Гормональная экстренная контрацепция

Видео: Контрацепция. Часть 6. Экстренная. Послеродовая.

Механизм действия гормональной ЭК, по данным различных авторов, заключается в нарушении менструальной функции, подавлении или отдалении процесса овуляции, нарушении процесса оплодотворения, транспорта оплодотворенной яйцеклетки и ее имплантации. Несмотря на то что мнения о механизме действия гормональной ЭК противоречивы, большинство авторов считают, что основное влияние она оказывает на эндометрий, нарушая процесс имплантации эмбриона.

1. С целью ЭК используют в основном эстроген-гестаген-ные и гестаген-содержащие препараты. Другие гормональные средства, такие как антигонадотропины, антипрогестины также эффективны, но менее распространены.

Эстрогены. Первыми средствами экстренной контрацепции были эстрогены. Метод был предложен A.Haspels в 60-х годах. Однако первые публикации автора об использовании высоких доз эстрогенов относятся к 1972 и 1976 гг. В литературе имеются сведения об использовании диэтилстильбэст-рола, коньюгированных эстрогенов, этинилэстрадиола на протяжении пяти дней после полового акта.

С помощью электронной микроскопии был изучен механизм действия высоких доз эстрогенов. После введения высоких доз этинилэстрадиола в качестве ЭК обнаружено отсут-

Сексуальное насилие и экстренная контрацепция 339

ствие системы ядерных канальцев, характерных для секреторной фазы. Морфологические изменения эндометрия свидетельствуют об отсутствии условий для имплантации эмбриона. Работ, посвященных этому методу ЭК, немного, в основном это сравнительные изучения эффективности эстрогенов и других методов ЭК.

Эстрогенный метод признан высокоэффективным, однако при его использовании отмечена довольно высокая частота побочных реакций в виде тошноты и рвоты, не исключены осложнения, связанные с гиперкоагуляцией. Кроме того, большинство исследователей считают, что при неэффективности метода наступившая беременность должна быть прервана ввиду того, что эстрогены могут оказывать тератогенное влияние на плод.

Комбинированные эстроген-гестагенные препараты. Эти препараты являются наиболее распространенными средствами ЭК. Данный метод называют методом Альберта Юзпе, по имени канадского врача, который впервые его применил и начал широко пропагандировать. Метод заключается в двукратном назначении 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг лево-норгестрела в течение 72 ч после полового контакта с перерывом в 12 ч. В США и Канаде такое посткоитальное средство выпускается под названием «Оврал» в виде 4 таблеток, каждая из которых содержит 50 мкг этинилэстрадиола и 0,25 мг лево-норгестрела. В Германии и Швеции аналогичный препарат называется «Тетрагинон».

Одним из преимуществ этого метода является то, что с целью ЭК можно использовать практически любой, имеющийся в продаже комбинированный гормональный препарат, в том числе и низкодозированный, при этом число таблеток будет варьировать в зависимости от их состава и дозировки.

Эффективность метода Юзпе изучалась разными авторами. По данным A.Yuzpe и соавт., она составляет 96-98%, M.Greinin — 98%. Эффективность метода Юзпе зависит от длительности интервала между половым контактом и применением ЭК (чем меньше интервал, тем выше эффективность), а также от дня менструального цикла, в который произошел половой акт. Анализ данных литературы показал, что эффективность данного метода снижается, если незащищенный половой акт произошел непосредственно перед овуляцией.

Побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, головокружения наблюдаются, по данным разных авторов, с различной частотой. Так, Р.Но и M.Kwan (2000) отметили тошноту

340 4. Репродуктивное здоровье

у 40,5% женщин, рвоту — у 22,4%, головокружение — у 23,1%, болезненность молочных желез — у 22,8%.

Таким образом, метод Юзпе являтся эффективным средством гормональной ЭК, однако у 1/3 женщин отмечаются побочные явления.

Противопоказания для применения данного метода (определяются в основном наличием эстрогенного компонента в таблетках) следующие: тромбоэмболия в анамнезе, тяжелые заболевания печени, рак молочной железы и эндометрия. Также нежелательно использовать этот метод женщинам старше 35 лет, молодым многокурящим (>15 сигарет в день), а также женщинам, подвергшимся сексуальному насилию, на фоне которого часто развиваются осложнения.

Гестагены. Синтетические гестагены подразделяются на производные прогестерона и производные тестостерона. С целью ЭК наиболее чаще используются производные тестостерона, которые подразделяются на производные лево-норгестрела и норэтистерона. Их способность в больших дозах блокировать овуляцию и предотвращать наступление беременности известно давно. Из этой группы препаратов в нашей стране распространение получил венгерский препарат постинор, содержащий в одной таблетке 0,75 мг левоноргест-рела, который рекомендуется применять по следующей схеме: одну таблетку — не позднее 72 ч после полового контакта, еще одну — через 12 ч.

