Поддержание дыхательных путей
Видео: Расширенная СЛР
I. ГортаньА. Взрослые: располагается на уровне С4-С6. Вход в гортань ограничен: спереди - надгортанником, сзхади - мембраной, натянутой между черпаловидными хрящами, сбоков - черпалонадгортанными складками. Голосовая щель - это треугольное пространство между голосовыми складками, самое узкое место дыхательных путей. (Фиг. 7-1).
Б. Младенцы: по сравнению со взрослыми, гортиань расположена выше, надгортанник длиннее и уже, щель открывается более кпереди. Самое узкое место - перстневидный хрящ (учитывать при интубации).
В. Иннервация: иннервируется n. vagus. Чувствительность выше голосовых связок - внутренняя ветвь верхнегортанного нерва, ниже - возвратный гортанный нерв.
Г. Основная функция гортании - защита нижележащих отделов от попадания инородных тел.
II. Оценка дыхательных путей.
А. Анамнез: были ли затруднения в процессе предшествующих анестезий?
Б. Физикальное исследование.
1. Анатомические характеристики, ухудшающие выравнивание гортани, глотки и полости рта по одной оси и затрудняющие визуализацию голосовй щели при прямой ларингоскопии д.б. учтены. Таб. 7-1Таб. 7-1. Затруднния визуализации голосовой щелиКорткая мускулистая шея
Отодвинутая назад нижняя челюсть
Выступающие верхние резцы
Невозможность визуализировать язычок
Ограничение подвижности височнонижнечелюстного сустава (< 4 см).
Ограничение подвижности шейного отдела позвоночника.
2. Д.б. учтены все виды движений головы, вызывающие парестезии. В дальнейшем их следует избегать при ларингоскопии.
3. Облегчить интубацию можно, предварительно измерив расстояние между нижним краем нижней челюсти и щитовидной вырезкой при полностью разогнутой шее. Длина эта < 6 см у взрослого - визуализация голосовой щели будет, скорее всего, невозможна. (фиг. 7-2).
4. Обследование зубов: потерянные, шатающиеся, протезы д.б. учтены, т.к. они несут в себе возможность аспирации или повреждения при ларингоскопии. Протезы следует снять перед индукцией, хотя некоторые анестезиологи советуют оставлять их на месте, т.к. это облегчает контакт маски с лицом пациента.
III. Оборудование:
Оборудование для поддержания проходимости дыхательных путей д.б. доступно вне зависимости от вида анестезии.
А. Маска: чистые прозрачные пластиковые маски различных размеров позволяют врачу визуализировать выдох больного (“запотевание” маски), регургитацию и повреждение губ от давления.
Б. Воздуховод: пластиковый орофарингеальный и резиновый назофарингеальный различных размеров.
В. Ларингсокопы: наиболее часто используются прямой (Миллера) и изогнутый (Макинтоша) со сменными клинками различных размеров. У взрослых - по предпочтению анестезиолога, у детей - чаще прямой.
Г. Эндотрахеальные трубки нумеруются в зависимости от внутреннего диаметра. Маркированы по длине, что позволяет точно определять глубину погружения от резцов (губ). Выбор размера определяется возрастом Таб. 7-2.
Видео: Відновлення прохідності дихальних шляхів
1. Старше 14 лет строение трахеи как у взрослых. В целом для взрослых подходят трубки 7-8,5 для женщин и 8-10 для мужчин. Длина для женщин 21 см, для мужчин - 23 см. Для облегчения верификации положения над кариной все трубки маркированы рентгено-контрастным маркером.
2. Большинство трубок изготавливается из нетоксичного пласткиа. В стенку армированны трубок впаяны витки проволоки.
3. Двухпросветные трубки дают возможность изоляци и селективной вентиляции 1 легкого во время торакальных операций.(см.Гл.23).
4. Трубки с манжеткой: манжетка облегчает вентиляцию легких с положительным давлением и снижает вероятность аспирации. Размер такой трубки д.б. меньше для компенсации добавочного объема манжетки. У детей из-за риска подсвязочног отека стенки используются трубки без манжетки.
а. Передача давления на подлежащую стенку может вызвать ишемию,бесли давление превышает давление в артериальном конце капилляра (примерно 32 мм. Hg). Персисстирующая ишемия м.б. причиной стеноза трахеи.
б. Нет такого периода интубации, который бы не был вреден. Н-р, обнажение ресничек под кольцами трахеи и под манжеткой возникает после 2 часов интубации и давлении менее 25 мм Hg.
Д. Вспомогательное оборудование6
1. Отсос д.б. всегда наготове.
2. Проводник для поддержания нужной изгиба трубки.
3. протектор для зубов для зашиты их от повреждения при прямой ларингоскопии.
IV. Обструкция дыхательных путей.
А. Анестезиолог должен хорошо знать симптомы обструкции. Таб. 7-3.
Таб. 7-3. Симптомы обструкции.
