Первичная диагностика и реанимация

Видео: Тактика первичной диагностики механической травмы в отделениях реанимации у детей

Целью первичной диагностики является определение угрожающих жизни состояний, т.к. их необходимо интенсивно устранить прежде, чем можно будет продолжить дальнейшую углубленную диагностику. Первичная диагностика планируется по следующему сценарию:

- Поддержание проходимости дыхатедьнык путей со стабилизацией шейного отдела позвоночника

- Дыхание

- Кровообращение и остановка кровотечения

- Диагностика поражений нервной системы

- Полное обследование

Во время первичной диагностики любое ухудшение клинического состояния больного должно сопровождаться переходом к началу протокола, т.к. первично не диагностированная травма может стать очевидной в любое время.

Поддержание проходимости дыхательных путей со стабилизацией шейного отдела позвоночника: убедитесь, что нет обструкции дыхательных путей. Если пострадавший может чётко отвечать на вопросы, то маловероятно наличие немедленной угрозы проходимости дыхательных путей. Шумное или тяжёлое дыхание, а также парадоксальное дыхание (когда движение грудной клетки и живота не соответствуют фазам дыхания) свидетельствуют об обструкции, которую необходимо устранить. Рвотные массы, кровь или инородные тела во рту необходимо убрать вручную или с помощью отсоса. Иногда простое выдвижение вверх нижней челюсти может предупредить западение языка у больного без сознания, однако чаще всего требуются последующие меры. Орофарингеальный воздуховод необходимо вводить осторожно, чтобы не утратить контроль над шейным отделом позвоночника Его нельзя вводить, если у больного имеется рвотный рефлекс, т.к. это может спровоцировать рвоту. В этих условиях можно ввести назофарингеальный воздуховод при условии отсутствия подозрения на перелом основания черепа.

Случай из практики 12 летний мальчик упал с высоты 30 футов с дерева на голову. Сначала он был дезориентирован, а затем заторможен, когда родители доставили его в больницу в 5 милях от дома, в которой находились лишь фельдшера, а доктор был в отпуске. Обучающийся анестезиолог был вызван для осмотра ребёнка. Он начал осмотр с дыхательных путей и немедленно обнаружил шумное дыхание с весьма ограниченным вдохом. Учитывая возможность повреждения шеи, он осторожно положил мальчика на спину, вьгдвинул вверх нижнюю челюсть, удерживая голову в нейтральном положении. О6струкция дыхательных путей немедленно устранилась, после этого анестезиолог попросил коллегу дать мальчику кислородную маску и найти полуригидный воротник. Воротник аккуратно поместили вокруг шеи мальчика и фиксировали его голову мешочками с песком. Вскоре больной пришёл в сознание и начал дышать без дополнительной защиты проходимости дыхательных путей. Только после этого анестезиолог перестал поддерживать голову больного. Он перешёл к оценке дыхания и кровообращения. Исключив другие травмы и стабилизировав состояние ребёнка, анестезиолог транспортировал его в окружную больницу на расстоянии 60 миль в машине скорой помощи, оснащенной аппаратурой для реанимационных мероприятий. Простые приёмы восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей часто приводят к улучшению состояния у больных с травмами головы. Оказалось, что у этого ребёнка не было травглы шеи, но такая возможность не исключалась и предосторожности были необходимы. У мальчика диагностировано сотрясение мозга и он был выписан из стационара через 10 дней.

Любому больному с подозрением на травму шейного отдела позвоночника необходимо иммобилизировать шею в нейтральном положении, предотвращая вероятность вторичной травмы спинного мозга. Повреждение шейного отдела позвоночника может возникнуть при переразгибании и сгибании шеи или любой тупой травме выше ключиц. Перелом первого ребра свидетельствует о сильном ударе и должен вызвать подозрение на повреждение шеи и внутригрудную травму. Если есть возможность, то целесообразно наложить плотный шейный воротник и положить мешочки с песком по обеим сторонам головы для стабилизации. Мешочки дополнительно закрепляются пластырем (рис. 1).

Рис. 1.

Интубация трахеи показана, если несмотря на вышеописанные меры дыхательные пути остаются скомпрометированными, развивается апноэ или исчезают защитные рефлексы с верхних дыхательных путей. Существуют определённые разногласия о методе интубации трахеи. Оротрахеальная интубация с ручной иммобилизацией шейного отдела (но не тракцией) и использование эластического бужа могут обеспечить условия для интубации без смещения шейного отдела (рис. 2). Внутривенная анестезия с миорелаксантами для облегчения интубации должна использоваться только опытным анестезиологом, если можно гарантировать успешную интубацию трахеи со стабилизацией шеи. Идеальной можно считать комбинацию кетамина (или тиопентала при черепномозговой травме) и сукцинилхолина. Если требуется продлённая анестезия и вентиляция, то можно использовать комбинацию внутривенных препаратов:

хорошей комбинацией можно считать морфин с диазепамом и панкурониумом. Если тяжёлая травма лица или анатомические особенности делают интубацию невозможной, то необходимо выполнить крикотиреотомию.

