это проблема онкологической настороженности, с одной стороны, и вопросы ЗГТ — с другой. Среди различных вариантов ЗГТ у пациенток с ЛМ в постменопаузе особого внимания заслуживает положительное воздействие тиболона (ливиала) на ве-гетоневротические проявления постменопаузального синдрома при отсутствии нежелательного влияния на состояние ЛМ и молочных желез. Большинство исследователей приходят к заключению о том, что ЗГТ ливиалом является альтернативным методом лечения женщин с ЛМ в постменопаузе [132].
Рассмотренные данные дают представление о широких возможностях использования адъювантных методов лечебного воздействия на различных этапах ведения больных с ЛМ, в том числе и при выборе различных тактик — консервативного ведения и/или хирургического лечения.
Фертильность и лейомиома матки. В связи со стремительным развитием эндоскопической хирургии [49-51] среди разнообразных эндокринных аспектов проблемы ЛМ особое значение для повседневной клинической практики приобрел вопрос о сохранении фертильности у данного чрезвычайно распространенного контингента гинекологических больных. Техническое совершенствование, достигнутое в результате использования разнообразных хирургических энергий и технологий при лапароскопической миомэктомии у женщин репродуктивного возраста, качественных шовных и полимерных материалов, способствовало более широкому внедрению функциональной хирургии матки, расширению показаний к ее применению, значительному ускорению течения послеоперационных репаративных процессов и улучшению исходов в отношении нормализации менструальной и репродуктивной функций.
544
4.4. Лейомиома матки
Этот вопрос приобретает особую актуальность в связи с тем, что до настоящего времени миомэктомия чаще осуществлялась в более поздние фазы репродуктивного периода жизни, что обусловлено не только выраженной тенденцией к нередко более позднему выявлению опухоли, но и продолжительностью периода времени, затрачиваемого на уточнение причин бесплодия в браке. По данным обследования 1027 женщин, обратившихся в специализированное отделение НЦ АГиП РАМН, ЛМ относится к довольно частой патологии, обнаруживаемой у женщин при бесплодии, и частота ее выявления среди данной когорты пациенток составляет 23,5%. В связи с этим рекомендуется придерживаться положения о том, что продолжительность периода обследования и выявления причины бесплодия не должна превышать 1 года, что обусловлено наличием четкой зависимости между возможностью восстановления фертильности, возрастом пациентки и адекватным использованием современной стратегии в диагностике и лечении женского бесплодия [53]. По данным проспективных наблюдений, частота зачатия после соответствующих лечебных воздействий у пациенток с ЛМ существенно выше у женщин моложе 35 лет и при продолжительности бесплодия более 3 лет. По сводным данным 40 подвергнутых анализу опубликованных в литературе описательных исследований, частота наступления беременности после миомэктомии колеблется в пределах от 9,6 и 76,9 %.
Репродуктивные исходы лапароскопической (и = 66) и абдоминальной (я = 65) миомэктомии после удаления одного или нескольких узлов ЛМ значительного размера (диаметр > 5 см) были сопоставлены в рамках рандомизированного исследования 131 пациентки. Частота наступления беременности в каждой из этих групп оказалась идентичной и составила 55,9 % после использования лапа-ротомного доступа и столько же после лапароскопического, частота абортов составила 12,1 и 20,0%, преждевременных родов —7,4 и 5,0 %, кесаревых сечений — 77,8 и 65,0 % соответственно [198]. Вместе с тем в современных условиях лапароскопическая миомэктомия является альтернативой лапаротомному вмешательству в связи с возможностью визуализации патологически измененных тканей в условиях оптического увеличения, легкого доступа к влагалищу, достижения адекватного гемостаза и удаления крови и сгустков путем ирригации/аспирации, а также с отсутствием большого разреза и быстрой реабилитацией после операции.
545
Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости
Выявление связи между фертильностью при ЛМ и факторами риска ее нарушения было осуществлено путем сопоставления по принципу случай-контроль. Было установлено, что женщины с ЛМ чаще страдают бесплодием (р < 0,01) и риск возникновения опухоли возрастает по мере уменьшения количества родов в анамнезе (р < 0,01), увеличения интервала времени от последних родов и выраженной тенденции к развитию узлов опухоли большого размера (р < 0,05). Женщины с меньшим числом родов в анамнезе чаще подвергаются более радикальной операции — гистерэктомии — при большей величине ЛМ и общего размера матки. По мнению авторов, малое количество родов в репродуктивном анамнезе способствует развитию ЛМ больших размеров.
