Неонатальная анестезия
Видео: Желтухи новорожденных II ОВП
Неонатальный период - первые 30 дней внематочной жизни.I. Изменения в ССС.
А. Фетальное кровообращение характеризуется 3-мя шунтами (плацента, овальное окно, артериальный проток). Оксигенированная кровь поступает из плаценты через пупочную вену. После расправления легких и клипирования пупочной вены, происходят изменения кровообращения, включающие снижение легочного сосудистого сопротивления. (Таб. 35-1).
Таб. 35-1. Изменения в ССС, связанные с начальным расправлением легких новорожденного
Повышение легочного кровотока
Закрытие овального окна (давление в левом предсердии > правого)
Закрытие артериального протока
1. Легочное сосудистое сопротивление снижается до неонатального уровня после 3-4 дней.
2. Овальное окно перманентно, скорее чем функционально закрывается к 2-3 мес. Однако, около 20% взрослых имеют овальное окно, которое может стать открытым, если давление в пр. предсердии больше левого.
Б. Изменения в легочной системе.
1. Первоначальные изменения - начало вентиляции, которое делает альвеолы воздушными. Начальное отрицательное интраторакальное давление м.б. 40-60 см в. ст.
2. Через 10-20 минут новорожденный достигает своей почти нормальной ФОЕ и газы артериальной крови стабилизируются (Таб. 35-2).
Видео: Неонатологическая агрессия [курс ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДЫ]
В. Персистирующая легочная гипертензия (ПЛГ) (персистирующее фетальное кровообращение). Гипоксемия и ацидоз могут вызвать легочную гипертензию. Как результат, есть право-левый шунт через овальное окно и артериальный проток. Персистирование легочной гипертензии возникает в 3 ситуациях. (Таб. 35-3).
Таб. 35-3. Признаки, сопровождающие ПЛГ.
Аспирация мекония в/утробно (отражает хр. фетальную гипоксию в противоположность о. гипоксии в родах)
Дыхательная недостаточность новорожденных (лечение может включать экстракорпоральную мембранную оксигенацию с хр. анестезией)
Вр. диафрагмальная грыжа (часто “медовый месяц” во время и после операции)
III. Изменение и созревание почечной с/с.
А. Ограниченная возможность почек н/р концентрировать или разводить мочу возникает из-за низкой скорости клубочковой фильтрации у новорожденного. Через 3-4 дня эта ограниченная способность увеличивается. Почки примерно 70% зрелости к 1 месяцу, и почечная функция достаточна для регулирования почти любого состояния. Незрелые почечные тубулярные клетки не отвечают оптимально на альдостерон- новорожденные не могут сохранять натрий даже при тяжелом дефиците его.
Б. Жидкостная и электролитная терапия у н/р. Жидкости должны содержать натрий, как н-р, Рингер-лактат. Жидкостная терапия д.б. консервативной (2-3 мл/кг/час поддержание + возмещение при травме или кровопотере) для недоношенных и младенцев с бронхолегочной дисплазией (повышенное содержание воды в легких).
III. Анатомические факторы созревания новорожденных и их клиническое значение. (Фиг. 35-1).
IV. Анатомо-физиологические факторы легочной с/с.
Видео: Семинар "Анестезия и хирургия".Лекция 2
А. Обструкция дыхательных путей, задержка дыхания, кашель или апноэ (как например во время прямой ларингоскопии) ведет к быстрой десатурации из-за высоких потребностей в кислороде.
Б. Высокая частота дыхания (необходима из-за высоких потребностей в кислороде) приводит к повышенной альвеолярной вентиляции с сопутствующей быстрой индукцией выхода из анестезии.
V. Созревание ССС.
Растяжимость желудочков ограничена, и повышение сердечного выброса достигается повышением ЧСС (частотно-зависимый сердечный выброс). Любое снижение ЧСС приводит к снижению сердечного выброса. Гипоксемия и стимуляция вагуса - принципиальные причины брадикардии. Симпатическая нервная с/с незрелая, сердечный выброс может повышаться только на 30-40%. Барорецепторы незрелые, что отражается сниженным ответом ЧСС на гипотензию.
VI. Анестезия у новорожденных.
А. Премедикация. Антихолинэргические (атропин, 0.02 мг/кг в/м) полезны для снижения секреции и м.б. назначены в/в перед сукцинилхолином. Необходимость в опиоидах или седативных у н/р невелика.
Б. Эндотрахеальная интубация. Рутинная интубация трахеи и ИВЛ не обязательны при коротких неинвазивных операциях. Интубация пациента в сознании д.б. ограничена возможностью, что сопутствующая гипертензия может вызвать разрыв хрупких церебральных сосудов. Трахея д.б. экстубирована только когда н/р проснулся и реагирует на трубку.
В. Нуждается ли н/р в анестезии? Даже недоношенные реагируют на боль (гипертензия), обуславливая необходимость титровать анестезию всем пациентам, независимо от возраста.
Г. Потребности в анестетиках у н/р.