Левоноргестрел — синтетическое соединение, структурно родственное норэтистерону, прочно и избирательно связывающееся с рецепторами прогестерона и проявляющее биологическую активность без предварительных превращений. Это наиболее сильнодействующий препарат из производных 19-норстероидов. У него более длительный период полувыведения, так как он не обладает эффектом первичного прохождения через печень, что обеспечивает его 100% биологическую активность.

Левоноргестрел не имеет эстрогенного эффекта и обладает незначительным андрогенным действием, а также выраженным сродством к рецепторам прогестерона. Это и объясняет его наиболее выраженный гестагенный эффект, в частности на эндометрий. Гестагены подавляют митотическую активность клеток эндометрия, вызывают раннюю секреторную его трансформацию, что препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Кроме того, гестагены способствуют снижению сократительной активности маточных труб за счет снижения сократительной активности и порога возбудимости

Сексуальное насилие и экстренная контрацепция 341

мышечных клеток, чем объясняется один из механизов ЭК — нарушение транспорта яйцеклетки. Гестагены оказывают ин-гибирующее влияние на секрецию гонадотропных гормонов, и, как следствие, предотвращают овуляцию.

Многие авторы основным механизмом действия гестаген-ной ЭК считают воздействие на эндометрий, в результате чего нарушаются его чувствительность к половым стероидам и способность имплантировать оплодотворенную яйцеклетку. Однако среди зарубежных исследователей не существует единого мнения относительно эффективности, частоты побочных явлений и нарушений менструального цикла при ЭК гестагена-ми. Противоречивы взгляды разных авторов и на механизм действия гестагенов. Так, М.Фаркаш (1990) на основании исследования содержания прогестерона в крови на 21-й день цикла показал, что левоноргестрел подавляет овуляцию у большинства женщин. В исследовании китайских авторов 361 женщина получила 0,75 мг левоноргестрела в периовуля-торный период одного менструального цикла. Частота наступления беременности составила 1,4%, побочные эффекты отмечены у 33,7%: у 11,5% - межменструальные выделения, у 22,2% — тошнота, рвота. Эти же авторы в 1990 г. провели сравнительное изучение фармакокинетики двух типов пост-коитальных контрацептивных таблеток, содержащих 0,75 мг левоноргестрела (производство Венгрии и Китая). Эффективность и побочное действие этих препаратов оказались одинаковыми. Однако всасываемость и биодоступность у таблеток венгерского производства оказались выше, что было доказано более высокой концентрацией препарата в сыворотке крови.

В 1998 г. закончилось рандомизированное контролируемое изучение применения левоноргестрела в сравнении с методом Юзпе для ЭК (ВОЗ). Так как эти два метода гормональной ЭК применяются наиболее часто, целесообразно более подробно изложить результаты исследования. Обследовано 1998 здоровых женщин с регулярным менструальным циклом в 21 центре разных стран: 997 был назначен метод Юзпе, 1001 — левоноргестрел. Анализ результатов исследования проведен у 979 женщин, применявших метод Юзпе по стандартной методике, и у 976, получивших 0,75 мг левоноргестрела не позднее 72 ч после незащищенного полового акта и повторную дозу через 12 ч. Эффективность левоноргестрела оказалась выше таковой метода Юзпе — соответственно 98,9 и 96,8%. Переносимость левоноргестрела также была лучше, чем метода Юзпе: тошнота отмечалась соответственно у 23,4 и 50,5% женщин, рвота — у 5,6 и 18,8%, головокруже-

342 4. Репродуктивное здоровье

ние — у 11,2 и 16,7%, утомляемость — у 16,9 и 28,5% (различия статистически достоверны). Различия в частоте других побочных явлений (головная боль, масталгия, боли внизу живота, межменструальные кровянистые выделения) не были статистически достоверными. Таким образом, эффективность лево-норгестрела была выше, а переносимость лучше, чем метода Юзпе. В этом исследовании сделана попытка объяснить, почему левоноргестрел более эффективен, чем метод Юзпе.

Как считают авторы, это связано с особенностями взаимодействия эстрогенов и гестагенов, а также с меньшей дозой содержания левоноргестрела при методе Юзпе. Был сделан следующий вывод: метод Юзпе можно заменить применением левоноргестрела, который более эффективен и характеризуется меньшей частотой побочных явлений. Выраженных нарушений менструального цикла при использовании левоноргестрела, которые отмечены в других работах, в этом исследовании не выявлено.

