Анестезия у больных с травмами

Видео: Правильная транспортировка больных с травмами позвоночника и костей таза

Как и в отношении других больных ключом к успешной анестезии у травматологических больных являются адекватная оценка и предоперационное ведение больного. Почти всегда имеется достаточно времени для адекватной предоперационной подготовки.

Предоперационный осмотр: необходимо осмотреть все травмы. Если больной был принят с использованием методики, описанной выше, то вряд ли какие-либо травмы будут упущены. Если вы сталкиваетесь с больным, который не был обследован травматологической бригадой, то нужно тщательно оценить у больного голову, позвоночник, грудную клетку и живот. Лечение травм, угрожающих жизни, должно иметь приоритет.

Постоянное неврологическое наблюдение за больным будет прервано при проведении общей анестезии, поэтому следует проводить лишь срочные вмешательства. В некоторых случаях должна быть рассмотрена в качестве альтернативы возможность местной или регионарной анестезии. Больные с торакальной травмой должны внимательно обследоваться на предмет переломов ребер, гемопневмоторакса и других травм. Если есть пневмоторакс и планируется ИВЛ, то нужно дренировать грудную клетку для предотвращения развития напряжённого пневмоторакса во время анестезии. Нельзя забывать об ушибе сердца. ЭКГ в 12 отведениях может помочь в его диагностике. Ушиб сердца может выражаться в артериальной гипотонии и тахикардии несмотря на адекватную коррекцию волемии. У этих больных может быть весьма полезна катетеризация центральной вены и измерение ЦВД.

Время голодания перед анестезией является спорным. У больных, подвергающихся срочной или ранней операции (<12 часов), наиболее важным считается интервал между последним принятием пищи и травмой, т.к. после травмы опорожнение желудка может остановиться. У тех, кто подвергается отсроченным операциям, считается, что желудок пуст при отсутствии сильной боли или других причин, задерживающих опорожнение желудка.

Дополнительно должна быть проведена специальная анестезиологическая оценка. Характер лабораторных исследований определяется тяжестью перенесённых травм и предполагаемой операции. Нужно провести пробу на совместимость и приготовить необходимое количество препаратов донорской крови. Премедикация обычно не требуется, если больной адекватно обезболен и ему объяснили суть предстоящего вмешательства. Перед операцией рекомендуется введение антибиотиков и противостолбнячной вакцины.

Если предполагается задержка операции, то нужно обеспечить адекватное обезболивание. Имеется множество методов, включая регионарные блоки, опиоиды (не у больных с ЧМТ, т.к. они маскируют уровень сознания больного) или нестероидные противовоспалительные препараты, такие как аспирин или диклофенак (не у больных с язвенной болезнью или астматиков). Опиоиды лучше вводить медленно внутривенно по мере развития эффекта. Если они вводятся внутримышечно, следует учитывать, что абсорбция может быть снижена. Закись азота (чаще в смеси с 50% кислородом под названием "Энтонокс") обладает хорошими анальгетическими свойствами, пока больной вдыхает газ. Его можно давать только больным в сознании, которые могут сами держать маску, и избегать при травмах груди (риск напряженного пневмоторакса) и утоплении (риск декомпрессионного синдрома). Он особенно хорош перед выполнением перекладывания больного или других болезненных передвижениях.

Индукция в анестезию: при операциях на конечностях могут использоваться местная или регионарная анестезия, но операции на различных участках тела исключают их.

Гипотония, наблюдаемая при эпидуральной или спинальной анестезии, более выражена, если больной в гиповолемии, поэтому её надо устранить до начала выполнения блока. Спинальную и эпидуральную анестезию не следует выполнять у больных с ЧМТ из-за риска утечки ликвора, что может привести к вклинению ствола мозга.

Общая анестезия может проводится обычными методами при условии, что больной адекватно подготовлен и приняты меры по предотвращению аспирации содержимого желудка. Мониторинг должен начинаться до индукции,

а центральный венозный катетер может помочь в случаях ожидаемой массивной кровопотери. При установке мониторинга и манипуляций с дыхательными путями у больных с подозрением на перелом шейного отдела позвоночника следует соблюдать осторожность. Деполяризующие миорелаксанты (сукцинилхолин) у больных со спинальной травмой или множественными травмами не используются, если анестезия проводится более, чем через 24 часа после травмы. Это делается, чтобы предотвратить катастрофическое повышение уровня калия, которое может возникнуть у таких больных вплоть до 6 месяцев после травмы. Кетамин повышает ВЧД и его следует избегать.

Тиопентал следует вводить осторожно и обычно требуется меньшая доза. Кетамин подходит для больных с гиповолемией.

Поддержание анестезии: после введения недеполяризующего миорелаксанта поддерживают ИВЛ для предупреждения гиперкапнии, т.к. она может вызвать повышение ВЧД. Комбинация закиси азота (если она не противопоказана - см. ниже) и кислорода с низкой концентрацией ингаляционного анестетика и опиатами считается базовой методикой. Глубокая анестезия с депрессией дыхания при спонтанном дыхании больного или кашель на присутствие эндотрахеальной трубки вызывают повышение ВЧД и этого нужно избегать. Особое внимание следует уделять профилактике гипотермии. С этой целью можно использовать согревание вводимых растворов, одеяла и шерстяные шапочки для укрывания больных. При продолжительных вмешательствах надо мониторировать температуру (с помощью подмышечного термометра) и принимать меры, если она снижается. Напоминаем, что фторотан больше угнетает сердечно-сосудистую систему, чем эфир или кетамин.

