Экстренная контрацепция

Видео: О таблетках следующего утра - экстр. контрацепция

По мнению специалистов, демографическая ситуация, сложившаяся в Российской Федерации на данный момент, неблагоприятна. Происходит снижение рождаемости, но не за счет использования высокоэффективной контрацепции, а по причине все еще высокого числа абортов. Несмотря на то что в последние годы отмечено снижение числа абортов в стране, уровень их достаточно высок (по данным Минздравсоцразвития РФ, в 2004 г. этот показатель составил 40,6 на 1000 женщин фертильного возраста).

Одним из методов, позволяющих уменьшить число непла-нируемых беременностей, является экстренная контрацепция (ЭК). В некоторых случаях (изнасилование, принуждение к половому контакту) экстренная контрацепция является единственным методом контрацепции и используется как чрезвычайная мера защиты не только от нежелательной беременности, но и от психической травмы, связанной с ней.

Эксперты ВОЗ считают, что многие женщины в мире не знают о существовании достаточно эффективных методов ЭК, в связи с чем своевременно не обращаются к врачу за помощью. Отсутствие информации о методах ЭК является одной из причин высокой частоты возникновения нежелательных беременностей и в последующем искусственных абортов.

В последние годы интерес к данному методу контрацепции существенно возрос, разработаны эффективные схемы ее применения.

Экстренной, или посткоитальной, контрацепцией принято считать те средства, которые женщина может использовать в течение нескольких дней после незащищенного полового акта для предупреждения беременности. В литературе данный метод контрацепции имеет множество названий, в частности «аварийная», «неотложная», «срочная», «пожарная» и даже «на следующее утро после...», но, пожалуй, самое удачное название — «экстренная», которое свидетельствует о том, что этот метод должен применяться в экстренных, крайних случаях.

Цель ЭК - предотвратить нежелательную беременность после незащищенного полового акта на этапах овуляции, процесса оплодотворения и имплантации.

Показания

Экстренную контрацепцию следует рекомендовать как чрезвычайную меру предохранения от нежелательной беременности женщинам, подвергшимся изнасилованию- при наличии сомнений в целостности использованного презервати-ва- в тех ситуациях, когда при половом контакте смещается



противозачаточная внутривлагалищная диафрагма- при экс-пульсии ВМС- пропуске приема оральных контрацептивов или в тех случаях, когда планируемые методы контрацепции по каким-то причинам не могут быть использованы. В назначении посткоитальной контрацепции нуждаются также пациентки, редко живущие половой жизнью, и молодые женщины, у которых может возникнуть нежелательная беременность после полового контакта без применения контрацептивных средств.

Известно, что вероятность зачатия неодинакова в течение менструального цикла. Так, J.Barret и соавт. (1969) подсчитали, что риск наступления беременности после полового контакта без предохранения в среднем составляет 20% в течение всех дней менструального цикла и повышается до 30% и более в периовуляторный период. Исследование, проведенное в Великобритании, показало, что при половом контакте в период овуляции беременность наступает примерно у 50% женщин уже в течение первого цикла. Известно, что жизнеспособность сперматозоидов в половом тракте женщины сохраняется от 3 до 7 сут, а неоплодотворенной яйцеклетки — 12—24 ч. В этой связи, согласно мнению большинства исследователей, назначать ЭК целесообразно в первые 24—72 ч после полового контакта.

Абсолютные противопоказания для гормонального метода ЭК такие же, как и для гормональных контрацептивов: тромбоэмболии в анамнезе, тромбофлебит, тяжелые заболевания печени, кровотечения неясной этиологии, рак молочных желез и эндометрия. Также нежелательно его использование интенсивно курящими женщинами старше 35 лет.

Наиболее эффективными являются два метода ЭК: использование гормональных препаратов и введение внутриматочно-го контрацептива.

Гормональная экстренная контрацепция

Для экстренной контрацепции могут быть использованы следующие гормональные средства: эстрогены, эстроген-гeс-тагенные препараты, гестагены, антигонадотропины, антипро-гестины.

Механизм действия гормональной ЭК, по данным разных авторов, заключается в нарушении менструальной функции, подавлении или отдалении процесса овуляции, нарушении процессов оплодотворения, транспорта оплодотворенной яйцеклетки и ее имплантации. Несмотря на то что мнения о ме-ханизме действия гормональной ЭК противоречивы, большинство авторов считает, что основное влияние она оказывает на эндометрий, нарушая процесс имплантации эмбриона.



Эстрогены

Эстрогены были одними из первых средств, которые использовались для экстренной контрацепции. Данный метод был предложен A.Haspels в 60-х годах. Однако первые публикации автора об использовании высоких доз эстрогенов относятся к 1972-му и 1976 годам. В литературе имеются сведения об использовании диэтилстильбэстрола, конъюгированных эстрогенов, этинилэстрадиола на протяжении 5 дней после полового акта.

