Острое кровотечение

Видео: Елена Малышева. Симптомы острого лейкоза

Определение

Острым кровотечением называется острая потеря большого объема крови в процессе хирургического вмешательства. Оно может быть открытым и скрытым.

Открытое

Видимое в операционной ране, на тампонах и салфетках или в банке отсоса.

Скрытое

Внешние признаки кровотечения отсутствуют (например, рет-роперитонеальное или внутриплевральное кровотечение, признаки кровотечения скрыты операционным бельем).

Этиология

Кровотечение из крупного кровеносного сосуда (артерии или вены) вследствие хирургической манипуляции или травмы или без вмешательства извне. Может быть следствием нарушений коагуляции или лечения антикоагулянтами.

Типичные случаи

Сосудистая, сердечная или торакальная хирургия. Коагулопатия. Большая травма.

Скрытое кровотечение более вероятно в случае, когда операционное поле скрыто простынями либо удалено от анестезиста.

Острое кровотечение может быть отсроченным осложнением перенесенного повреждения или инвазивной манипуляции.

Ретроперитонеальное повреждение или операция. Акушерские осложнения (см. Ситуацию 72, Акушерское кровотечение}.

Профилактика

Раннее выявление и коррекция коагулопатий, включая мони-торирование ПВ и ЧТВ при лечении антикоагулянтами, либо мониторирование АВС при применении антикоагулянтов ин-траоперационно.

Выявление, профилактика и лечение других, чреватых кровотечениями состояний (таких, как язвы ЖКТ у пациентов ОИТ, переломы длинных и тазовых костей вследствие крупной травмы).

Постановка в/в катетера максимального диаметра, если ожидается переливание крови.



Проявления

Открытое

кровь в операционной ране-

кровь на салфетках, простынях и на полу-

звук работающего отсоса-

накапливание крови в банке отсоса-

изменение витальных функций (падение артериального давления и давления наполнения, учащение пульса)-

замечания хирурга (например, «Вы еще не начали переливать

кровь?»). Скрытое

необъяснимое падение артериального давления ЦВД или давления в легочной артерии и(или) учащение пульса-

падение О, в смешанной венозной крови (если этот показатель мон итерируется), особенно во время операций, когда скрытая кровопотеря возможна-

потребности в инфузионной терапии превышают ожидаемые-

незначительный либо кратковременный эффект от болюсного введения жидкостей- незначительный либо кратковременный эффект вазопрессо-ров-

слишком сильно выраженный эффект вазодилататоров или анестетиков-

необъяснимое падение продукции мочи и гематокрита (поздний признак)-

вздутие живота или бедер, бледность в латеральной части туловища- снижение оксигенации, повышение давления вдоха при гемотораксе.

Ситуации с похожими признаками

Передозировка анестетиков или вазодилататоров (см. Ситуацию

62, Передозировка ингаляционных анестетиков). Анафилаксия (см. Ситуацию 11, Анафилаксия и анафилактоид-

ные реакции}.

Нарастающая неадекватность возмещения ОЦЖ. Затруднение венозного возврата вследствие сдавления нижней

полой вены беременной маткой, хирургическими тампонами

или в результате ретракции операционной раны. Пневмоторакс (см. ситуацию 28, Пневмоторакс). Легочная эмболия (см. Ситуацию 18, Легочная эмболия}. Тампонада сердца (см. Ситуацию 16, Тампонада перикарда}. Неадекватная терапия диуретиками. Тахиаритмии.

Как действовать

Сообщите о возникшей проблеме хирургам.

Постоянно информируйте их о ее нарастании. При открытом животе хирург сможет канюлировать большую вену брюшной полости для быстрой трансфузии или сможет выполнить прямую канюляцию аорты для обеспечения артериального доступа. Жизненно важным для реанимации пациента может быть пережатие аорты ниже диафрагмы (особенно при большой травме или огнестрельных ранениях ниже диафрагмы). Контролируйте кровяное давление.

Корригируйте гипотензию в/в болюсным введением вазопрессоров и(или) инотропов.

Используйте эфедрин, 5—50 мг- адреналин, 10—100 мкг-

или норадреналин, 50—200 мкг.

