Травма
Видео: ТОП 5 ТРАВМЫ В СПОРТЕ (18+) ШОК!!!!
Травма - главная опасность для здоровья, анестезиологи играют большую роль в спасении пациентов с острой травмой.I. Эпидемиология.
А. Травма - ведущая причина смерти у молодых людей. Около 50000 людей умирают ежегодно в дорожно-транспортных происшествиях, и около 30000 умирают от огнестрельных ранений. Проникающая травма обычно сопровождается легко диагностируемыми изолированными повреждениями. Тупая травма может сопровождаться диффузными скрытыми повреждениями.
Б. Около 50% жертв умирают на месте в результате массивного повреждения, 30% - после 1-2 “золотых” часов, если кровотечение, пневмоторакс, тампонада сердца или увеличение внутричерепного объема не лечится. Смерть возникает в 20% после нескольких дней в результате сепсиса или полиорганной недостаточности.
В. Регионализация помощи в центрах травмы улучшает выживание после травмы. В этих центрах круглосуточно дежурят хирурги, анестезиологи, медсестры + рентгенологическая поддержка, лаборатории и банк крови.
II. Догоспитальная помощь.
А. Выживание после травмы требует быстрого транспорта с места происшествия в госпиталь, хорошо обученного парамедицинского персонала, и постоянного медицинского надзора.
Б. Парамедики должны уметь установить проходимость дых. путей (включая эндотрахеальную интубацию), начать в/в инфузию жидкостей, иммобилизацию шеи и очевидных переломов, первая помощь при напряженном пневмотораксе, назначить препараты, такие как сукцинилхолин (СХ), атропин, лидокаин, нитроглицерин, адреналин и опиоиды.
III. Неотложное отделение.
А. Правильная забота о пациенте с травмой требует адекватного количества обученного персонала, протоколов и современного планирования.
Б. Приоритет - обеспечение проходимости дыхательных путей и назначение кислорода. Показания к интубации траеи - Таб. 39-1.
Таб. 39-1. Показания для интубации трахеи у пациентов с травмой.
Защита от аспирации крови или желудочного содержимого
Обструкция дыхательных путей
Вентиляция под положительным давлением
Туалет трахеи
Гипоксемия
Кома
Шок
Иммобилизация с седацией и/или паралич, если пациент не сотрудничающий
1. Пока не исключена вероятность перелома шейного отдела, оротрахеальная интубация должна проводится с ассистентом, который осуществляет мягкую тракцию по оси и стабилизацию головы в нейтральной позиции. Все пациенты должны рассматриваться как имеющие полный желудок. Назотрахеальная интубация противопоказана при вероятности перелома основания черепа, т.к. трубка может проникнуть в мозг. При обструкции дыхательных путей и невозможности интубации показана экстренная крикотиреотомия (См. Фиг. 7-3).
2. Ведение дых. путей - комплексно и требует внимательности, когда есть охриплость, стридор, тупая или проникающая травма шеи, подкожная эмфизема или смещение трахеи на рентгенограмме гр. клетки. В этих ситуация рутинная назо- или оротрахеальная интубация может усугубить повреждение гортани или бронхов и вызвать полную обструкцию или разрыв дыхательных путей.
В. Много мест для сосудистого доступа д.б. установлена катетерами большого диаметра. Теплые кристаллоиды д.б. назначены при наличии гипотензии.
Г. Короткий анамнез и физикальное обследование д.б. проведены, включая полное неврологическое обследование.
Д. Д.б. проведена рентгенография гр. клетки и шейного отдела позвоночника.
Е. Образец крови д.б. взят для экстренного анализа газов артериальной крови, электролитов, коагуляционного скрининга, токсикологического исследования, этанола и для определения группы крови и совместимости.
Ж. Назогастральная трубка д.б. введена, если нет признаков перелома основания черепа.
З. Мочевой катетер д.б. введен, если нет симптомов перелома таза или повреждения уретры.
И. По показаниям специальные диагностические процедуры д.б. проведены, такие как перитонеальный лаваж, компьютерная томография (КТ), торакоцентез, в/в пиелография или ангиография.
К. Хирургические субспециалисты д.б. вызваны для консультации по необходимости.