Рис. 2. Прямая иммобилизация во время ларингоскопии.



Практический совет - крикотиреотомия (рис.За и 36).

Канюля размером 12 или 14 G с присоединённым к ней шприцем вводится через перстнещитовидную мембрану, пока не станет аспирироваться воздух. Затем канюля вводится в трахею, игла извлекается, канюля присоединяется к источнику кислорода. (Важно проверить заранее, что все коннекторы подходят друг к другу). Таким путём можно оксигенировать больного, но вентиляция с адекватной элиминацией CO2 невозможна и может развиться дыхательный ацидоз. Спонтанное дыхание через крикотиреотомическую канюлю невозможно.



Канюлирование трахеи гарантирует снабжение кислородом максимум на 10 минут, и поэтому его следует трансформировать в хирургическую крикотиреотомию для обеспечения адекватной вентиляции. Выполняется

горизонтальный разрез через перстнещитовидную мембрану и вводится небольшая (5-6,5 размер) эндотрахеальная или трахеостомическая трубка. Трахеостомия имеет высокую частоту осложнений и может быть выполнена, если не удались другие методы интубации трахеи и рядом находится опытный хирург.



Дыхание: при любой травме грудной клетки необходимо проверить наличие девиации трахеи и дыхание с обеих сторон. Необходимо провести перкуссию грудной клетки, выслушать верхушки и основания легких. Если больной заинтубирован, но положение трубки вызывает сомнение, то аускультация в области желудка может выявить случайную интубацию пищевода. Подсчитайте частоту дыхания. Если есть возможность, то пульсоксиметрия может быть весьма полезна в оценке адекватности перфузии и артериальной оксигенации. Любому больному необходимо подавать высокую концентрацию кислорода (6-8 л/мин). Нижеперечисленныежизнеопасные ситуации требуют немедленного устранения:

• Напряжённый пневмоторакс

• Массивный гемоторакс

• Нестабильная грудная клетка

• Открытая травма груди

• Разрывтрахеобронхиального дерева

Напряжённый пневмоторакс диагностируется по наличию одышки, сдвигу средостения (и трахеи) в противоположную сторону, гиперрезонансу и отсутствию дыхания на поражённой стороне. Пневмоторакс изначально устраняется введением иглы в плевральную полость во втором межрёберном промежутке по среднеключичной линии с последующим дренированием плевральной полости. Важно помнить, что простой пневмоторакс можно перевести в напряжённый при искусственной вентиляции легких больного, поэтому при наличии пневмоторакса необходимо поставить плевральный дренаж профилактически до начала ИВЛ.

Массивный гемоторакс диагностируется по ослаблению дыхания, тупости при перкуссии и сдвигу средостения в противоположную сторону, что частосопровождаетсясердечнососудистыми нарушениями. Его необходимо устранять введением плеврального дренажа. Если изначальный объём кровотечения из плевры превышает 1500 мл или кровотечение продолжается со скоростью более 200 мл/час, то показана торакотомия. Прежде, чем диагностировать любое из вышеописанных осложнений у больного на вентиляции, важно проверить, что эндотрахеальная трубка находится в трахее и не сместилась в правый главный бронх, т.к. это может симулировать вышеописанные признаки.

Практический совет - дренирование плевральной полости (рис. 4 а, б, в).

Для устранения пневмоторакса лучше всего выполнять дренирование в пятом межреберье по переднеподмышечной линии. Необходимо установить дренаж размером 32 G или больше, не используя троакар, т.к. он вызывает значительную травму мягких тканей. После разреза кожи проводится тупое расслоение тканей и затем вскрывается плевра. После пальцевого обследования плевральной полости вводится дренаж в задневерхнем направлении, фиксируется к коже и соединяется с одноходовым клапаном (например, подводный дренаж). Если нет плевральных дренажей, то можно использовать желудочный зонд с мешком для сбора крови (но не воздуха). Важно соблюдать герметичность системы для предотвращения попадания воздуха в грудную клетку через дренаж.



Нестабильная грудная клетка означает, что часть грудной клетки движется независимо от всей грудной клетки. Подобная симптоматика возникает, когда перелом ребер происходит не менее, чем в двух местах. Этот диагноз можно поставить, если нестабильный сегмент втягивается во время вдоха, а вся грудная клетка расширяется. Такое состояние всегда сочетается со значительной контузией легкого, приводящей к гипоксии. Если при наличии признаков нестабильной грудной клетки дыхательная недостаточность прогрессирует несмотря на кислородную терапию и адекватную анальгезию (желательно продленная эпидуральная блокада или межреберная блокада), то необходима искусственная вентиляция легких.