В последние годы получены данные о том, что гестагены обладают способностью видоизменять нейрогормоны и ней-ропептиды путем связывания с рецепторами к прогестерону в ЦНС. Прогестерон и его метаболиты способны связываться с рецепторами гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) — естественным медиатором мозговой ткани — и оказывать психотропное действие на организм женщины при лечении некоторых форм депрессии, мигрени и др. (Huber J.C., 1998).

Прогестерон оказывает и гипнотический эффект, который используется для лечения предменструального синдрома и психологического стресса (Mac Lusky N.J.et al, 1980). В связи с тем что гестагены вызывают незначительное угнетение ЦНС, их особенно целесообразно назначать в качестве ЭК женщинам, подвергшимся изнасилованию.

Даназол. Даназол представляет собой соединение, обладающее способностью подавлять продукцию гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) гипофизом, в результате чего происходит торможение овуляции и атрофия эндометрия. С целью ЭК даназол рекомендуется принимать дважды по 600 мг с интервалом в 12 ч в течение 72 ч после незащищенного полового акта.

В литературе пока еще мало данных об эффективности этого препарата, в основном это сравнительные исследования да-назола с другими методами гормональной ЭК. Сравнивая частоту побочных эффектов даназола и метода Юзпе, S.Rowlands и соавт. (1989) показали, что тошнота наблюдается при применении даназола в 6 раз реже, масталгия — в 5 раз реже. Случаев рвоты при использовании даназола не отмечено. Кроме этого,

Сексуальное насилие и экстренная контрацепция 343

даназол могут применять пациентки с противопоказаниями к применению эстроген-гестагенных препаратов.

Для того чтобы выводы были более достоверными, необходим анализ результатов применения даназола в качестве ЭК у большого числа женщин.

Мифепристон. Синтетический антипрогестин, известный под названием «RU-486», является стероидным производным норэтистерона. Препарат известен как средство для производства медицинского аборта на ранних сроках. Мифепристон может также использоваться с целью ЭК, особенно в тех случаях, когда женщине противопоказаны другие гормональные методы контрацепции. Для ЭК его можно применять в дозе 600 мг однократно в течение 72 ч или по 200 мг с 23-го по 27-й день менструального цикла. Наиболее часто после приема мифепристона наблюдаются следующие побочные эффекты: тошнота (50%), рвота (20%), головная боль, напряжение в молочных железах, боли в животе.

Отдаленные побочные реакции после применения гормональной ЭК чаще всего проявляются в виде нарушения менструального цикла, ввиду чего при ее назначении следует рекомендовать после очередной менструации применять гормональную контрацепцию в постоянном общепринятом режиме, что способствует нормализации менструального цикла.

Внутриматочная контрацепция. Введение ВМС может быть произведено в течение 5—7 дней после незащищенного полового контакта. Имеются данные о том, что эффективность данного метода выше, чем при использовании метода Юзпе. При назначении внутриматочной контрацепции в качестве ЭК следует учитывать индивидуальные особенности женщины, противопоказания к введению ВМС и желание пациентки в дальнейшем длительно использовать именно этот метод. Учитывая риск воспалительных заболеваний матки и придатков в течение первых 10—14 дней после введения ВМС, его нецелесообразно применять в качестве ЭК молодым нерожавшим пациенткам при наличии большого числа половых партнеров, при случайных половых связях. В некоторых ситуациях, например, женщинам с воспалительными заболеваниями половых органов в анамнезе целесообразно использовать средства профилактики осложнений (в частности, доксициклин по 0,1 г 2 раза в день, в день введения ВМС и в последующие 5 дней). Важным является то, что ВМС можно применять

344 4. Репродуктивное здоровье

и тем женщинам, которые обратились к врачу позже 72 ч после незащищенного полового контакта, когда гормональный метод использовать уже поздно. Абсолютные противопоказания к применению внутриматочной ЭК такие же, как и при внутриматочной контрацепции (беременность, инфекции, передающиеся половым путем, или воспалительные заболевания органов малого таза в настоящем или в последние 3 месяца перед введением ВМС, предшествующий септический аборт или сепсис после родов, кровотечения из половых путей неясной этиологии, рак шейки матки).

Таким образом, эффективность, отсутствие гормонально зависимых побочных явлений, возможность применения позже 72 ч после незащищенного полового акта и дальнейшего длительного использования делают этот метод ЭК перспективным, особенно в тех случаях, когда гормональный метод ЭК использовать уже поздно.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!