Результаты сравнительного анализа данных литературы продемонстрировали роль внутриполостного и подслизистого компонента в генезе снижения плодовитости при ЛМ и положительное влияние миомэктомии на последующее наступление зачатия и развитие беременности. При дифференцированном метаанализе гомогенных в методологическом отношении публикаций, в том числе и в зависимости от локализации опухоли, получены убедительные данные относительно снижения фертильности у женщин с ЛМ. Сопоставление было проведено в двух группах страдающих бесплодием женщин — с ЛМ (1-я группа) и без нее (2-я группа), а также в пределах 1-й группы в зависимости от наличия или отсутствия подслизистых узлов ЛМ и/или внутриполостного компонента опухоли с деформацией полости матки. При подслизистой локализации опухоли отмечено более редкое наступление беременности (ОР 0,30- 95 % ДИ 0,13-0,70) и имплантации оплодотворенного плодного яйца (ОР 0,28- 95 % ДИ 0,10-0,72), чем в группе с бесплодием без ЛМ. В то же время после удаления подслизистого узла ЛМ частота деторождении становится эквивалентной таковой у женщин с бесплодием без опухоли (ОР 0,98- 95 % ДИ 0,45-2,41). При анализе эффективности абдоминальной миомэктомии в отношении восстановления репродуктивной функции чаще всего рассматривалось возможное влияние на наступление зачатия и развитие беременности таких факторов, как возраст, величина и количество узлов опухоли, особенности репродуктивного анамнеза, продолжительность бесплодия и др. Приводимый отдельными исследователями к настоящему времени кумулятивный процент наступления беременности в пределах 1 -го года после миомэк-
546
4.4. Лейомиома матки
томии (при отсутствии подслизистой локализации опухоли) находится в пределах 57—68 %.
В качестве метода выбора лапаротомный доступ при миомэк-томии (для предотвращения необходимости непосредственного перехода во время операции миомэктомии от лапароскопического к лапаротомному доступу) рекомендуется у пациенток с подбрю-шинными и межмышечными узлами значительных размеров, при наличии множественных узлов и невозможности исключить вскрытие полости матки в ходе миомэктомии. Среди 426 вмешательств — лапароскопических миомэктомии по поводу подбрюшинных и межмышечных узлов опухоли диаметром > 20 мм — у 378 женщин операция прошла удачно, тогда как у остальных 48 (11,3 %- 95 % ДИ 8,3—14,3) была осуществлена конверсия к открытому абдоминальному вмешательству [128].
В качестве модели для прогнозирования исключения необходимости подобной конверсии в ходе операции выделены четыре фактора:
1) узел опухоли диаметром менее 50 мм при УЗ-верификации его размеров (СШ 10,3- 95 % ДИ 2,8-37,9)-
2) межмышечное расположение (СШ 4,3- 95% ДИ 1,3—14,5)-
3) расположение узла в толще передней стенки матки (СШ 3,4- 95 %ДИ 1,3-9,0)-
4) использование аГнРГ перед операцией (СШ 5,4- 95 % ДИ 2,0-14,2).
Средняя частота зачатия у пациенток, подвергнутых лапароскопической миомэктомии, по усредненным из доступной для анализа литературы данным, составляет 33,3—40,7%, причем беременность чаще наступает в пределах 1-го года после операции. Вместе с тем показатель наступления зачатия в значительной степени зависит от общего состояния репродуктивной системы и присутствия/отсутствия наряду с ЛМ и других факторов бесплодия. По данным отдельных исследований, показатель зачатия у пациенток с ЛМ в качестве единственного фактора существенно превышает таковой при наличии дополнительных факторов бесплодия в пределах каждой из этих групп — 48,2—70,0 и 20—33 %, а завершение уже наступившей беременности родами — 69,9 (95% ДИ 50,3-89,5%) и 31,5% (95% ДИ 18,4-44,6%) соответственно (р < 0,001). Родоразрешение у большинства пациенток после миомэктомии проводится чаще абдоминальным путем (77,8—65,0 %).
547
Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости
После же сочетанных и осложненных оперативных вмешательств с удалением узлов ЛМ значительных размеров наступившая после миомэктомии беременность протекает с риском серьезных акушерских осложнений [89]. В связи с этим при беременности, наступившей после лапароскопической миомэктомии, проведенной с удалением значительных по величине узлов ЛМ межмышечной локализации, женщины нуждаются в особом наблюдении особенно после 28 нед. беременности. Таким образом, принимая во внимание успешные результаты миомэктомии в отношении восстановления репродуктивной функции, перед врачом, тем не менее, стоит не менее важная задача предвидения и предупреждения риска акушерских осложнений.
