Имплантационная контрацепция
Видео: внутриматочная контрацепция
Значительный интерес вызывают пролонгированные препараты, в число которых входит имплантационная система норплант. Разработка нор-планта началась в 1965 году. Первые клинические испытания были проведены десятью годами позже. Для клинического применения норплант впервые был одобрен в 1983 году. В настоящее время норплант зарегистрирован и разрешен к применению более чем в 40 странах.Система норплант состоит из шести цилиндрических силиконовых капсул, содержащих гестаген — левоноргестрел, который является самым активным из известных в настоящее время гестагенов. Соотношение гестагенных и андрогенных свойств левоноргестрела составляет 20:1- это свидетельствует о том, что препарат обладает высокой прогестагенной активностью и практически не имеет андрогенных свойств. Капсулы норпланта устанавливаются подкожно при помощи простого троакара №10 на внутренней поверхности левого плеча в форме веера. Процедура производится под местной анестезией при тщательном соблюдении правил асептики. Каждая капсула имеет длину 34 мм, диаметр около 2,5 мм, содержит 36 мг левоноргестрела. Гормон диффундирует с постоянной скоростью сквозь силиконовую стенку. В первые несколько месяцев после имплантации скорость диффузии левоноргестрела в окружающие ткани и кровоток составляет 80 мкг/сут., но затем постепенно снижается и достигает 30—34 мкг/сут. к концу первого года использования, создавая концентрацию в плазме 0,30 нг/мл. Содержание гормона в крови, достаточное для обеспечения контрацепции, создается через 24 ч после имплантации и поддерживается в течение пяти лет.
Норплант отвечает основным требованиям, предъявляемым к противозачаточным средствам, и как все методы контрацепции имеет свои преимущества и недостатки.
Контрацептивное действие норпланта определяется несколькими меха-низмами. Подавление овуляции является одним из основных механизмов контрацептивного действия левоноргестрела- оно происходит в результате ингибирующего воздействия на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему, и как следствие этого подавляется секреция гонадотропинов ЛГ и ФСГ. Снижение или подавление секреции гонадотропинов предотвращает созревание фолликулов в яичнике и ингибирует овуляцию и предовуляторный пик ЛГ. Воздействие на эндометрий характеризуется торможением пролиферативных процессов и развитием атрофических изменений в слизистой оболочке матки, что препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Цервикальная слизь под воздействием левоноргестрела становится более густой и вязкой- это затрудняет и нарушает пенетрацию сперматозоидов. Под воздействием левоноргестрела изменяются процессы созревания клеток многослойного плоского эпителия влагалища — увеличивается количество промежуточных клеток. Предполагается также воздействие левоноргестрела на активность ферментов, участвующих в процессе проникновения сперматозоидов в яйцеклетку. Таким образом, можно сделать заключение, что в основе механизма контрацептивного действия норпланта лежит достаточно сложный процесс, основанный на блокаде овуляции, имплантации, изменении транспорта гаметы и функции желтого тела.
Норплант является одной из наиболее эффективных форм обратимой контрацепции продолжительного действия, обеспечивающей непрерывное предохранение от беременности на протяжении пяти лет. Использование этого метода контрацепции не связано непосредственно с половым актом, поэтому решение о применении норпланта женщина принимает заранее. Норплант рекомендуется прежде всего тем, кто не желает иметь детей в течение ближайших нескольких лет, и тем, кто вообще не планирует беременность и роды, либо закончил свою репродуктивную функцию, но не хочет прибегать к необратимым методам контрацепции, например, стерилизации. Помимо этого норплант может быть предложен женщинам, которые лишены постоянного источника получения контрацептивов, и пациенткам сразу после произведенного аборта.
Опыт применения норпланта более чем у 18 000 женщин показал его высокую эффективность. Вероятность зачатия составляет от 0,2 до 1,3 на 100 женщин в год за весь пятилетний период- это более высокий показатель по сравнению с эффектом ОК и ВМС, причем большинство случаев беременности, наблюдаемых в первый год использования норпланта, наступают еще до имплантации. Поэтому ВОЗ (1995) рекомендует производить имплантацию в течение первых 7 дней менструального цикла или сразу после произведенного аборта. Этот метод не увеличивает возможность эктопической беременности, но ее надо иметь в виду, если есть клинические симптомы. Контрацептивный эффект норпланта снижается после пяти лет его применения. Следует отметить, что подавляющее большинство беременностей наступает именно в этот период. Согласно рекомендациям специальной программы, капсулы норпланта подлежат обязательному удалению в конце пятого года использования препарата. Если возникает необходимость в продлении контрацепции, новый набор имплантатов может быть введен незамедлительно.
Восстановление фертильности, вне зависимости от причины удаления имплантированного препарата, происходит достаточно быстро и легко, наступление беременности возможно более чем в 90% случаев.
Абсолютными противопоказаниями к применению норпланта являют-ся:
• установленная или подозреваемая беременность-
• острые заболевания печени-
• синдромы Дубина-Джонсона и Ротора, т.е. гипербилирубинемии, вы-званные инфекционным токсическим гепатитом, а также циррозом пече-ни-
• кровотечения из половых путей неясной этиологии (до тех пор, пока диагноз не будет установлен)-
• рак молочной железы, гормональнозависимые онкологические заболевания-
• головные боли (сильные повторные сосудистые боли или миг-рень).