Стридор
Раздувание ноздрей
Ретракция трахеи
Западение грудной клетки - “раздувание” живота (“качающаяся лодка”)
Ослабление выдоха при определении его ладонью руки при разогнутой голове
Ослабление или отсутствие дыхательных шумов
Отсутствие СО2 в выдыхаемом газе
1. Обструкция часто развивается при индукции из-за релаксации нижней челюсти и языка. Дляя ликвидации ее - разогнуть голову и выдвинуть челюсть вперед. Др. методы: положительное давление в дых. путях для “раздвигания” мягких тканей, воздуховоды (назофарнгеальный лучше переносится больными при поверхностной анестезии ).
2. Ларингоспазм: рефлекторное закрытие голосовой щели. У анестезированных больных это м.б. связано с раздражением голосовых связок секретом, а также с болевой стимуляцией. Частичный ларингоспазм - высокая фонация (“петушиный крик”), тотальная окклюзия - отсутствие звуков.
а. Лечение: использовать тройной прием, положительное давление с помощью лицевой маски со 100% О2.
б. Если ларингоспазм продолжается, несмотря на лечение, развиваются симптомы артериальной гипоксемии, то это - показание для назначения короткодействующих релаксантов в/в (сукцинилхолин 0,2-0,5 мг/кг), в/м (в дельтовидную мышцу) или сублингвальная иньекция (2-4 мг/кг) - если невозможен в/в доступ.
Б. Транстрахеальная оксигенация (крикотиреотомия): времиенный метод оксигенации, пока окончательные методы не ликвидируют полную обструкцию. Используется катетер 12-14 G на игле через крикотиреоидную мембрану. (Фиг. 7-3) После удаления иглы катетер соединяется с 3 мм шприцомбез поршня. В шприц вставляется адаптер интубационной трубки 15 мм, а далее - соединяетсчя с дыхательным контуром. При полной обструкции д.б. пассивный выдох через катетер во избежание развития избыточного давления в дыхательных путях.
V. Эндотрахеальная интубация.
А. Показания.
Таб. 7-4. Показания к интубации трахеи.
Обеспечить проходимость дыхательных путей
Профилактика аспирации
Облегчить вентиляцию с положительным давлением.
При операционной позиции не на спине.
Если поддержание проходимости дыхательных путей с помощью маски затруднительно.
Заболевания, вовлекающие верхние дыхательные пути.
Б. Общая анестезия - не показание для интубации, хотя большинство общих анестезий проводится с интубацией.
В. При решении о необходимости интубации следует решить:
1. Тип клинка.
2. Тип трубки и ее размер.
3. Назо- или оротрахеальная интубация.
а. Оротрахеальная выбирается, если область операции - не во рту, и если рот больного м.б. открыт.
б. Назотрахеальная - м.б. проведена вслепую или под контролем прямой ларингоскопии.
4. Интубировать надо, пока больной бодрствует или после индукции?
а. После индукции - если не предполагается наличие затрудняющих факторов (вр. или приобретенные аномалии дыхательных путей, аномали спинного мозга, травма лица, кишечная непроходимость, недавний прием пищи).
б. При интубации неспящего больного место м.б. использован местный анестетик (аэрозоль лидокаина на язык, кокаин или фенилэфрин в нос, если это возможно), инфильтрация (блок верхнегортанного нерва), инстилляция (трансларингеальное введение лидокаина ч/з перстнещитовидную мембрану). Последние 2 варианта нельзя использовать при риске аспирации (снимаются защитные рефлексы с дыхательных путей).
Г. Индукция анестезии перед интубацией:
1. Быстрая индукция: в/в введение препаратов (барбитураты, бенздиазепины, этомидат, пропофол) с последующим быстрым введением сукцинилхолина или др. короткодействующего недеполяризующего миорелаксанта. - наиболее частый метод. Используется прекураризация перед введением сукцинилхолина.
а. Перед инъекцией препаратов используется преоксигенация ( денитрогенизация) легких. 4 максимальных вдоха кислородом так же эффективны, как спонтанное дыхание кислородом 2-5 минут.
б. При повышенном риске регургитации ассистент использует прием Селлика, пока интубационная трубка с манжеткой не будет размещена.(Фиг. 7-4)
2. Ингаляционная индукция: летучие анестетики (с/без закиси азота) используются в постепенно повышающихся концентрациях. Миорелаксация обеспечивается ледучими анестетиками или короткодействующими релаксантами.
а. Начальная в/в инъекция сниженной дозы индукционного агента м.б. использована для лучшей переносимости больным ингаляционного агента.
б. При риске регургитации ингаляционную индукцию лучше не использовать.
VI. Оротрахеальная интубация.
А. Положение пациента. Высота операционного стола регулируется так, чтобы лицо пациента было на уровне мечевидного отростка анестезиолога.
1. Подъем головы пациента на 10 см подушечкой под затылком и разгибание головы в атланто-затылочном соединении помогает выровнять рот, глотку и гортань, чтобы от губ до голосовой щели была прямиая линия.
2. Рот пациента открывается опусканием ее правым большим пальцем анестезиолога. Одновременно нижняя губа отдавливается правым указательным, чтоб не повредить ее ларингоскопом.
