Левоноргестрел-содержащая внутриматочная система «мирена» и ее возможности для применения у женщин репродуктивного возраста

А.В. Тагиева

В нашем столетии создано множество различных моделей ВМС: кольца Ота и Грефенберга, петля Липпса и медьсодержащие спирали. В итоге постоянного совершенствования и научного поиска новых средств в 1970-х годах появились гормонопродуцирующие ВМС. Первое гормональное внутриматочное средство «Прогестасерт» разработано в США и представляло собой пластиковое ВМС Т-образной формы, из которого со скоростью 65 мкг/сут. высвобождался прогестерон. Однако «Прогестасерт» не получил широкого распространения из-за недостаточного количества прогестерона в резервуаре ВМС, которого хватало лишь на 12—18 мес, и приходилось менять «Прогестасерт» каждый год.

В 1975 г. появилось первое сообщение о создании лево-норгестрел-выделяющей внутриматочной системы (ЛНГ-ВМС). Она была разработана в лабораториях фирмы Лейрас в Финляндии и имеет два коммерческих названия « Мирена» и «Левонова». В России ЛНГ-ВМС зарегистрирована как «Мирена».

Конструктивно «Мирена» представляет собой пластиковое ВМС Т-образной формы длиной 32 мм. В вертикальном стержне «Мирены» имеется резервуар в виде муфты, в котором содержится 52 мг левоноргестрела. Стенки резервуара изготовлены из полидиметилсилоксана и работают как мембрана, способная регулировать выделение левоноргестрела в полость матки со скоростью 20 мкг/сут. По результатам многоцентровых клинических исследований длительность использования «Мирены» составляет 5 лет. Однако известны исследования, согласно которым контрацептивная эффективность и безопасность «Мирены» сохраняется при ее использовании в течение 7 лет.

Механизм контрацептивного эффекта «Мирены» включает действие как спирали, так и гормона (Ortiz M.E., Сго-xatto H.B., 1987). Однако, по мнению большинства исследователей, основной эффект ЛНГ-ВМС обусловлен локальным влиянием левоноргестрела, вследствие которого происходит:

394 5. Современная контрацепция с применением гестагенов

сгущение цервикальной слизи, предотвращение пролиферации эндометрия, специфическое воздействие на эндометрий, а также на процессы имплантации без подавления овуляции.

При высвобождении из резервуара «Мирены» 20 мкг лево-норгестрела в сутки в эндометрии создается высокая концентрация гормона. Он оказывает мощное антиэстрогенное влияние, и в эндометрии происходят атрофия базального слоя и децидуальная трансформация стромы. В эндометрии утолщаются стенки артерий, уменьшается количество спиральных артериол и наступает тромбоз капилляров (Gu Zh., Zhu P., Luo H. et al., 1995). Кроме того, как и на фоне использования медьсодержащего ВМС, в эндометрии отмечается воспалительная реакция с лимфоцитарно-макрофагальной инфильтрацией. Антипролиферативное влияние «Мирены» на эндометрий проявляется в уменьшении объема и длительности менструальных кровотечений.

Указанные морфологические изменения в эндометрии возникают уже через несколько месяцев после введения «Мирены», но в последующем не прогрессируют и исчезают после ее удаления. В течение 1-го мес. после удаления ЛНГ-ВМС менструальная функция полностью нормализуется.

Использование «Мирены» сопровождается снижением секреции цервикальной слизи и увеличением ее вязкости. Подобные изменения происходят и в секрете маточных труб (Jonsson В., Iandgren В.М., Eneroth P., 1991).

«Мирена» не подавляет функцию гипоталамо-гипофизар-ной системы. Некоторыми исследователями отмечено незначительное влияние «Мирены» на функцию гипофиза, проявляющееся торможением секреции ЛГ в середине менструального цикла, что у некоторых женщин приводило к нарушению процессов овуляции и функции желтого тела.

