Обследование пациента и предоперационная подготовка
Видео: Готовность №1! Операция -- это стресс для организма. Как правильно подготовиться к этому стрессу?
Анестезия значительно нарушает физиологию в ее роли обеспечения безопасной и безболезненной хирургии. Предоперационная оценка и подготовка должны обеспечить анестезиологического вмешательства.I. Компоненты предоперационной оценки:
Сбор анамнеза обеспечивает анестезиолога информацией для построения плана анестезии (таб. 1-1).Таблица 1-1. Информация, собираемая во время предоперационного визита.Общее состояние здоровья (переносимость физ. нагрузок, похудание или излишний вес, эмоциональный статус).Предшествующие анестезии (свериться с предшествующими госпитальными историями болезни).Текущий прием лекарствЗлоупотребление или зависимость от лекарств (табак марихуана, алкоголь, кокаин).Гинекологический анамнез.АллергияСистемный анамнез:
Кровообращение (стенокардия, гипертензия...)
Дыхание (кашель, одышка).
ЦНС (эпилепсия).
Печень (желтуха, гепатиты).
Почки и мочевыводящие пути).
ЖКТ (проблема полного желудка).
Скелетно-мышечные заболевания (артриты).
Эндокринная система (диабет, заболевания коры надпочечников, щитовид-
ной железы).
Гематология (коагулопатии, анемия).
Стоматология (потерянные зубы, протезы, поражения челюстно-лицевого
сустава).
II. Физикальное обследование:
Должно включать исследования, которые могут вызвать возможность анестезиологических осложнений (таб. 1-2).Таблица 1-2: Физикальное обследованиеАускультация сердца и легкихКровяное давление (на обеих руках, если показано).Периферический пульс (особенно если планируется артериальная канюля).Обследовать венозный доступКостные ориентиры для региональной анестезии.Исследование неврологических нарушений.Цианоз.Рот и дыхательные пути:
Движения шеи.
Открывание рта.
Височнонижнечелюстной сустав.
Осмотр язычка.
Зубы.
III. Лабораторные тесты:
Рутинное проведение большинства тестов медицински неоправданно и дорого. Исследования проводятся, если анамнез или физикальное исследование позволяют заподозрить нарушения.Таблица 1-3: Критерии для проведения лабораторных тестов.Рентген гр. клетки при подозрении на патологию
ЭКГ (старше 40 лет или при наличии известного заболевания)
IV. Выбор анестезии:
Основывается на физиологическом статусе пациента и планируемой операции, а также на опыте анестезиолога и желании пациента. Малоочевидно, что исход операции определяется выбором общей в противовес региональной анестезии для операции, которая м.б. проведена с др. техникой (н-р, трансуретральная резекция простаты, герниораффия). Точно также исход в малой степени определяется выбором анестетика.
А. После анамнеза, физикального и лабораторного обследования д.б. записаны консультации и назначено премедикация (см. Гл.4.).
Б. Назначение Классификации Физического статуса Американского общества Анестезиологов (ASA). Все исследования в отношении анестезиологической заболеваемости и смертности коррелируют с ASA-классификаций физ. статуса.Таблица 1-4: ASA классификация физиологического статусаASA1
Здоровые пациентыASA2 Умеренные системные нарушения (умеренный диабет, контролируемая
гипертензия, анемия, хр. бронхит, ожирение).ASA3 Тяжелые системные нарушения, ограничивающие активность (стенокардия, обструктивные легочные заболевания, инфаркт миокарда в анамнезе).ASA4 Пациенты с тяжелыми заболеваниями, которые постоянно угрожают жизни (почечная, сердечная недостаточность)ASA5 Умирающие пациенты, неспособные прожить 24 часа (разрыв аневризмы, травма головы с повышением ВЧД).
V. Непосредственная подготовка к анестезии.
А. Пациент должен быть помещен в палату для проведения неторопливой подготовки. Подтверждается личность пациента и удостовериться, что дооперационный порядок установлен и нет изменений в медицинском состоянии пациента. Иногда м.б. нужным разместить сосудистый катетер или начальные элементы региональной анестезии.
Б. Транспортировка на операционный стол с помощью персонала (бритье и укладка часто задерживается, пока не будет проведена индукция анестезии). После помещения на операционный стол его нельзя оставлять без присмотра.
В. Предварительная подготовка перед индукцией анестезии. Таб. 1-5:Таблица 1-5: Подготовка перед индукцией:Установка пульсоксиметрического датчика
Прикрепление ЭКГ-электродов
Установка в/в катетера.
Манжетка кровяного давления.
Электроды периферического нейростимулятора.
Записываются исходные данные по пациенту
Г. Оборудование и лекарства, которые всегда д.б. в наличии независимо от техники анестезии - см. Таб. 1-6:Таблица 1-6: Оборудование и лекарства, рутинно д.б. в наличии:Анестезиологические машины:
Дыхательный контур, дающий возможность оксигенации под положительным давлением.
Контроль адсорбера и содержимого испарителей.
Контроль работы аппарата ИВЛ.
Контроль работы отсоса.
Лекарства:
Местные анестетики.
Барбитураты
Антихолинэргические.
Симпатомиметики.
Миорелаксанты.
Антагонисты опиоидов и миорелаксантов.
Оборудование для дыхательных путей:
Оральный/назальный воздуховод.
Ларингоскоп.
Эндотрахеальная трубка.
VI. Наиболее частые заболевания/состояния:
А. Система кровообращения:
1. ИБС - дисбаланс между потребностями в О2 и его доставке. Инфаркт миокарда в анамнезе в срок до 6 мес. значительно повышает риск периоперативного инфаркта (5% против 0,13% в группе пациентов без такого анамнеза), хотя частота м.б. снижена агрессивным инвазивным мониторингом, ранним терапевтическим вмешательством и послеоперационным интенсивным уходом. Наличие сердечной недостаточности нарушений проводимости значительно повышает риск инфаркта.