После лапароскопической миомэктомии риск рецидивов ЛМ несколько выше, чем после абдоминальной гистерэктомии. Он возрастает также при удалении более чем 1 узла опухоли, а также после назначения аГнРГ в процессе подготовки к операции независимо от использованного доступа, так как в толще миометрия после подобной медикаментозной предоперационной подготовки могут сохраняться неидентифицированные узелки опухоли. По данным литературы, кумулятивный риск возникновения рецидивов ЛМ к концу 1-го года наблюдения составляет 10%, после З лет— 31,7% и после 5 лет — 51,4%.
Среди подлежащих миомэктомии пациенток особое место занимает контингент с подслизистой локализацией ЛМ. После удаления гистологически верифицированной подслизистой ЛМ диаметром 10—65 мм у женщин репродуктивного возраста благоприятный анатомический и функциональный эффект сохраняется в течение 1-го года после операции в 94,6 % случаев, в течение 2 лет — в 89,7 %, в течение дальнейших > 7 лет — в 67,6 % наблюдений. Особенности удаления представляющих наибольшие сложности для миомэктомии подслизистых узлов лейомиом с межмышечным компонентом и расположенных межмышечно узлов с центрипетальным ростом при использовании различных доступов к миомэктомии детально разобраны в литературе [85]. С помощью ГСГ, УЗ-сканирования и диагностической гистероскопии устанавливается тип миоматоз-ного узла и степень его проникновения в полость матки. Авторы рекомендуют проводить диагностическую гистероскопию с целью получения лучшего обзора в ранней фолликулиновой фазе менструального цикла. В этих условиях предоперационная подготовка анти-
548
4.4. Лейомиома матки
гонадотропными препаратами или аГнРГ существенно облегчает проведение операции вследствие уменьшения размера узла опухоли и развития в эндометрии атрофических изменений, что способствует улучшению визуализации внутриматочной патологии, снижению объема кровопотери и сокращению длительности операции. При определении стратегии для гистероскопической миомэктомии рекомендуется использование общепринятой гистероскопической классификации типа подслизистой лейомиомы: 0 — узел на ножке, I — узел выступает в полость матки более чем на половину и II — узел более чем наполовину расположен в толще миометрия.
При изучении результатов миомэктомии у 231 пациентки репродуктивного возраста, проведенной в отделении оперативной гинекологии НЦ АГиП РАМН в течение 10 последних лет, была получена возможность сопоставления особенностей этой операции при использовании абдоминального (и = 54), лапароскопического (и = 92) и гистероскопического (я = 85) доступов, осуществленных при лапароскопии и лапаротомии со вскрытием полости матки. В качестве неоспоримого критерия выбора гистероскопического доступа авторы предпочитают наличие единичного подслизистого узла диаметром < 5 см, 50 % объема которого находится в полости матки, тогда как осуществление множественной миомэктомии и удаление узлов большего размера сопряжены с большим риском осложнений. В последнем случае, так же как и другие исследователи, авторы рекомендуют удаление узла в несколько этапов в сочетании с использованием в интервалах между ними медикаментозных воздействий. После гистероскопической миомэктомии в ближайшем послеоперационном периоде применяются антибактериальная терапия и в течение 1 мес. конъюгированные эстрогены, беременность разрешается через 2—3 мес. Подчеркивается настоятельная необходимость выбора оперативного доступа при миомэктомии соответственно степени оснащенности учреждения соответствующим оборудованием и инструментарием и прежде всего опыту и квалификации хирурга.
Изучение особенностей восстановления репродуктивной функции в зависимости от особенностей расположения и формы под-слизистых узлов ЛМ и деформации полости матки было проведено У 108 женщин, подвергшихся гистероскопической резекции под-слизистых узлов опухоли. В эту когорту было включено 54 женщины после удаления узлов на ножке: 30 — на широком основании и
549
Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости
24 — с центрипетальным ростом межмышечного узла. Среднее время операции (± SD) соответственно каждой из трех локализаций ЛМ составило от 18 ± 7 до 23 ± 9 и 32 ± 8 мин соответственно. Повторное же осуществление процедуры для полного удаления опухоли в каждой из этих серий исследования понадобилось в 25,9 (14/54), 26,7 (8/30) и 50% (12/24) наблюдений соответственно. Кумулятивное количество рецидивов ЛМ к 3 годам наблюдения составило 34%, возобновления меноррагий — 30 %. Трехлетняя вероятность зачатия была равна 49 % для пациенток с узлом опухоли на ножке, 36 % — для подслизистых узлов на широком основании и 33 % — после удаления опухолей с межмышечным компонентом [210].