3. Рекуомендуется все манипуляции выполнять в перчатках для профилактики инфекций (гепатит В, СПИД).
Б. Прямая ларингоскопия: ларингскоп берется в левую руку анестезиолога (рядом с соединением ручки и клинка) и вставляетсчя в правый угол рта, чтобы избежать повреждения резцов и смещения языка влево).
В. Визуализация надгортанника: клинок продвигается по ср. линии, пока не покажется надгортанник. В зависимости от типа клинка кончик его помещается в валекулу (изогнутый) или за нагортанник (прямой).
1. Когда клинок правильно установлен, движениями ручкой ларингоскопа вперед-назад поднимается надортанник и открывается голосовая щель.
2. Нажимая и двигая щитовидный хрящ снаружи пр. рукой, врач может облегчить себе визуализацию голосовой щели.
Г. Размещение трубки: правой рукой врач берет трубку (как карандаш) и вставляет ее в пр. угол рта (по средней линии нельзя - закрывает обзор щели) кривизной кпереди. Трубка проводится так, чтобы манжетку завести за голосовые связки. Длина трубки у взрослых 21-23 см. Ларингскоп удаляется, трубка фиксируется к лицу пластырем, манжетка раздувается для обеспечения герметичности. Адекватная герметичность подтверждается отсутствием движения воздуха вокруг трубки при положительном давлении 20-30 см. в. ст.
Д. Подтверждение положения трубки в трахее. Таб. 7-5.
Таб. 7-5. Признаки правильного положения трубки
СО2 в выдыхаемом газе
2-сторонее выслушивание дыхательных шумов
Нет движения воздуха при аускультации эпигастрия
Конденсация водяных паров при выдохе
Раздувание резервного мешка при выдохе
Адекватная артериальная оксигенация
1. Подтверждение с помощью определения СО2 в 3 последовательных порциях выдыхаемого воздуха (РЕТСО2 > 30 мм Hg). При интубации пищевода РЕТСО2 близок к нулю.
2. Выслушивание дыхательных шумов биаксиллярно. Они д.б. рвавномерны по звучанию.
3. После подверждения трахеального положения трубки, нужно подтвердить, что ее дистальный конец - в ср. части трахеи. Это можно сделать, быстро надувая манжетку и пальпируя трахею в яремной вырезке. При расстоянии от резцов 21-23 см эндобронхиальная интубация маловероятна. Важно, что РЕТСО2 не изменяется при эндобронхиальной интубации.
а. Неравномерность или отсутствие дыхательных шумов с 1 сторны говорят о вероятной эндобронхиальной интубации.
б. Необъяснимо низкая сатурация или снижение растяжимости легких также говорят о нераспознанной эндобронхиальной интубации.
VII Экстубация трахеи.
А. Если повторная интубация будет затруднена или есть риск аспирации, рекомендуется не экстубировать больного до полного пробуждения. (реакция на присутствие трубки в трахее). Дети часто экстубируются полностью проснувшимися для снижения риска ларингоспазма, который чаще всего развивается при поверхностной анестезии.
Б. Экстубация перед пробуждением подходит для некоторых больны особенно если возникает реакция на трубку (нежелательный подъем артериального давления или внутричерепного давления).
В. Отсасмывани из глотки очень важно перед экстубацией, т.к. секрет м.б. аспирирован или вызвать ларингоспазм.
VIII. Осложнения эндотрахеальной интубации. Таб. 7-6.
Таб. 7-6. Осложнения интубации трахеи.
Во время интубации:
Аспирация
Повреждение зубов
Повреждение губ или десен
Повреждение гортани
Интубация пищевода
Эндобронхиальная интубация
Активация симпатической нервной с/с
Бронхоспазм
После экстубации
Аспирация
Ларингоспазм
Трназиторная несостоятельность голосовых связок
Связочный или подсвязочный отек
Фарингит или трахеитА. Значимость некотррых осложнений определяется возрастом пациена. Н-Р. 1 мм сотек снижает поперечное сечение голосовй щели на 70% у младенцев.
Б. Некоторые осложнения завистя от пола Н-р, боли в горле чаще возникают у женщин.
В. Длительность интубации повышает вероятность некоторых осложнений, таких как дисфункция голосовых связок или стеноз. В течение недели или менее, трансларингеальная иентубация предпочтительнее трахеостомии.
XI. Фиброоптическая эндоскопия.
А. Интубация трахеи с сипсользованием фиброоптического ларингоскопа полезна у пациентов, у которых невозможна визуализация голосовй щели из-за анатомических аномалий. Проведение местной анестезии облегчает эту процедуру у бодрствующих пациентов. Ларингсокоп заводится через рот или нос.
Б. Когда проводится индукция анестезии перед проведением фиброоптического
ларингоскопа, м.б. полезно использование эндоскопической маскис отдельным входом для вставления ларингоскопа, что дает возможность продолжения индукции анестезии и непрерывной вентиляции легких перед этой процедурой.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