Открытая травма груди требует немедленного устранения. Одноходовой клапан формируется при движении свободного конца пластырной повязки и это предотвращает засасывание воздуха в плевральную полость снаружи. Затем необходимо установить плевральный дренаж и после стабилизации состояния больного может потребоваться торакотомия. После установки плеврального дренажа можно ушить рану грудной стенки или

полностью закрыть ее герметичной повязкой.

Больным с тяжёлыми повреждениями трахеобронхиального дерева требуется немедленная эндотрахеальная или эндобронхиальная интубация и торакотомия, т.к. при этих повреждениях очень плохой прогноз. Разрывы ТБД распознаются по наличию пневмомедиастинума, пневмоперикардиума или воздуха ниже глубокой фасции шеи у больного с проникающей травмой шеи. Небольшие разрывы иногда можно лечить консервативно.

Кровообращение и остановка кровотечения: любое массивное наружное кровотечение останавливается путём прямого прижатия сосуда в ране. Не следует использовать турникеты для остановки кровотечения из конечностей, т.к. они блокируют коллатеральное кровообращение, усиливая ишемическую деструкцию тканей. Проникающие травмы должны быть устранены хирургически. Необходимо провести быструю оценку сердечнососудистой системы, включая пульс, цвет кожи, капиллярный кровоток (время, необходимое для возвращения розового цвета ногтевого ложа после его непродолжительно сдавления, более 2 секунд считается нарушением), уровень сознания и артериальное давление.

Прогрессирующее нарушение кровообращения часто приводит к развитию шока, который у больных с множественными травмами чаще всего обусловлен кровопотерей. Необходимо помнить, что кровопотеря при переломе плечевой кости может составить до 800мл, бедра до 2000мл и при переломе таза до 3000мл.

На ранних стадиях гиповолемия нередко может легко переноситься без изменения систолического артериального давления за счет рефлексов автономной нервной системы. Чтобы оценить состояние больного, необходимо выявить признаки неадекватного кровообращения и ответ симпатической нервной системы. Гиповолемия часто подразделяется на 4 класса, как показано в табл. 1. Необходимо подчеркнуть, что имеются определенные расхождения,

особенно между пожилыми людьми с сопутствующей патологией или принимающими кардиопрепараты, которые будут плохо переносить гиповолемию, и молодыми и здоровыми пациентами, хорошо переносящими гиповолемию. Также следует помнить, что анестезин обнажает симптомы активации симпатической нервной системы. Необходимо определить вес больного для вычисления волемических потребностей.

Лечение: Во время периода реанимационных мероприятий требуется непрерывная оценка состояния больного и мониторинг с помощью пульсоксиметрии и ЭКГ. Вводят в вены две большие (140) канюли. Самым удобным доступом считается кубитальная вена, но иногда требуется венесекция. В качестве альтернативы часто канюлируют наружную яремную или бедренную вену. У пострадавших с подозрением на травму груди или живота рекомендуется венозный доступ выше или ниже диафрагмы. Центральный венозный доступ редко показан для изначальной инфузионной терапии, но он может быть необходим для оценки волемии путём измерения давления в правом предсердии. Во время канюляции необходимо взять кровь для определения группы крови и совместимости и в случае массивной травмы заказать 8 пакетов крови.

При классе III гиповолемии нередко кровь требуется до полного определения совместимости и при этих обстоятельствах банки крови должны быть способными предоставить кровь без определения совместимости немедленно. Больным, у которых нет эффекта от инфузионной объёмной терапии или при классе IV гиповолемии, необходимо использовать 1(0) группы резус отрицательную кровь без определения совместимости. Рекомендуется, чтобы в каждом приёмном отделении имелось хотя бы 2 пакета этой крови для немедленного употребления.

Для прежде физически здорового пострадавшего можно довольствоваться уровнем гемоглобина 80 г/л (при условии коррекции гиповолемии) из-за риска, связанного с трансфузией крови, включая трансфузионные реакции, ВИЧ и другие инфекции. Способность крови переносить кислород является достаточной при этом уровне гемоглобина. Необходимо использовать тщательный гемостаз во время операций, аутотрансфузию и трансфузию крови от родственников. Если позволяют возможности, то определяют общий анализ крови, электролиты и уровень глюкозы, а также берётся артериальная кровь для определения напряжения газов крови и кислотно-щелочного равновесия.

Тип инфузионной среды, вводимой до трансфузии крови, остаётся по прежнему спорным и часто зависит от конкретных условий и предпочтений.



Таблица 1

Видео: Основные ошибки при проведении первичной реанимации новорожденных детей

Можно использовать как кристаллоиды. так и коллоиды, если соблюдаются следующие условия:

1. Лучше выбирать кристаллоиды, которые в основном удерживаются во внеклеточном пространстве, такие как физ. раствор или раствор Рингер-лактат. Глюкоза (декстроза) используется только в случае отсутствия альтернативы.