При необходимости для поддержания приемлемого кровяного давления введение повторить. Быстро восстанавливайте ОЦК.

Используйте кровь, коллоиды или кристаллоиды для восстановления ОЦК.

Если кровопотеря внезапна, но вскоре может быть остановлена, воздержитесь от введения крови и продолжайте вводить кристаллоиды, пока кровотечение не прекратится.

Пластиковый пакет с физиологическим раствором или коллоидом может быть перелит значительно быстрее, чем пакет эритромассы через в/в катетер малого диаметра.

Для увеличения скорости, с которой могла бы переливаться эритромасса, разведите ее физиологическим раствором.

Используйте дополнительный мелкопористый фильтр во избежание окклюзии фильтра капельницы сгустками.

Как можно скорее начинайте обогревать все переливаемые жидкости- контролируйте температуру тела у пациента.

Увеличьте Fi0„ уменьшите или отключите подачу ингаляционных анестетиков и NO.

Увеличьте общий газоток для быстрого заполнения дыхательного контура более оксигенированной смесью.

Замените ингаляционные анестетики при необходимости

наркотиками, скополамином, мидазоламом. ОБРАТИТЕСЬ ЗА ПОМОЩЬЮ, если необходим большой объем инфузии.

По возможности ПЕРВЫЙ АНЕСТЕЗИОЛОГ должен мониторировать пациента и хирургический статус, а также следить за непосредственными действиями персонала операционной.

Дополнительный персонал может проверять и вывешивать пакеты с кровью и помогать переливать препараты крови.

Установите устройство для быстрой трансфузии, если оно есть. Для сбора незагрязненной крови необходимо иметь прибор для отделения эритроцитов и их аутотрансфузии. Для этого нужно выделить одного из членов бригады. Обеспечьте адекватный в/в доступ.

В/в катетер большого диаметра, минимум один, лучше — несколько.

В случае тяжелого кровотечения установите по крайней мере один в/в доступ очень большого диаметра (например, интродьюсер для катетера Сван—Ганца) в подходящую периферическую или центральную вену. Для быстрой инфузии используйте, если есть, капельницу большого диаметра.

Если в/в доступ затруднен, замените катетер малого диаметра на больший методом Сельдингера. Контролируйте зону в/в доступа с тем, чтобы не допустить подкожного нагнетания растворов.

Организуйте доставку необходимых инфузионных сред (коллоидов и кристаллоидов).

ИЗВЕСТИТЕ БАНК КРОВИ, получите необходимую кровь в операционную.

Очередность предпочтений для переливаемой крови:

одногруппная, подобранная индивидуально-

одногруппная, частично подобранная индивидуально-

одногруппная, ориентировочно подобранная индивидуально-

одногруппная, на индивидуальную совместимость не исследованная-

(I) Rh-отрицательная (универсальный донор)-

НЕ переключайтесь на одногруппную кровь после переливания более 2—3 пакетов (400—600 мл) (I) Rh-отрицательной крови или 4—5 пакетов такой же эритроцитной.

Для улучшения гемодинамического статуса следите за изменениями кровяного давления и частоты сердечных сокращений в ответ на объемозамещающую инфузию.

Если возможность контролировать ЦВД или давление в легочной артерии уже есть, следуйте их величинам при определении объема инфузионной терапии- если нет, попросите помочь вам в установке соответствующего катетера. Контролируйте гематокрит, электролиты и ГАК регулярно, но

не реже чем 1 раз в 30 мин. Следите за ходом операции.

Наблюдайте за зажимами на сосудах, по которым циркулируют жидкости.

При использовании управляемой гипотензии (например, в нейрососудистой хирургии) поддерживайте гипотензию для уменьшения кровотечения, но при этом убедитесь в адекватности ОЦК.

Просите хирургов остановить кровотечение как можно скорее, что позволит вам эффективно проводить объемозамещающую терапию.



Осложнения

Ишемия миокарда, аритмии, остановка сердца Гипокальциемия Гипотермия Необратимый шок

Аллергические или анафилактические реакции на кровь Коагулопатия или ДВС

Перегрузка объемом вследствие избыточной инфузионной терапии РДСВ Трансфузионные вирусные инфекции

Гепатит

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) Почечная недостаточность Гиперкалиемия<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!