Подавление овуляции на фоне применения «Мирены» не является основным механизмом ее контрацептивного действия, поскольку в течение первого года у большинства женщин менструальные циклы остаются овуляторными. По данным исследования, проведенного в Китае, у 55% женщин в течение первого года отмечались ановуляторные менструальные циклы, а результаты европейского сравнительного исследования показали, что 85% менструальных циклов как на фоне применения «Мирены», так и на фоне медьсодержащих ВМС были овуляторными к концу первого года (Sivin I., Stern J., 1994).

Чрезвычайно важно, что при использовании «Мирены» отсутствует гипоэстрогения. При сохраненном менструаль-

Левоноргестрел-содержащая внутриматочная система «Мирена»... 395

ном цикле и на фоне аменореи концентрация эстрадиола остается в пределах нормальных значений, характерных для женщин репродуктивного возраста. Аменорея, возникающая на фоне использования «Мирены», обусловлена лишь локальным влиянием левоноргестрела на эндометрий, а не торможением функции гипофиза и яичников.

По контрацептивной эффективности «Мирена» сравнима с хирургической стерилизацией, но в отличие от последней контрацептивный эффект «Мирены» полностью обратим. После удаления «Мирены» частота наступления беременностей в течение 12 мес. составляет 79,1—96,4%.

В рамках многих клинических испытаний и сравнительных исследований была продемонстрирована низкая частота наступления беременности: индекс Перля составляет 0,1. При этом частота наступления беременности не зависит от возраста женщины, что не характерно для других ВМС (Si-vin l., 1991).

ВМС «Мирена» — это гестагенсодержащий метод контрацепции, поэтому его действие сходно с влияниями других ге-стагенсодержащих контрацептивов: мини-пили, норпланта или инъекционного контрацептива Депо-Провера. Однако при использовании «Мирены» концентрация левоноргестрела в крови и в органах-мишенях намного ниже, чем при применении любого другого гестагенного метода контрацепции, и составляет лишь 2/3 от суточной дозы мини-пили или норпланта. Поэтому некоторые системные гормональные эффекты при использовании «Мирены» выражены незначительно, а у некоторых пациенток не возникают совсем. К этим эффектам относятся ациклические кровянистые выделения в первые месяцы после введения «Мирены», акне, головные боли, депрессия, напряжение и болезненность молочных желез. Большинство побочных эффектов возникает в течение первых 3 месяцев использования «Мирены», а затем самопроизвольно исчезает.

Как и при использовании других гестагенсодержащих методов контрацепции, на фоне применения «Мирены» иногда развиваются функциональные кисты яичников. Но если этот феномен встречается у 57% женщин, использующих мини-пили, то частота функциональных кист при использовании «Мирены» составляет 12%. Как правило, кисты яичников исчезают без лечения и не являются показанием ни для удаления ВМС, ни для хирургического вмешательства.

Известен недостаток медьсодержащих ВМС — повышение объема и длительности менструального кровотечения, что

396 5. Современная контрацепция с применением гестагенов

в некоторых случаях приводит к анемии (Chi I., 1993). На фоне применения «Мирены» отмечается значительное уменьшение объема менструальной кровопотери.

Межменструальные кровянистые выделения из половых путей — частое явление при использовании гестагенсодержа-щих методов контрацепции. В первые 3 мес. использования «Мирены» также возникают мажущие кровянистые выделения, которые значительно реже отмечаются к 6-му месяцу использования, а к концу 1-го года у 10% женщин возникает аменорея.

Использование «Мирены» способствует уменьшению частоты воспалительных заболеваний органов малого таза. По данным европейского многоцентрового сравнительного исследования, частота воспалительных заболеваний органов малого таза и эндометрита у женщин, использующих «Мире-ну» и медьсодержащее ВМС, была одинаковой в обеих группах. «Мирена» осуществляет защитное влияние в отношении развития воспалительных заболеваний органов малого таза за счет повышения вязкости цервикальной слизи, что препятствует прохождению в полость матки патогенных микроорганизмов, а также за счет значительного уменьшения длительности и интенсивности менструального кровотечения.

