Анестезия в офтальмологии

Анестезия в офтальмохирургии имеет некоторые особенности и требования. (Таб. 26-1).

Таб. 26-1. Требования в офтальмохирургии

Неподвижность

Глубокая аналгезия

Минимальное кровотечение

Избегать окулокардиального рефлекса

Контроль в/глазного давления (ВГД)

Знание взаимодействия лекарств

Гладкий выход без тошноты и кашля.



I. Поддержание ВГД.

ВГД в норме 10-25 мм Hg, но при открытии глазного яблока выравнивается с атмосферным. Любое внезапное повышение ВГД при открытом глазном яблоке может вести к проллапсу радужки и хрусталика, экструзию стекловидного тела и потерю зрения.



II. Эффекты анестезии и адъювантов на ВГД.

А. В/в введение СХ транзиторно повышает ВГД на 8 мм Hg с возвратом к норме через 5-7 минут. Этот эффект СХ м.б. причиной, чтобы избегать его назначения пациентам с проникающим повреждением глаза или недавним разрезом глаза.

Б. Прекураризация НМР для предотвращения повышения ВГД из-за СХ не всегда эффективно.



III. Окулокардиальный рефлекс.

Окулокардиальный рефлекс манифестирует как брадикардия и иногда как аритмия сердца, возникает при давлении на гл. яблоко или тракции экстраокулярных мышц, особенно медиальной прямой. Мониторинг ЭКГ необходим для раннего распознавания этого рефлекса. Профилактика и лечение - в/в атропин. При операциях косоглазия у детей атропин (20 мкг/кг в/в) часто рекомендуется перед началом операции. Атропин, назначенный в/м в премедикации, неэффективен для предотвращения этого рефлекса.



IV. Глазные препараты и анестезия.

Местные глазные препараты могут оказывать нежелательные системные эффекты.

А. Эхотиофат - длительно-действующий антихолинэстеразный миотик, снижающий ВГД и пролонгирующий эффект СХ.

Б. Циклопентолат - мидриатик, может иметь токсичность для ЦНС.

В. Фенилэфрин - мидриатик, может оказывать эффекты на ССС.

Г. Ацетазоламид, назначаемый хронически для снижения ВГД, может сопровождаться почечной потерей бикарбоната и ионов К.

Д. Тимолол снижает ВГД, но системная абсорбция может привести к депрессии миокарда и повышению сопротивления дых. путей.

Е. Гексафторид серы вводится в стекловидное тело для механического облегчения обратного присоединения сетчатки. Закись азота (растворимость кровь/газ = 0,47) должна избегаться в течение 10 дней после в/глазного введения препарата (растворимость кровь/газ = 0,004).



V. Предоперационная оценка.

Пациенты с заболеваниями глаз - часто старческого возраста. Пожилые пациенты могут иметь возрастные дисфункции органа, не относящиеся к основному заболеванию глаз. Сахарный диабет - самое частое эндокринное заболевание, сопровождающееся глазными проявлениями.



VI. Выбор анестезии.

Большинство офтальмологических процедур м.б. проведено у взрослых под местной или общей анестезией. Данные не демонстрируют существенных различий в осложнениях между местной и общей анестезией при операции катаракты. (Таб. 26-3).

Таб. 26-3. Факторы выбора анестезии

Природа и длительность анестезии

Коагуляционный статус

Возможности кооперации с пациентом

Личные предпочтения.

А. Неподвижность гл. яблока обеспечивается ретробульбарным блоком, глубокой общей анестезией или миорелаксантами. Комфорт пациента улучшается назначением метогекситала, 10-20 мкг/кг в/в перед проведением ретробульбарного блока. Ретробульбарный блок может сопровождаться значительными осложнениями.

Таб. 26-4. Осложнения ретробульбарного блока.

Стимуляция окулокардиального рефлекса

Ретробульбарное кровотечение

Пункция сзади гл. яблока, что приводит к отслойке сетчатки и кровоизлиянию в стекловидное тело

Окклюзия центральной артерии сетчатки

Пенетрация зрительного нерва

Случайная анестезия ствола мозга

Случайная в/глазная инъекция.