IV. Оценка повреждения.
А. Шок определяется как состояние генерализованной неадекватной тканевой перфузии, обычно сопровождающейся гипотензией. Однако шок м.б. и с нормальным АД, а гипотензия развиваться и без шока. Наиболее частая причина гипотензии после травмы - кровопотеря и гиповолемия. Др. причины - анафилаксия, передозировка препаратов, нейрогеный отек легких, повреждение спинного мозга, ушиб сердца, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс.
Сепсис - маловероятный фактор непосредственно после повреждения.
Б. ЦНС. Шкала комы Глазго полезна для определения уровня сознания пациента (см. Таб. 42-3). Частая причина неврологического дефицита - в/черепная гематома. ранняя диагностика с использованием КТ и лечение хирургической декомпрессией - обязательно. Как временная мера, ВЧД м.б. снижено назначением тиопентала (если гемодинамика стабильна), эндотрахеальной интубацией и гипервентиляцией легких через трубку.
1. Для предотвращения добавочной смертности и заболеваемости от повреждения головы, важно установить адекватную вентиляцию, поддерживать адекватное церебральное перфузионное давление, избегать гипертермии, анемии и проводить повторные неврологическое исследование и/или КТ. Многие центры рутинно используют монитор ВЧД, который позволяет осуществлять контроль такими мероприятиями, как гипервентиляция, в/в введение маннитола или др. диуретиков и, редко, барбитуратов.
2. Перелом позвоночника и повреждение спинного мозга часто сопровождают травму. При подозрении на спинальное повреждение позвоночник пациента д.б. стабилизирован в нейтральной позиции все время. рутинное наложение шейного воротника и перемещение пациента с кровати на кровати методом “катящегося полена” - важно. Латеральная рентгенография шейного отдела позвоночника д.б. проведена рутинно при поступлении в неотложное отделение. Спинальный шок может сопровождаться высоким повреждением спинного мозга и вследствие прерывания импульсации симпатической нервной системы. пациенты чувствуют тепло и имеют низкую ЧСС, несмотря на гипотензию. АД д.б. нормализовано назначением в/в жидкостей и, если нужно, вазопрессоров.
В. Повреждение лица. Любые пациенты с повреждением лица должны рассматриваться как имеющие перелом позвоночника, пока не будет доказано обратное. Если есть обширное повреждение мягких тканей или разрушение костей, поддержание проходимости верхних дыхательных путей м.б. трудным и опасным. Миорелаксанты не должны назначаться, пока возможность вентилировать пациента или визуализация голосовой щели не будет достигнуты. Интубация в сознании часто показана, включая крикотиреотомию или трахеостомию, проводимую под местной анестезией. Ничего не должно вводиться в нос, если есть признаки перелома основания черепа или продырявленной пластинки.
Г. Торакальное повреждение. Тупая травма гр. клетки может вызвать множественные повреждения, которые не очевидны при наружном осмотре, такие как переломы ребер, ушиб легких, пневмоторакс, разрыв бронха, разрыва крупных кровеносных сосудов, тампонада сердца. Обязательная ранняя рентгенография гр. клетки. Признаки, коррелирующие с тяжелым повреждением, включают переломы ребер, расширение средостения, flail-сегмент гр. клетки или массивный гемоторакс.
Д. Абдоминальное повреждение. Тупая травма живота может вызвать серьезное повреждение внутренних органов, наиболее часто разрывы печени или селезенки, стенки кишки, крупных сосудов. Т.к. рентгенография живота непоказательна диагноз интраабдоминального кровотечения лучше всего осуществляется перитонеальным лаважем или КТ.
V. Операционная комната.
Операционная комната на 1-м уровне центра травмы д.б. в постоянном состоянии готовности. Многие центры держат операционную открытой все время как “аварийную комнату”. Операционная травмы д.б. оборудована проверенным и готовым к работе анестезиологическим оборудованием. (Таб. 39-2).
Таб. 39-2. Оборудование, которое д.б. всегда готово в операционной комнате для пациентов с травмой
Анестетическая машина
Вентилятор
Ларингоскопы и выбор трахеальных трубок
Электронный монитор с трансдюсером давления
Кровяной насос
Шприцы
Дефибриллятор
Готовый доступ для дополнительных вливаний (катетеры, жидкости)
VI. Анестетический персонал.
А. Члены отделения анестезии должны установить 4 плана лечения перед поступлением пациента с травмой. Д.б. механизм для страховки, что адекватная помощь будет немедленно оказана. Для гемодинамически нестабильных пациентов ответственность за специфические функции д.б. назначена, такие как вентиляция легких, мониторинг назначения препаратов, возмещение жидкости и крови.