Нормальный менструальный цикл при использовании норпланта сохраняется только у половины женщин, у остальных наблюдаются те или иные нарушения.
Нарушения цикла носят индивидуальный характер и могут проявляться в виде длительных менструальных кровотечений, межменструальных выделений и кровотечений, нерегулярных менструаций, аменореи или сочетать все виды перечисленных расстройств менструальной функции. Однако следует отметить, что кровотечения значительно чаще наблюдаются в первый год применения норпланта, в то время как вероятность наступления аменореи возрастает по мере увеличения продолжительности использования препарата (ГогаеваЕ.В., 1999).
Несмотря на отсутствие данных о неблагоприятном влиянии нерегулярных менструаций и аменореи на здоровье женщин, непредсказуемые эпизоды кровотечений или мажущих выделений могут причинять женщине неудобства, а длительная аменорея заставляет иногда подозревать незапланированную беременность.
Предполагается, что появление менструальных кровотечений или кровянистых выделений может свидетельствовать о значительном снижении уровня стероидных гормонов, в связи с чем делаются попытки лечить нарушения менструального цикла без удаления имплантатов путем добавления других стероидных гормонов.
Другой аспект проблемы заключается в том, что до сих пор остается неизвестным общий объем кровопотери у применявших норплант, а также должным образом не изучено влияние его на гемостаз. Исследования содержания гемоглобина в крови, согласно немногочисленным данным, указывают на отсутствие каких-либо патологических изменений у применяющих норплант.
Патологический характер менструальной функции побуждает часть женщин прекратить применение этого метода контрацепции уже в первый год после имплантации. К сожалению, нет эффективного способа диагностики, на основании которого можно было бы заранее предсказать, в каких случаях следует ожидать нарушения менструальной функции.
Нужно отметить, что норплант не оказывает отрицательного влияния на углеводный обмен, показатели свертывания крови, АД. Это неудивительно, так как концентрация левоноргестрела в крови женщин, применяющих норплант, чрезвычайно низка и не достигает уровня, наблюдаемого при приеме таблетированных препаратов. И, несмотря на это, у небольшой части женщин в результате действия гестагена возникает ряд побочных эффектов, не связанных с менструальной функцией. Наиболее частые побочные реакции — головные боли, тошнота, нервозность, масталгия, акне, увеличение массы тела, выпадение волос. Крайне редко введение и удаление норпланта может сопровождаться воспалительным процессом кожи и подкожной клетчатки в месте имплантации. Обычно это связано с нарушением правил асептики.
Многочисленные клинические исследования показывают, что гормо-нальные контрацептивы не только предотвращают нежелательную беремен-ность, но и способны снижать частоту ряда опухолевых заболеваний как злокачественного, так и доброкачественного характера. Если с протективным действием гормональных контрацептивов, и, в частности, норпланта, в отношении рака яичников и эндометрия согласно большинство исследователей, то вопрос о влиянии его на развитие рака молочных желез остается спорным. С другой стороны, есть ряд сообщений о значительном уменьшении риска развития доброкачественных заболеваний молочных желез, особенно фиброзно-кистозной мастопатии.
Применение норпланта не оказывает отрицательного влияния на нор-мальную структуру молочных желез и эндометрия, а при наличии гиперпла-стических процессов в этих органах наблюдается их регресс у большинства женщин в зависимости от характера патологии и возраста пациентки (Гогае-ваЕ.В., 1999).
Динамическое наблюдение за пациентками должно осуществляться каждые 6 месяцев с применением общепринятых методов (клиническое исследование, кольпоскопия, цитологическое исследование вагинальных мазков, УЗИ гениталий и молочных желез), а при наличии обильных кровянистых выделений и изменений в молочных железах — специальных методов исследования (гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание, рентгенологическое исследование молочных желез и др.).
В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН было проведено исследование, в котором приняли участие 100 пациенток: в возрасте от 20 до 34 лет (ранний репродуктивный возраст) — 50 женщин и от 35 до 45 лет (поздний репродуктивный возраст) - 50 женщин. В результате данного исследования были сделаны следующие выводы о том, что при высоком эффекте Норпланта наиболее частыми побочными реакциями при применении норпланта являются нарушения менструального цикла в виде ациклических кровянистых выделений различной продолжительности и интенсивности, преимущественно у женщин раннего репродуктивного возраста (34%), что послужило причиной отказа от применения препарата в целом у 22% женщин.
Гормональная система Норплант наиболее приемлема у женщин позднего репродуктивного возраста ввиду меньшего числа побочных реакций, выраженного регресса гиперпластических процессов эндометрия и мало приемлема у женщин раннего репродуктивного возраста из-за большой частоты нарушений менструального цикла и отказов в этой связи от дальнейшего его применения.
Хотя некоторые аспекты этого метода предупреждения беременности, как положительные, так и отрицательные, исследованы не до конца и требуют дальнейшего изучения, но он, безусловно, является одним из самых эффективных.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