1. Н/р и недоношенные имеют сниженные потребности в анестетиках (МАК в сравнении со старшими детьми). (Таб. 35-5).
Видео: Торжественно открыт городской перинатальный центр
2. Возможные объяснения низкой МАК множественны. (Таб. 35-6).
Таб. 35-6. Объяснения для сниженных потребностей в анестетиках (МАК) у н/р
Незрелость ЦНС
Прогестерон
Повышенный уровень эндорфинов (входят в ЦНС через незрелый ГЭБ)
Д. Ведение анестезии у н/р. Анестетики д.б. назначены по потребности в зависимости от состояния н/р и характера операции. (Таб. 35-7).
Таб. 35-7. Выбор анестетика на основании состояния н/р
Систолическое АД < 40 мм Hg (жидкости болюсно 10 мл/кг- ИВЛ кислородом- НМР)
Нестабильная гемодинамика (фентанил 10-12,5 мкг/кг в/в- выбор МР, притупляющего опиоид-индуцированную брадикардию)
Гемодинамика стабильна (выбор зависит от операции и ожидаемой кровопотери)
Е. Поступление и распределение анестетика у н/р. Более быстрая индукция (и больше гипотензия, особенно при “гиперсжатии”) возникает, когда летучий анестетик назначается н/р, что отражает отличия от старших детей и взрослых (Таб. 35-8).
Таб. 35-8. Причины более быстрой индукции анестезии у н/р
Больше альвеолярная вентиляция по отношению к ФОЕ
Больше пропорция сердечного выброса, поступающего в богато-васкуляризованные ткани (сердце, мозг)
Ниже растворимость кровь:газ
Ниже МАК
VII. Хирургические процедуры у н/р.
Два главных фактора неонатальной хирургии - недоношенность (РДС) и сопутствующие вр. аномалии (особенно сердца).
А. Вр. диафрагмальная грыжа присутствует у 1:4000 живорожденных, смертность (несмотря на операцию) остается около 50%, гл. образом из-за тяжелого недоразвития легкого. Абдоминальное содержимое сдавливает развивающееся легкое и часто приводит к его гипоплазии.
1. Антенатальный диагноз. Полигироамнион есть у 30%, УЗИ м.б. использовано для постановки диагноза в/утробно.
2. Клиническая презентация зависит от степени грыжи и взаимодействия ее с вентиляцией. (Таб. 35-9).
Таб. 35-9. Манифестация вр. диафрагмальной грыжи
Ладьевидный живот
Ослабление или отсутствие дых. шумов на пораженной стороне
Артериальная гипоксемия
Подтверждается рентгенограммой гр. клетки
а. Немедленная поддерживающая терапия - интубация трахеи и декомпрессия желудка.
б. Использование высокого давления в дых. путях повышает риск пневмоторакса.
в. Сопутствующие вр. аномалии (часто сердечные) д.б. найдены.
3. Анестетические соображения для диафрагмальной грыжи (Таб. 35-10).Таб. 35-10. Анестетические соображения для диафрагмальной грыжи
Кетамин, 0,5-1,0 мг/кг- или фентанил, 1-3 мкг/кг в/в
Избегать закиси азота
Мягкие попытки (< 30 см в. ст.) расправления легких после ликвидации грыжи.
При внезапной гипоксемии подозревать контралатеральный пневмоторакс
Ожидать необходимость послеоперационной поддержки вентиляции
Б. Омфалоцеле-гастрошизис.
1. Омфалоцеле закрыто мембраной (амнион), которая защищает против инфекции и потери экстрацеллюлярной жидкости. Пациенты имеют высокую частоту (20%) др. вр. аномалий, особенно сердца.
2. Гастрошизис не закрыт мембраной (инфекция, гипотермия и потеря жидкости вероятны), но сопутствующие вр. аномалии менее вероятны.
3. Антенатальный диагноз. высокий уровень альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери (закрытие абдоминальной стенки и нервной трубки снижает освобождение в амниотическую жидкость) позволяет заподозрить диагноз, который м.б. подтвержден при УЗИ. При подтвержденном диагнозе рассматривается возможность кесарева сечения.
4. Периоперативные соображения(Таб. 35-11)
Таб. 35-11. Периоперативнные соображения при омфалоцеле-гастрошизисе
Потеря жидкости (требует сбалансированных солевых растворов- мониторинг ЦВД и диуреза)
Контроль инфекции
Избегать закиси азота
МР (для первичного закрытия вентиляции- Дакрон)
Гипертензия (освобождение ренина в ответ на механическое снижение почечного кровотока)
Отек нижних конечностейОжидать необходимость послеоперационной ИВЛ
В. Трахеопищеводный свищ присутствует у 1:3000 живорожденных, 85% имеют свищ от дистального отдела трахеи слепой проксимальный конец пищеводной трубки. Около 50% имеют сопутствующие вр. аномалии (особенно сердца), и недоношенность м. сопровождаться РДС.