Б. После поступления гемодинамически нестабильного пациента в операционную комнату, приоритеты внимания изложены в Таб. 39-3.
Таб. 39-3. Приоритеты для обследования гемодинамически нестабильного пациента с травмой
Оценить адекватность вентиляции и оксигенации
Измерить АД
ЭКГ
Установить в/в катетер для введения лекарств
Установить устройство для согревания крови во в/в систему.
Начать трансфузию, если необходимо
Ввести внутриартериальный катетер
Измерение газов артериальной крови и гематокрита
Измерение температуры
Измерение диуреза
Рассмотреть помещение центрального венозного или легочного артериального катетера (редко показана при резусцитации пациента с травмой)
Индукция анестезии только после того, как начнется жидкостная резусцитация
VII. Выбор анестетика и техники.
А. Региональная анестезия часто используется, когда есть изолированное повреждение конечностей. Также показана для проведения послеоперационной нейроаксиальной опиоидной аналгезии. Техника, сопровождающиеся массивной симпатической нервной блокадой, относительно противопоказана при наличии гиповолемии. Продленная региональная анестезия м.б. для операций, включающих реимплантацию конечностей и пальцев, когда желательно облегчение боли, симпатэктомию и повышение кровотока в конечностях, расширяющийся в послеоперационный период.
Б. Общая анестезия требуется у наиболее травмированных пациентов, особенно с множественными повреждениями.
1. В случаях тяжелой травмы с шоком или сниженным уровнем сознания, назначение анестетиков м.б. вредным- паралич скелетных мышц и вентиляция легких кислородом м.б. все, что необходимо. Однако, анестетики д.б. назначены по-возможности быстрее.
2. Нет идеального анестетика или техники для травмированного пациента. При наличии гиповолемии использование анестетиков, которые стимулируют симпатическую нервную систему (кетамин или закись азота) - общая практика, даже если нет данных, что эти препараты улучшают исход у пациента. Фактически, постоянная стимуляция симпатической нервной системы может усилить лактат-ацидоз, сопровождающий гиповолемический шок.
3. Все пациенты с травмой д.б. рассмотрены как имеющие полный желудок. Если пациент уже не интубирован, быстрая индукция анестезии с приемом Селлика показана. несмотря на отсутствие данных для демонстрации эффективности, когда пациенты гиповолемичны или в шоке, индукция анестезии часто проводится 1-кратной дозой кетамина или этомидата. Тиопентал подходит, только если объем крови пациента близок к норме. Эффективность короткодействующих опиоидов как индукционных агентов у гиповолемических пациентов не доказана экспериментально, но некоторые клинические исследования показывают, что они м.б. подходящей альтернативой. Использование СХ м.б. неподходящим у пациентов с в/черепной гипертензией или с повреждением роговицы. СХ безопасен для использования в первые несколько часов после того, как пациент имеет подтвержденные массивную травму скелетных мышц, ожоги или повреждение спинного мозга.
4. Все летучие анестетики м.б. использованы для поддержания анестезии, но дозы должны осторожно титроваться. Пока адекватность оксигенации не будет оценена, закись азота следует избегать. Многие пациенты с травмой не только имеют повышенную альвеолярно-артериальную разницу по о2 и требуют повышения FiO2, но и имеют риск развития пневмоторакса. Независимо от выбранного анестетика, важно помнить, что АД само по себе - неподходящий критерий для оценки ОЦК, сердечного выброса или тканевой перфузии. Кислотно-щелочной баланс пациента и диурез также должны мониторироваться, если возможно.
5. У некоторых пациентов с травмой может развиваться тяжелая гипотензия, даже при низких концентрациях назначаемых анестетиков. Для минимизации возможности вспоминать, анестезиолог должен постоянно осознавать возможности и пытаться назначать анестетики при первом же удобном случае. Опиоиды обычно хорошо переносятся и обеспечивают аналгезию. Состояния, при которых могут снижаться анестетические потребности, такие как высокий уровень алкоголя, гипотермия и гипотензия, ненадежно вызывают амнезию у молодых пациентов с травмой.