Применение «Мирены» не влияет на артериальное давление или массу тела женщины, а также на липидный профиль, свертывающую систему крови и активность печеночных ферментов.

Частота внематочных беременностей при использовании «Мирены» составляет 0,2 на 1000 женщин/лет. Для сравнения у медьсодержащих ВМС этот показатель составляет 0,9 на 1000 женщин/лет.

Первоначально «Мирена» была разработана как метод контрацепции. Но в ходе клинических испытаний оказалось, что кроме высокой контрацептивной надежности она обладает рядом лечебных свойств (Chi I., Fair G., 1994).

В основном лечебные эффекты «Мирены» обусловлены ее специфическим влиянием на эндометрий. В противоположность медьсодержащим ВМС, на фоне которых менструальные кровотечения становятся более обильными и длительными, при использовании «Мирены» у большинства женщин менструации становятся скудными, а у некоторых пациенток возникает олигоменорея и даже аменорея. Подавление функции эндометрия дает лечебный эффект при таких состояниях, как идиопатическая гиперполименорея (обильные менструальные кровотечения при отсутствии органической патоло-

Левоноргестрел-содержащая внутриматочная система «Мирена»... 397

гии эндометрия) и дисменорея. Причем по эффективности лечения гиперполименореи «Мирена» превосходила чаще всего применяемые в этих случаях хирургические методы — гистероскопическую аблацию, эндометрио- и гистерэктомию.

Существуют также полученные в ходе клинических исследований данные о том, что «Мирена» является намного более эффективным методом лечения болезненных менструаций (дисменореи) по сравнению с традиционными средствами (нестероидные противовоспалительные средства — индомета-цин, вольтарен, ибупрофен и т.д.). У женщин с обильными и длительными менструациями нередко возникает железоде-фицитная анемия, а уменьшение объема и длительности менструальной кровопотери на фоне применения «Мирены» приводит к увеличению уровня гемоглобина в крови и общих запасов железа в организме у женщин с анемией.

Существуют клинические данные о том, что на фоне применения «Мирены» значительно уменьшается выраженность симптомов предменструального синдрома.

В двух клинических исследованиях получены успешные результаты при использовании «Мирены» для лечения гиперплазии эндометрия и при проведении заместительной гормональной терапии эстрогенами у женщин в перименопаузе. В ходе этих исследований показано, что регрессия эндометрия происходит не только в местах соприкосновения с ВМС и не только в поверхностных слоях, но захватывает тотально всю толщу слизистой оболочки матки.

В многоцентровом исследовании продемонстрировано, что на фоне использования «Мирены» происходит значительное снижение частоты миомы матки. При этом размеры миомы матки уменьшались через 6—18 мес. использования «Мирены».

Применение «Мирены» для защиты эндометрия при проведении заместительной гормонотерапии эстрогенами обладает рядом преимуществ перед другими видами гестагенов: минимальная кровопотеря и даже полное ее отсутствие у некоторых пациенток, а также отсутствие системных побочных влияний на организм женщины.

Другим возможным показанием для применения «Мирены» является ее использование в комбинации с тамоксифе-ном при лечении рака молочной железы (Neyen P., De Muyl-derX., van Belle Y. et al.,1994). В настоящее время тамоксифен довольно широко используется гинекологами и онкологами. Известно, что, являясь частичным агонистом эстрогенов,

398 5. Современная контрацепция с применением гестагенов

этот препарат способствует повышению риска возникновения гиперплазии и рака эндометрия. Поэтому изучается возможность использования «Мирены» у пациенток, получающих лечение по поводу рака молочной железы.

Учитывая особые свойства «Мирены», ее рекомендуют женщинам различных возрастных групп, особенно пациенткам с обильными и болезненными менструациями, с непереносимостью оральных контрацептивов, с обильными менструальными кровотечениями на фоне медьсодержащих ВМС.