Метод экстренной контрацепции эстрогенами признан высокоэффективным, однако в последние годы его применяют редко, так как при его использовании отмечается довольно высокая частота побочных реакций в виде тошноты и рвоты и не исключены осложнения, связанные с нарушениями факторов свертывающей системы крови. Кроме того, большинство исследователей считает, что при неэффективности метода возникшая беременность должна быть прервана, так как эстрогены могут оказать тератогенное действие на плод.

Комбинированные эстроген-гестагенные препараты

Комбинированные эстроген-гестагенные препараты являются одними из распространенных средств экстренной контрацепции. Данный метод называют методом Альберта Юзпе, по имени канадского врача, который впервые его применил и начал широко пропагандировать. Метод заключается в двукратном назначении 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левонор-гестрела в течение 72 ч после полового контакта с перерывом в 12 ч.

Одним из преимуществ этого метода является то, что с целью ЭК можно использовать практически любой имеющийся в продаже комбинированный гормональный препарат, в том числе и низкодозированный, при этом число таблеток будет варьировать в зависимости от их состава и дозировки.

Эффективность метода Юзпе изучалась разными авторами. По данным A.Yuzpe и соавт. (1974), она составляет 96—98%. Эффективность метода Юзпе зависит от длительности интервала между половым контактом и применением ЭК (чем меньше интервал, тем выше эффективность), а также от дня менструального цикла, в который произошел половой акт. Анализ данных литературы показал, что эффективность данного метода снижается, если незащищенный половой акт произошел непосредственно перед овуляцией.

Побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, головокружения наблюдаются, по данным разных авторов, с различной частотой. Так, Р.Но и M.Kwan (1993) отметили тошноту у 40,5%



женщин, рвоту — у 22,4%, головокружение — у 23,1%, болезненность молочных желез - у 22,8%.

Таким образом, метод Юзпе является эффективным средством гормональной ЭК, однако у 1/3 женщин отмечаются побочные явления.

Левоноргестрел

Об использовании левоноргестрела с целью экстренной контрацепции впервые сообщили Р.Но и M.Kwan (1993).

Левоноргестрел — синтетическое соединение, структурно родственное норэтистерону, прочно и избирательно связывающееся с рецепторами прогестерона и проявляющее биологическую активность без каких бы то ни было предварительных превращений. Это наиболее активный гестаген, который является производным 19-норстероидов. У него более длительный период полураспада, так как он не обладает эффектом первичного прохождения через печень, что обеспечивает 100% биологическую активность.

Левоноргестрел не имеет эстрогенного эффекта и обладает незначительным андрогенным действием, а также выраженным сродством к рецепторам прогестерона. Это и объясняет его наиболее выраженный гестагенный эффект, в частности на эндометрий. Гестагены подавляют митотическую активность клеток эндометрия, вызывают раннюю секреторную его трансформацию, что препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Кроме того, гестагены способствуют снижению сократительной активности маточных труб за счет снижения сократительной активности и порога возбудимости мышечных клеток, чем объясняется один из механизмов ЭК — нарушение транспорта яйцеклетки. Гестагены оказывают ингибирующее влияние на секрецию гонадотропных гормонов и, как следствие этого, предотвращают овуляцию.

В 1998 г. закончилось рандомизированное контролируемое исследование по изучению применения левоноргестрела я сравнении с методом Юзпе с целью ЭК, которое было одобрено ВОЗ. Результаты исследования показали, что эффективность левоноргестрела выше таковой метода Юзпе — соответственно 98,9 и 96,8%. Переносимость левоноргестрела также была лучше, чем метода Юзпе: тошнота отмечалась соответственно у 23,4 и 50,5% женщин, рвота - у 5,6 и 18,8%, головокружение - у 11,2 и 16,7%, утомляемость - у 16,9 и 28,5%.

Таким образом, эффективность левоноргестрела выше, а переносимость лучше, чем метода Юзпе.

Как считают авторы исследования, это связано с особенностями взаимодействия эстрогенов и гестагенов, а также с



меньшей дозой левоноргестрела при использовании метода Юзпе. Был сделан следующий вывод: метод Юзпе можно заменить применением левоноргестрела, который более эффективен и характеризуется меньшей частотой побочных явлений.

В России для экстренной контрацепции зарегистрировано два препарата, содержащих левоноргестрел: Постинор и Эска-пел.

Постинор, содержащий в одной таблетке 0,75 мг левоноргестрела, рекомендуется применять по следующей схеме: одну таблетку не позднее 72 ч после полового контакта, еще одну таблетку следует принять через 12 ч.