VIII. Возмещение жидкостей и крови.
А. Лечение гиповолемии должно проводиться агрессивной в/в жидкостной терапией. Есть разные мнения относительно идеальной жидкости для лечения гиповолемии, но есть общее мнение, что целью терапии д.б. возмещение дефицита ОЦК пациента. Начальная резусцитация должна проводиться теплым кристаллоидным раствором, пока кровь не окажется в наличии. Раствор Рингер-лактата используется наиболее часто. Больших объемов физраствора следует избегать, т.к. высокое содержание хлорида может усилить ацидоз. Коллоиды редко необходимы для начальной резусцитации.
Б. Нет единого параметра, лучше всего показывающего адекватность возмещения в/сосудистого объема жидкости. Терапия должна контролироваться повторным измерением диуреза, давления заполнения камер сердца, гематокрита, газов артериальной крови и электролитов. Персистирующая гиповолемия может характеризоваться олигурией (диурез менее 0,5 мл/кг/час), метаболическим ацидозом, тахикардией и большими колебаниями АД во время вентиляции с положительным давлением.
В. Если есть массивное кровотечение, О-негативная кровь (до 4 единиц) д.б. дана, пока не будет приготовлена одногрупная кровь. Использование одногрупной крови не требует полного перекрестного совмещения, т.к. риск больших трансфузионных реакций очень мал. Инфузия цитрат-содержащей крови со скоростью выше 100 мл/мин может вызвать транзиторное снижение ионизированного Са плазмы, которое может эффективно лечиться введением хлористого Са. Использование микрофильтров не показано, т.к. замедляет скорость инфузии. Все жидкости и кровь д.б. подогреты и вводиться в идеале через короткий, большого диаметра периферический катетер или иглу. Быстрая инфузия и аутотрансфузионные (клетко-сохраняющие) системы имеют доказанную эффективность, когда есть профузное кровотечение.
Г. У пациентов с тяжелой травмой, особенно получавших массивную гемотрансфузию, может развиваться коагулопатия. Наиболее частая причина нехирургического кровотечения - дилюционная тромбоцитопения. Однако, дополнительные причинные факторы включаю персистирующий шок, гипоксию, ацидоз, гипотермию, распространенное повреждение тканей. Трансфузия тромбоцитов может потребоваться на каждые 10 единиц консервированной крови, которая перелита- однако, лучше всего дождаться документированной тромбоцитопении, если время позволяет. Хотя консервированная кровь содержит мало факторов V и VIII, особенно эритроконцентрат, эмпирическое назначение свежезамороженной плазмы не рекомендуется. Терапия должна корригироваться частым измерением коагуляционных параметров. В отсутствие коагуляционных исследований, 2-3 единицы свежезамороженной плазмы м.б. назначены на каждые 10 единиц перелитой крови. ДВС-синдром - редкое осложнение после массивной трансфузии, тяжелых повреждений головы или тупой травмы со множественным повреждением органов.
IX. Температура.
А. Гипотермия - частое осложнение травмы- она может усиливаться операцией с открытием полостей тела, анестезией и жидкостной терапией. Гипотермия может вызвать миокардиальную дисфункцию, аритмию, коагулопатию и ацидоз. Все жертвы травмы должны иметь температурный монитор.
Б. Измерения для предотвращения гипотермии должны включать согревание всех жидкостей и крови, использование согревающей кушетки, согревание и увлажнение анестетических газов и согревание операционной комнаты. В случаях тяжелой гипотермии м.б. необходимо использовать согревание ядра тела желудочным лаважем, перитонеальным диализом и экстракорпоральной циркуляцией.
X. Персистирующая гипотензия.
А. Многие пациенты с травмой д.б. доставлены в операционную комнату без полного предоперационного обследования. Следовательно, анестезиолог становится ответственным за беспокойство о различных интраоперативных осложнениях. Специфически, если гипотензия персистирует, несмотря на адекватное возмещение в/сосудистого объема, следует искать скрытое кровотечение, гемопневмоторакс, увеличение в/черепного объема, ацидоз, гипокальциемию, жировую эмболию или гипотермию.
Б. Газы артериальной крови и гематокрит должны анализироваться через частые интервалы. Менее часто кровь должна анализироваться для определения глюкозы, электролитов и коагуляционных тестов.