2. Поскольку кристаллоиды быстро покидают систему циркуляции, то нужно использовать в 3 раза больший объём, чем объём кровопотери.

Видео: Диагностика и замена головок на жестком диске

3. Коллоиды остаются в сосудистом русле дольше и должны вводится в объёме, равном объёму кровопотери. Однако, они также выводятся организмом и может потребоваться дополнительное их введение.

4. Кровь является лучшим коллоидом при геморрагическом шоке. Её всегда необходимо согревать, если вводятся большие объёмы с большой скоростью.

Количество переливаемой жидкости зависит от типа и обширности травм. Если используются коллоиды, то изначально они вводятся в дозе 10-20 мл/кг и 20-30 мл/кг кристаллоидов. Всегда, если возможно, надо согревать жидкости для предотвращения дальнейшего охлаждения больного.

Если кровопотеря не превышает 25% объёма крови, то благодаря инфузии наблюдается прогрессирующее улучшение состояния больного. Если улучшение лишь краткосрочное, то, по-видимому, у больного имеется продолжающееся кровотечение, требующее остановки. С этой целью может потребоваться хирургическое вмешательство и дальнейшая трансфузия крови. Если нет улучшения состояния больного, то кровопотеря превышает 40% объёма крови, что, как правило. происходит при торакоабдоминальной или травме таза. Именно этим пострадавшим требуется резус-отрицательная кровь первой группы.



Случай из практики

36-летний рыбак был атакован гиппопотамом, когда он рыбачил на отдалённом озере в Замбии. Гиппопотам укусил его за живот и выбросил из воды, ухватившись за брюшную стенку, что привело к открытой травме живота. Рана размером 2 фута сопровождалась умеренным кровотечением. Друг рыболова зашил рану, используя рыболовные снасти и туго перевязал ее для остановки кровотечения. Рыболов был доставлен в Университетскую больницу города Лусака в кузове грузовика. Спустя 15 часов после травмы по прибытию у пострадавшего были все признаки гиповолемии IV Класса. Пострадавшему сразу дали кислород и 4 литра согретого физ. раствора в течение 10 минут. Была определена группа крови и совместимость, а также установлен катетер в мочевой пузырь. Через 30 минут после госпитализации больной получил 3 флакона совместимой по системе АВО крови. Его состояние значительно улучшилось: восстановилось сознание, пульс 90 в минуту, давление 120/90 мм рт. ст., выделилось 50 мл мочи. После этих изначально правильных мероприятий, анестезия и операция прошли без осложнений, удалось избежать почечной недостаточности, боль

ной полностью выздоровел и до сих пор рыбачит на озере.

Иногда причиной гипотонии может быть не кровотечение. Например, септицемия или травма позвоночника могут вызвать гипотонию, ко в обоих случаях будет иметь место относительная гиповолемия и описанное выше лечение не будет показано для больного.

Гипотония также может быть результатом сердечной недостаточности, однако она редко возникает у пострадавших от травм и чаще бывает следствием контузии миокарда (которую следует подозревать при тупой травме груди) или тампонады сердца (которую следует подозревать при проникающей травме груди, если нет адекватного ответа на инфузионную терапию и гипотония не соотносится с объёмом кровопотери). Тампонада сердца диагностируется по триаде Бека (набухание вен шеи, приглушение сердечных тонов, гипотония) и должна устраняться немедленно. Также будут присутствовать тахикардия и pulsus paradoxus (снижение систолического артериального давления на 15% во время вдоха). Тампонада сердца устраняется путем перикардиоцентеза. Если она обусловлена проникающим ранением, то необходимо устранить её хирургическим путём.

Практический совет - перикардиоцентез (рис. 7)

Контролируя показатели кардиомонитора, медленно вводят канюлю слева от рукоятки грудины по направлению к верхушке левой лопатки, постоянно аспирируя, до появления крови в шприце. Можно полностью устранить тампонаду, что часто сопровождается значительным улучшением состояния больного, и оставить канюлю для последующей аспирации. Для остановки кровотечения может потребоваться торакотомия. Расширение комплекса QRS, изменения сегмента ST или желудочковая аритмия указывают на повреждение миокарда, а продолжающаяся аспирация крови без улучшения состояния больного может быть признаком аспирации крови из желудочка. Все случаи травматической тампонады требуют экстренного хирургического вмешательства.



Ключевые пункты:

1. Все пострадавшие от множественных травм имеют кровотечение и гиповолемию, пока эти состояния не отвергнуты диагностическими мероприятиями.

2. Инфузионная терапия должна быть начата безотлагательно.

3. Обязательно согревание инфузионных растворов.

4. Вводите тёплую кровь как можно раньше больным с тяжёлым шоком.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!