Однако «Мирена» не рекомендуется как средство контрацепции первого выбора молодым, нерожавшим женщинам моложе 25 лет, а также в период лактации.

Использование «Мирены» противопоказано при беременности или подозрении на нее, острых или обострении хронических воспалительных заболеваниях половых органов, подтвержденной или подозреваемой злокачественной опухоли матки или шейки матки, аномальных маточных кровотечениях неустановленной этиологии, аномалиях развития матки, остром гепатите, остром тромбофлебите или тромбоэмболи-ческих нарушениях.

Техника введения «Мирены» немного отличается от техники введения обычных внутриматочных средств в основном из-за особенностей конструкции ЛНГ-ВМС (несколько больший диаметр резервуара с гормоном). Поэтому при введении «Мирены» в некоторых случаях рекомендуется использовать большее расширение канала шейки матки. Кроме того, может потребоваться и местная анестезия, например, в виде спрея, содержащего лидокаин. «Мирену» можно вводить женщине в любое время менструального цикла, а также непосредственно после аборта в первом триместре при условии, что исключено наличие инфекции в матке и в цервикальном канале. После родов «Мирену» можно ввести не ранее чем через 6 нед. (Heikkila M., 1982).

«Мирена» — длительно действующий метод контрацепции, обладающий специфическими особенностями, поэтому от врача требуется максимальное внимание при консультировании пациенток. Безусловно важно довести до них информацию о высокой эффективности и надежности «Мирены». Особое внимание необходимо уделять проблеме появления ациклических кровянистых выделений в первые 2—3 месяца использования «Мирены». Женщина должна быть предупреждена о том, что в дальнейшем эти кровянистые выделения станут менее продолжительными и уменьшатся в объеме,

Левоноргестрел-содержащая внугриматочная система «Мирена»... 399

а затем совсем прекратятся. Необходимо доступным языком разъяснять женщине характер олигоменореи и аменореи, которые могут возникнуть к концу первого года, и тот факт, что они не являются признаками наступления беременности или менопаузы. Необходимо объяснить женщине, что причина аменореи - это особые изменения, происходящие в матке, и функция яичников при этом не нарушается.

Врач должен рассказать пациентке и об особых лечебных свойствах «Мирены». Это особенно важно для многорожав-ших женщин и женщин с обильными менструациями, которые входят в группу риска по развитию железодефицитной анемии. Пациентке необходимо рассказать о повышении концентрации гемоглобина, запасов железа в организме, улучшении общего самочувствия, а также о лечебном эффекте «Мирены» в отношении симптомов гиперполименореи, альгоменореи и предменструального синдрома.

Во время консультации следует также отметить, что «Мирена» — это полностью обратимый и безопасный метод контрацепции.

Перед введением «Мирены» необходимо провести: обще-клиническое обследование (общий осмотр, измерение АД), влагалищное исследование, бактериоскопию отделяемого из влагалища и УЗИ малого таза. Через 1 мес. после введения «Мирены» проводится первый контрольный осмотр, а следующий — через 3 мес. В дальнейшем достаточно ежегодного осмотра. Желательно рекомендовать пациентке вести менструальный календарь и проводить самообследование для того, чтобы не пропустить экспульсию «Мирены».

При отсутствии менструального кровотечения в течение 6 нед. после последней менструации необходимо исключить возможность беременности (определить р-ХГ в моче или в крови), а также провести влагалищное и ультразвуковое исследование для исключения экспульсии ВМС. Результаты проведенного исследования выявили высокую контрацептивную эффективность «Мирены» (100%) у женщин репродуктивного возраста.

Нами установлено, что наиболее частыми побочными реакциями при ее применении являлись межменструальные кровянистые выделения, аменорея, нагрубание молочных желез, акне.

Межменструальные кровянистые выделения наблюдались у 50,8% женщин, причем наибольшая их частота зарегистрирована через месяц после ее введения, в большинстве случаев они были скудными и кратковременными.