XI. Послеоперационная забота.
А. Пациенты с тяжелой травмой должны лечиться в отделении интенсивной терапии (см. Гл. 42). Из-за торакальной травмы, распространенной операции, повреждения головы и гипотермии пациенты часто требуют продленной вентиляции легких с положительным давлением. Кроме того, у пациентов с травмой может развиваться РДСВ.
Б. Пациенты с травмой особенно нуждаются в послеоперационной аналгезии. Техники с доказанной эффективностью - интратекальная или эпидуральная анестезия, управляемая пациентом аналгезия, блок плечевого сплетения (для операции реимплантации), интраплеврального введения местных анестетиков и полный спектр региональной или изолированной блокады нерва. (см. Гл. 22).
XII. Ожоги.
А. Тяжесть ожогов зависит от глубины и пораженной области тела. Смертность повышается с тяжестью ожога и возрастом. Поверхностные и частично-глубокие ожоги очень болезненны, но обычно заживают безе пересадки кожи. Глубокие ожоги должны лечиться пересадкой кожи.
Б. Начальная резусцитация должна начинаться с внимания к дых. путям, дыханию и кровообращению. Все пациенты должны получать кислород. пациента нужно интубировать при ожогах лица, наличии стридора, хрипоты или при вдыхании значительного количества дыма, пара или токсических газов. Намного легче интубировать трахею рано, т.к. позднее может развиться отек голосовых связок и гортани. Безопасно использовать СХ в первые несколько часов после ожога. Ингаляция СО наиболее часто. Карбоксигемоглобин или сатурация должны измеряться. Наиболее эффективное лечение - назначение 100% кислорода- гипербарическая оксигенация редко показано.
1. После защиты дыхательных путей и лечения др. жизнеугрожающих повреждений резусцитация должна быть продолжена большими объемами в/в жидкостей. Ожог вызывает общее повышение проницаемости капилляров с потерей жидкости и белка в интерстиций. Потеря жидкости максимальна в первые 12 часов.
2. Некоторые формулы используются для оценки потребностей в жидкости. Формула Паркланда - назначение 4 мл/кг жидкости в 1-е 24 часа на каждый % ожога. Однако, возмещение объема лучше всего контролировать измерением диуреза и гемодинамических изменений.
В. В течение часов после ожога и пока идет выздоровление, у пациентов - гиперметаболизм. Это манифестирует гипертермией, повышенным катаболизмом, повышением потребностей в О2, повышением в сыворотке уровня катехоламинов.
Г. Смертность, заболеваемость и косметический исход улучшаются при раннем иссечении и пересадке кожи на ожоговую поверхность. Проведение анестезии для этой операции включает следующие соображения:
1. Пути мониторинга м.б. затруднены. Иглы-электроды могут потребоваться для ЭКГ и нейростимулятора. Манжетка АД м.б. размещена на ожоговой поверхности, но артериальный катетер показан у пациентов с большими ожогами.
2. Точное измерение и поддержание температуры тела необходимо. Операционная комната должна быть согрета, все в/в жидкости тоже, газы должны увлажняться и согреваться увлажнителем, включенным в анестетический контур.
3. Кровопотеря м.б. массивной. Потеря должна ожидаться. Системы быстрой инфузии под давлением м.б. очень полезны.
Д. Выбор анестетика не является решающим. Опиоиды должны использоваться как часть любой техники, т.к. боль м.б. мучительной. Галотан м.б. нежелательным, т.к. для остановки кровотечения могут использоваться адреналин-содержание губки. Механическая вентиляция легких обычно необходима, т.к. пациенты имеют гиперметаболизм и могут иметь легочное повреждение из-за ингаляции дыма.
Е. Пациенты с ожогом имеют измененный ответ на миорелаксанты. Через 24 часа после ожога назначение СХ может привести к повышению сывороточного К и остановке сердца. Наоборот, пациенты с ожогами резистентны к недеполяризующим релаксантам. Механизмы этого неизвестны, хотя пролиферация холинорецепторов вне нейромышечного соединения доказана.
Ж. Забота о пациенте с электрическими ожогами аналогична термическому ожогу, с 2-мя исключениями. Во-первых. протяженность ожога м.б. неправильно оценена из-за большой массы омертвевших мышц, расположенных под неповрежденной кожей. Миоглобинурия часто развивается, диурез должен сохраняться высоким во избежание повреждения почек. Во-вторых, электроэнергия может приводить к повреждению спинного мозга.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