Положение и перемещения больного нужно тщательно планировать, чтобы не усугубить имеющиеся травмы. Если имеется пневмоторакс или подозрение на наличие воздуха в полости черепа при переломах, закись азота не

используется. Это необходимо, чтобы предотвратить увеличение этих полостей из-за быстрой диффузии закиси азота. Кровопотеря может быть значительной и при длительных вмешательствах требуется постоянный контроль ОЦК. Необходимо мониторировать диурез и поддерживать его на уровне 1мл/кг/час. Наиболее вероятной причиной олигурии является гиповолемия, поэтому темп и объем инфузионной терапии должны ориентироваться на диурез. Если существуют сложности в определении объёма вводимой жидкости, особенно при наличии торакальной травмы, следует измерять ЦВД.

Дополнительно к вышесказанному необходимо фиксировать любые неожиданные изменения функции жизненноважных органов, которые могут быть результатом недиагностированной травмы (например, гипотония, вызванная внутрибрюшным кровотечением, которое может продолжаться во время операции по фиксации перелома бедра). Весьма важным является постоянное общение между хирургом и анестезиологом.

Необъяснимая гипотония в периоперационном периоде при наличии переломов длинных трубчатых костей или таза может быть обусловлена жировой эмболией, обусловленной выбросом внутрикостного жира в венозную систему из мест перелома. Это может произойти в любое время после перелома, но более вероятно, если хирургическая фиксация откладывается более, чем на 8 часов. Повреждение лёгких при этом характеризуется утечкой жидкости через легочные капилляры, ведущее к отёку лёгких (это происходит без сердечной недостаточности и называется отёком лёгких при низком артериальном давлении). Характерными для этих больных являются изменения на рентгенограмме лёгких (рис. 10), всегда имеется гипоксемия и часто дыхательная недостаточность.





Рис. 10. Рентгенограмма грудной клетки.



Повреждение лёгких может сопровождаться повреждением капилляров (синдром жировой эмболии), часто повреждающим церебральный кровоток, что приводит к заторможенности и нарушению сознания. У больных с церебральной формой жировой эмболии обычно имеется петехиальная сыпь на туловище и конъюнктиве из-за повреждения капилляров, может произойти повреждение почек. Лечение жировой эмболии заключается в кислородотерапии и вентиляции легких, поддержании артериального давления и функции почек. Рекомендуется использовать 500 мг метилпреднизолона внутривенно в течении 30 минут. Однако, в периоперационном периоде нужно помнить и о других причинах гипоксии.

Выход из анестезии и послеоперационный период: нецелесообразно проводить декураризацию и прекращать ИВЛ до полного восстановления нормоволемии, стабильного артериального давления, пульса и диуреза. После продолжительной операции у больных с мультисистемным поражением, особенно при травмах головы и груди, больной должен находиться в палате выхода из анестезии до 24 часов при условии интенсивного наблюдения и возможностью вызова анестезиолога. Лучше всего поместить такого больного в отделение интенсивной терапии, где можно обеспечить адекватную анальгезию внутривенными опиатами, вентиляцию и ведение в соответствии с изменениемсостояниябольного (например, коррекция кровопотери из-за нарушений свёртываемости).



Случай из практики

9-летняя девочка доставлена в Университетскую больницу после дорожно-транспортного происшествия, При первичном обследовании у неё об наружено нарушение вентиляции, хотя дыхательные пути были проходимы. У неё отсутствовало дыхание слева и определялась тупость при перкуссии. Отклонения трахеи не было. Девочка была в гиповолемическом шоке с пульсом 150 уд/мин и неопределяемым артериальным давлением. Живот увеличен в объёме, отмечалась заторможенность. Не было никакого ответа на голос, периодически издавала нечленораздельные стоны. Оба зрачка нормально реагировали на свет, имелась гематома на лбу. Вес пациентки составлял около 30 кг.

Сразу дали кислород 8 л/мин через лицевую маску, кровь отправили на определение группы и совместимости, установив 2 внутривенные канюли.

Изначально ввели 10 мл/кг физ. раствора (300мл), а затем столько же гемацеля. Это позволило поднять ее артериальное давление на короткое время, после чего было введено еще 300 мл гемацеля, а затем 2 флакона первой резус-отрицательной крови без проведения пробы на совместимость, которая перед этим была согрета в раковине под струёй тёплой воды. В это время хирург провёл повторное обследование и решил выполнить лапаротомию, во время которой была резецирована повреждённая селезёнка. Кроме того, перед началом операции был введен плевральный дренаж слева и дренирован гемопневмоторакс.

Индукция в анестезию выполнена кетамином 1.5 мг/кг и сукцинилхолином 1.5 мг/кг и поддерживалась кетамином с миорелаксантами. Были введены две последующие дозы гемацеля после чего состояние ребёнка стабилизировалось. После операции девочка стала быстро поправляться и вскоре была выписана домой.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!