400 5. Современная контрацепция с применением гестагенов

Аменорея наступила у 38,5% женщин к концу 1 -го года использования «Мирены» и была обусловлена локальным влиянием левоноргестрела на эндометрий — торможением проли-феративных изменений и временным прекращением в нем циклических процессов.

Изучение состояния системы гемостаза в течение одного года применения «Мирены» показало, что все параметры находились в пределах возрастных нормативных значений. Содержание основных субстратов свертывания крови — фибриногена, факторов протромбинового комплекса и тромбоцитов существенно не менялось. Агрегационная активность тромбоцитов была более лабильной, но ее интенсивность также находилась в пределах нормы.

К концу 1-го года использования «Мирены» уровень гемоглобина крови повысился у 89,2% женщин.

Антианемический эффект при применении «Мирены» объясняется не только уменьшением объема менструальной кровопотери, но и изменением характера менструального цикла(олигоменорея, аменорея).

С целью изучения влияния «Мирены» на липидный спектр крови проведено исследование уровня общего холестерина и его распределения по фракциям липопротеидов различной плотности (липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП)) и коэффициента атерогенности (КА) в динамике контрацепции.

Результаты нашего исследования выявили незначительное повышение содержания общего холестерина, начиная с 6-го месяца контрацепции, которые, однако, оставались в пределах нормативных значений. Статистически достоверных изменений триглицеридов в динамике контрацепции не наблюдалось. Уровни ХС-ЛПВП увеличились, но это увеличение не было достоверным, и они оставались в пределах возрастной нормы на протяжении всего периода наблюдения. Аналогичные данные получены при анализе показателей ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП и КА. Обобщенные результаты исследования позволяют сделать вывод об отсутствии каких-либо существенных изменений параметров липидного спектра крови на фоне применения «Мирены» и согласуются с результатами исследований T.Rabe и соавт. (1992), K.Singh и соавт. (1997).

Согласно полученным результатам, на фоне применения «Мирены» в течение 12 мес. ни у одной пациентки не было отмечено клинических проявлений воспалительных заболеваний гениталий. Защитное влияние «Мирены» обусловлено

Левоноргестрел-содержащая внугриматочная система «Мирена»... 401

образованием под воздействием левоноргестрела густой, плотной цервикальной слизи, препятствующей проникновению в полость матки патогенных микроорганизмов, сокращением объема и длительности менструации, а также развитием атрофии эндометрия, который становится менее уязвимым для инфекционных агентов.

Выявлен терапевтический эффект «Мирены» у пациенток с симптомами первичной дисменореи и предменструального синдромома. У 20% женщин с первичной дисменореей через 5—6 мес. использования «Мирены» отмечено исчезновение или значительное ослабление болевых ощущений.

Кроме того, у 21,5% женщин с предменструальным синдромом наблюдалось значительное улучшение общего состояния уже на 5—6-м месеце применения «Мирены», которое выражалось в исчезновении таких симптомов, как раздражительность, слабость, вздутие живота, снижение трудоспособности и отеки нижних конечностей.

Внугриматочная система с левоноргестрелом «Мирена» представляет собой качественно новый метод внутриматоч-ной контрацепции, сочетающий высокую эффективность внутриматочных контрацептивных средств и лечебные свойства оральных контрацептивов. Эффективность «Мирены» сравнима с эффективностью хирургической стерилизации (индекс Перля составляет 0,1), но в отличие от последней «Мирена» — обратимый метод контрацепции. Клинический опыт применения «Мирены», полученный в ходе множества многоцентровых испытаний, показал, что «Мирена», созданная изначально для внутриматочной контрацепции, может также применяться для лечения таких заболеваний, как ги-перполименорея, гиперплазия эндометрия, миома матки, эн-дометриоз, а также для защиты эндометрия у женщин, получающих лечение тамоксифеном или заместительную гормонотерапию эстрогенами.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!