1. Клиническая презентация (Таб. 35-12).
Таб. 35-12.
Полигидроамнион
Невозможность провести назогастральный зонд
Цианоз и одышка после приема жидкостей через рот
Аспирационный пневмонит
2. Анестетические соображения. Гастростомия м.б. проведена начально для защиты легких от аспирации и чтобы позволить улучшить общее состояние младенца перед операцией. (Таб. 35-13).
Таб. 35-13. Анестетические соображения при наличии трахеопищеводного свища
Держать гастростомическую трубку открытой
Интубация в сознании в противовес интубации под наркозом
Интубационная трубка дистальнее свища (дых. шумы- газовый пузырь выходит из гастростомической трубки)
М.б. смещение трубки в свищ с внезапным изменением растяжимости или сатурации
Ожидать необходимость послеоперационной ИВЛ
Г. Интестинальная обструкция.
1. Обструкция верхних отделов ЖКТ обычно манифестирует в 1-е 24 часа жизни (Таб. 35-14).
Таб. 35-14. Периоперативные соображения при обструкции верхних отделов ЖКТ
Рвота и потеря электролитов
Интубация в сознании (местная анестезия, если сопутствующая гипертензия может вызвать в/черепное кровотечение у недоношенного)
Адекватная миорелаксация
Закись азота используется, если кол-во газа в кишке минимально
Ожидать необходимость послеоперационной ИВЛ
2. Обструкция нижних отделов ЖКТ обычно манифестирует на 2-7 день после рождения (Таб. 35-15).
Таб. 35-15. Периоперативные соображения при низкой обструкции ЖКТ
Потери жидкости в ЖКТ (задержка анестезии, пока Na не станет > 130 ммоль/л и диурез не станет адекватным)
При рвоте - интубация в сознании
Избегать закиси азота
Адекватная миорелаксация
Ожидать необходимость послеоперационной ИВЛ
Д. Менингомиелоцеле. Таб. 35-16.
Таб. 35-16. Проблемы ведения при менингомиелоцеле
Инфекция
Потери жидкости и электролитов
Положение для интубации трахеи
Гидроцефалия
VIII. Хирургические процедуры в 1-й месяц.
А. Некротизирующий энтероколит у недоношенных имеют некоторые соображения для анестетического ведения, если операция необходима для резекции гангренозного участка кишки (Таб. 35-17).
Таб. 35-17. Анестетические соображения при наличии некротического энтероколита
Перитонит
Сепсис
Ацидоз
Гиповолемия (возмещать солевыми растворами, цельной кровью)
Минимально переносимая анестезия (кетамин, 0.5 мг/кг- избегать закиси азота)
Инвазивный мониторинг (АД, ЦВД, газы артериальной крови)
Ожидать необходимость послеоперационной ИВЛ
Б. Паховая грыжа у н/р.
Грыжа у младенцев может прогрессировать до ущемления или обструкции, что требует быстрого оперативного лечения. Главное осложнение у недоношенных - послеоперационное апноэ. Рекомендуется, чтобы амбулаторное грыжесечение не проводилось у пациентов моложе 50 концептуальных недель (гестационный возраст + постнатальный возраст). Апноэ послеоперационного мониторинга 18 часов - рекомендуется. Послеоперационная аналгезия м.б. обеспечена илиоингвинальным-гипогастральным нервным блоком (2 мг/кг 0,5% Бупивакаина) с адреналином).
В. Пилоростеноз.
1. Операция при пилоростенозе требуется после коррекции водно-электролитных нарушений. (Таб. 35-18).
2. Анестезия. Таб. 35-19.
Таб. 35-19. Периоперативные соображения при пилоростенозе
Орогастральная трубка (опустошать желудок и инстиллировать 5-7 мл раствора соды)
Интубация трахеи в сознании в противовес интубации под наркозом (ингаляционым или в/в)
Скелетная миорелаксация (анестезия или короткодействующие миорелаксанты)
Экстубация трахеи после пробуждения
Г. Лигирование артериального протока м.б. необходимо у недоношенных с вр. сердечной недостаточностью и РДС. Назначение фентанила 20-25 мкг/кг в/в и панкурония обеспечивает адекватную аналгезию и хирургическое состояние. Необходимость в продленной ИВЛ после операции предсказано.
Д. Введение центрального венозного катетера требует интубации трахеи, неподвижности пациента и высокого индекса настороженности в отношении кровотечения и пневмоторакса.
IX. Значение анамнеза РДС-синдрома.
Пациенты с РДС в анамнезе могут развивать хр. формы дисфункции легких (бронхолегочная дисплазия), характеризующиеся снижением растяжимости легких и реактивности дых. путей. Эти изменения осложняют индукцию анестезии и время экстубации трахеи.
X. Синдром внезапной смерти младенцев.
Синдром внезапной смерти младенцев. - самая частая причина смерти 1-12 месяцев. Причины неизвестны, но недоношенные и пациенты с бронхолегочной дисплазией могут иметь повышенный риск.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