2. Клапанные пороки сердца: стенотические пороки легче переносятся с низкой ЧСС, тогда как пороки с регургитацией 0- с высокой ЧСС и низким ОПСС. Использование антибиотиков для профилактики инфекционного эндокардита полезно.
3. Проллапс митрального клапана - м.б. у 5% населения, но смертность не повышается. Обычно назначаются профилактически антибиотики.
4. Водители ритма: Исследовать ЭКГ для дооперационной оценки функции пейсмекера и возможного лечения внезапной полного сердечного блока (трансвенозный/трансторакальный пейсмекер, изопротеренол).
5. Сердце атлета: низкая ЧСС, и ЭКГ часто показывает высокую амплитуду. Повышена частота узлового ритма.
6. Перикард: при наличии тампонады перикарда необходимо поддержание адекватного объема плазмы, избегать брадикардии, вазодилятации или депрессии миокарда.
7. Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз: Цель при анестезии - снижение сократимости миокарда (галотан), поддержка давления (жидкостная инфузия), поддержание ОПСС. Аритмии м.б. жизнеугрожающими.
8. Синдром слабости синусового узла:
Характеризуется эпизодами синусовой брадикардии, чередующимися с периодами тахиаритмиии и угнетения АВ-узла).
9. Токсическая кардиомиопатия:
Злоупотребление алкоголем или химиотерапевтическими препаратами может привести к сердечной недостаточности, резистентной к терапии.
10. Нарушения содержания К сыворотки (см. гл. 11).
Быстрая коррекция хр. гипокалиемии опасна и не показана перед индукцией анестезии у пациентов без симптомов гипокалиемии и при содержании К выше 3 ммоль/л. Умеренная хр. гипокалиемия не связана с повышенной частотой аритмий сердца во время анестезии. Хр. гипокалиемия также обычно хорошо переносится. Операция не д.б. отложена из-за пограничной гипокалиемии, которая бессимптомна (ЭКГ, мышечная сила).
11. Гипертензия:
Самое частое заболевание у взрослых. Ожирение - частая находка, 20-25% больных с гипертензией развивают немедленную постинтубационную гипертензию. Леченные пациенты (адреноблокаторы) - самые лучшие кандидаты для анестезии, во время которой цель - поддержание АД на рабочем уровне (? 20-30%). Многие антигипертензивные препараты взаимодействуют с анестетиками (см. Гл. 44). Однако лечение должно продолжаться в периоперативном периоде.
В. Респираторные заболевания:
Те или иные формы легочных заболеваний присутствуют у 25% населения. Наилучший дооперационный эффект м.б. получен у больных с обратимой обструкцией, инфекцией и сниженным дренированием мокроты.
1. Астма: отсутствие одышки, нормальное число эозинофилов до операции говорят о неактивном процессе. Гидратация, антибиотики, бронходилятаторы - лучше всего.
а. Во время общей анестезии гл. цель - снизить гиперреактивность бронхов с использованием летучих анестетиков (изофлюран - хорошая альтернатива галотану), опиоидов и местных анестетиков.
б. Интраоперационная бронхоконстрикция, продолжающаяся, несмотря на адекватную глубину анестезии, лечится ингаляцией ?2-адреномиметиков или в/в введением эуфиллина.
2. Хр. обструктивные легочные заболевания - включают прогрессирующую деструкцию альвеол (эмфизема) и избыточную секрецию слизи с бронхоконстрикцией (хр. бронхит), часто связанный с курением.
а. Риск послеоперационных легочных осложнений, включающих необходимость механической поддержки вентиляции, возрастает, когда объем форсированного выдоха менее 50% или есть задержка СО2.
б. Отказ от курения в течение 4-8 недель до операции нормализует как легочные механизмы, так и мукоцилиарный клиренс.
в. Бронходилятаторы м.б. полезны до операции для лечения обратимого компонента бронхоспазма. При наличии легочной инфекции она лечится до операции.
г. Использование большого дыхательного объема (10-15 мл/кг) и низкой частоты дыхания (6-8/мин) полезно для обеспечения достаточного времени выдоха. Быстрое дыхание приводит к задержке газа и вентиляционно-перфузионной неравномерности.
д. Послеоперационная анальгезия (особенно нейроаксиальные опиоиды) позволяет увеличить глубину дыхания, что важно для минимизации легочных осложнений.
Г. Сахарный диабет - самое частое метаболическое нарушение, им страдают 2-4% населения (см. Гл.33).. Важно определить адекватность уровня глюкозы крови и отсутствие кетоацидоза перед проведением операции. Принципы поддержания потребностей в инсулине включаются в разных режимах.
Д. Ожирение: диагносцируется, когда вес пациента превышает идеальный в 2 раза.
Е. Беспокойство/депрессия/психиатрические проблемы:
Беспокойство - нормальная реакция пациента на вид операционной, и часто это поддается убеждению и разъяснению (разговор с больным) и предоперационному лечению. Препараты для лечения психических заболеваний должны продолжать даваться в периоперативном периоде, несмотря на тот факт, что многие из них взаимодействуют с анестетиками (см. Гл.44).
Ж. Аллергия: установить наличие и значимость реакций на препараты в анамнезе.
З. Периоперативная тошнота и рвота.
Многие причины (см. таб. 38-6) могут стать поводом для профилактического лечения (дроперидол, метоклопрамид, отсасывание из желудка).
Поделиться в соцсетях:
Похожие