Б. Опиоидов следует избегать из-за их эметического действия. С этой целью, допустимо профилактическое назначение антиэметиков (дроперидол 2,5-7,5 мкг/кг).

В. При выборе общей анестезии экстубация трахеи должна проводиться до того, как возникают позывы на кашель. Назначение лидокаина (1,5-2 мг/кг в/в) перед экстубацией трахеи м.б. полезен для ослабления кашлевого рефлекса.



VII. Анестезия при некоторых ситуациях.

А. Открытые глаза - полный желудок. Анестезиолог должен сопоставлять риск аспирации с риском слепоты поврежденного глаза, которая может возникнуть из-за повышения ВГД и экструзии глазного содержимого.

1. Рассмотреть дооперационное назначение Н2-антагонистов и/или метоклопрамида.

2. Индукция анестезии - часто тиопенталом (4 мг/кг) + большие дозы НМР (панкурониум, атракуриум или векурониум). Часто рекомендуется доза МР, превышающая в 3 раза дозу, необходимую для депрессии сокращения 95% (3х ЭД95).Преимущества НМР - они не влияют/снижают ВГД, в отличие от СХ. Это преимущество м.б. нивелировано отсроченным началом действия или пролонгированным действием, которое не нужно на коротких операциях. Хотя и спорно, но нет данных о потере в/глазного содержимого при методе “прекураризация-тиопентал-СХ-индукция” в данной ситуации.

3. Независимо от выбранного МР, любые преждевременные попытки интубации трахеи вызывает кашель, напряжение и драматическое повышение ВГД, обуславливая необходимость подтверждения начала действия препаратов периферическим нейростимулятором.

4. Интубация пациента в сознании неприемлема у пациентов, т.к. реакция на введение трубки повышает ВГД.

Б. Операции при косоглазии - самая частая педиатрическая операция и часто проводится в амбулаторных условиях. Таб. 26-5.

Таб. 26-5. Соображения при операции по поводу косоглазия

Окулокардиальный рефлекс

Повышена частота злокачественной гипертермии

Взаимодействие с СХ в интерпретации теста форсированной duction

Повышена частота послеоперационной частоты и рвоты

В. Внутриглазная хирургия (дренирование глаукомы, открытая витрэктомия, пересадка роговицы, экстракция катаракты). См. Таб. 26-6.

Таб. 26-6. Соображения при внутриглазной операции

Контроль ВГД

Постоянно миотики у пациентов с глаукомой

Необходима полная неподвижность

Обеспечить антиэметический эффект

1. Эпинефрин 1:200000 м.б. инфузирован в переднюю камеру как миотик. Системная абсорбция и возникающая аритмия сердца при использовании летучих анестетиков - недокументированная проблема.

2. НМР для обеспечения акинезии. Декураризация м.б. безопасно проведена даже у пациентов с глаукомой, т.к. комбинация АнХЭ и холиноблокаторов в стандартных дозах оказывает минимальное действие на диаметр зрачка и ВГД.

Г. Операция при отслойке сетчатки.

1. Внутренняя тампонада отслоившейся сетчатки м.б. проведена с использованием расширяющегося газа SF6 в стекловидное тело. Назначение закиси азота может усилить внутренний тампонадный эффект SF6 интраоперационно, приводя к повышению ВГД и нарушая кровообращение в сетчатке. По этой причине закись азота д.б. отключена, по крайней мере за 15 минут до инъекции SF6 и закись азота не должна назначаться 10 дней после инъекции.

2. Снижение ВГД часто обеспечивается в/в введением ацетазоламида или маннитола.

3. Акинезия необязательна, так что летучие анестетики не комбинируются интраоперационно с НМР.



VIII. Ссадины роговицы.



Ссадины роговицы - наиболее частое осложнение после общей анестезии. Пациенты жалуются на боль и ощущение инородного тела, усиливающиеся при мигании. Нужна консультация офтальмолога, лечение - профилактическое местное использование мази с антибиотиками в поврежденный глаз. выздоровление обычно в течение 24-48 часов.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!