В последнее время появились убедительные данные относительно целесообразности краткосрочного назначения аГнРГ (в течение 2—3 мес. до миомэктомии), а к оперативному вмешательству рекомендуется приступать спустя 2—3 нед. после последней инъекции препарата. Вместе с тем, однако, в некоторых исследованиях не отмечено преимуществ предоперационного назначении аГнРГ у пациенток с межмышечной и подбрюшинной локализацией узлов ЛМ умеренных размеров.
Значительно большие сложности представляет восстановление репродуктивной функции после миомэктомии у пациенток с большими узлами лейомиомы (диаметр > 5 см) при наличии сопутствующих факторов бесплодия. При этом после удаления узлов ЛМ нередко может оказаться необходимым проведение ЭКО и ПЭ. Наличие небольших узлов опухоли, не вызывающих деформации полости матки, не оказывает отрицательного влияния на частоту репродуктивных исходов у женщин старшего репродуктивного возраста (> 35 лет) с ЛМ, включенных в программу ЭКО и ПЭ, в сравнении с группами контроля. Показатель клинически диагностированной беременности составляет 56 и 64 % соответственно- частота имплантаций также аналогична— 33 и 32,7%. Использование вспомогательной репродукции способствует восстановлению фертильности у значительного числа больных ЛМ. Вместе с тем на следующем этапе после зачатия возникает ряд серьезных осложнений. К ним относится значительная частота спонтанных прерываний беременности, которые приобретают особое значение после всех предпринимавшихся ранее усилий для наступления и развития беременности.
Вопрос ведения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с ЛМ, так же как и проведение миомэктомии на раз-
550
4.4. Лейомиома матки
личных этапах гестационного процесса, представляет собой самостоятельный раздел данной проблемы [54].
Гистерэктомия и последствия. Вопрос о послеоперационной реабилитации пациенток с ЛМ после гистерэктомии простирается за рамки ведения ближайшего послеоперационного периода, так как касается состояния организма женщины не только в ближайшие, но и в отдаленные сроки после операции. Поскольку оперативному вмешательству данный контингент гинекологических больных подвергается преимущественно в позднем репродуктивном и пе-рименопаузальном возрасте, при определении реабилитационных мероприятий приходится учитывать возможное взаимодействие нейроэндокринных механизмов и сопутствующих метаболических нарушений, обусловленных как самим хирургическим стрессом, так и последствиями острого выключения функции гормонозависимых структур репродуктивной системы — матки и/или яичников, — чаще развивающихся на фоне возрастной инволюции организма. Особое значение в этих условиях приобретают послеоперационные сдвиги, развертывающиеся у женщин переходного возраста, страдающих хроническими соматическими заболеваниями. Важное значение гистерэктомии для повседневной клинической практики определяется значительной ее частотой. Так, прежде всего следует учитывать, что ЛМ относится к числу наиболее частых показаний к гистерэктомии и кумулятивный риск подвергнуться гистерэктомии в возрасте 25—45 лет для представительниц белой расы составляет 7 %, тогда как для темнокожих женщин — в 3 раза чаще (20 %).
Последнее десятилетие ознаменовалось значительными достижениями в области оперативной гинекологии, вследствие которых гистерэктомия стала в определенной степени иной в качественном отношении процедурой, сопровождающейся менее выраженным хирургическим стрессом и, соответственно, менее значительными послеоперационными метаболическими нарушениями. Детальное рассмотрение современных подходов к операции гистерэктомии исчерпывающе изложено в ряде опубликованных в последние годы руководств по оперативной гинекологии [49—51]. В рамках данного руководства этот вопрос имеет важное практическое значение с точки зрения риска, профилактики и коррекции разнообразных нарушений, возникающих после гистерэктомии, тем более что в последние годы лапароскопическая гистерэктомия приобрела характер рутинного вмешательства и выполняется более чем у 60 % больных, нуждающихся в радикальной операции [49].
Поделиться в соцсетях:
Похожие