Эскапел содержит 1,5 мг левоноргестрела и применяется однократно не позднее 96 ч после незащищенного полового акта.

Эффективность и безопасность одномоментного приема 1,5 мг левоноргестрела — дозы, содержащейся в Эскапеле, подтверждена результатами исследования ВОЗ, в котором приняли участие более 4000 женщин из 14 стран. Консорциумом по экстренной контрацепции такой режим рекомендуется как метод первого выбора.

При соблюдении рекомендуемого режима дозирования левоноргестрел существенно не влияет на факторы свертывания крови, обмен жиров и углеводов.

На базе Научного центра акушерства, гинекологии и пери-натологии в 2000 г. был создан Центр экстренной контрацепции (ЦЭК).

Было проанализировано 910 случаев применения левоноргестрела (препарат Постинор, содержащий 750 мкг левоноргестрела в одной таблетке) в качестве препарата для экстренной контрацепции.

Эффективность левоноргестрела составила 98,6%. Побочные реакции в виде тошноты отмечались у 17,9% женщин, рвоты - у 5,3%, масталгии — у 15,9%, головной боли — у 13,3%.

Среди женщин, обратившихся в Центр экстренной контрацепции, у 38 пациенток (в возрасте от 16 до 25 лет) незащищенный половой контакт был результатом сексуального насилия. Всем женщинам был рекомендован Постинор по общепринятой схеме. Анализ полученных результатов показал, что ни у одной пациентки не наступила беременность. Побочные реакции в виде головной боли отмечены у 7,9% пациенток, тошноты - у 13,2% (Прилепская В.Н., Бебнева Т.Н., 2002).

Даназол

Даназол является полусинтетическим стероидом, производным 17а-этинилтестостерона, который обладает способностью подавлять продукцию гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) ги-





пофизом, в результате чего происходит торможение овуляции и атрофия эндометрия.

Впервые об использовании даназола с целью экстренной контрацепции сообщили S.Rowland и соавт. (1983). Частота наступления беременности составила 6%, однако побочные эффекты (тошнота, рвота) наблюдались намного реже, чем при использовании метода Юзпе. С целью экстренной контрацепции даназол рекомендуется принимать дважды по 600 мг с интервалом в 12 ч в течение 72 ч после незащищенного полового акта.

По данным G.Zuliani и соавт. (1982), частота наступления беременности при использовании даназола в качестве экстренной контрацепции составила: при дозе 800 мг — 1,7%, при дозе 1200 мг — 0,8%. В настоящее время даназол с целью экстренной контрацепции применяется редко ввиду малого числа исследований по данной проблеме.

Мифепристон

Это синтетический антипрогестин, специфически блокирующий рецепторы прогестерона, является стероидным производным норэтистерона. Препарат известен как средство для производства медикаментозного аборта на ранних сроках. Мифепристон может также использоваться с целью ЭК, особенно в тех случаях, когда женщине противопоказаны другие гормональные методы контрацепции. В зависимости от фазы цикла мифепристон блокирует или задерживает овуляцию или же нарушает трансформацию эндометрия.

До недавнего времени для ЭК мифепристон применяли в дозе 600 мг однократно в течение 72 ч или по 200 мг с 23-го по 27-й день менструального цикла.

Под руководством ВОЗ (1999) было проведено многоцентровое рандомизированное исследование по сравнению эффективности и побочных эффектов однократной дозы 600, 50 и 10 мг мифепристона с целью экстренной контрацепции. Результаты этого исследования показали, что доза мифепристона может быть уменьшена до 10 мг без снижения эффективности. Частота наступления беременности при дозах препарата 10, 50, 600 мг составила соответственно 1,2- 1,1 и 1,3%. После приема мифепристона наблюдались следующие побочные эффекты: тошнота, рвота, головная боль, напряжение в молочных железах, боли в животе. Наиболее часто отмечалась задержка менструации: в 36% случаев при дозе мифепристона 600 мг, в 23% - при дозе 50 мг и в 18% - при дозе 10 мг. Результаты этого же исследования показали, что эффективность мифепристона не уменьшается с увеличением интервала между половым

Видео: Экстренная контрацепция, мнение врача

Рис. 2.32. Мифепристон.

сношением и приемом препарата до 120 ч, что является преимуществом перед методом Юзпе и левоноргестрелом.

В России зарегистрированы препараты Мифепристон-72 (10 мг) и Мифепристон в дозе 10 мг («МИР-ФАРМ») для экстренной контрацепции.

В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН было проведено клиническое исследование по изучению эффективности и безопасности препарата Мифепристон (10 мг) компании «МИР-ФАРМ» (рис. 2.32). Обследовано 30 женщин в возрасте от 18 до 33 лет (средний возраст 23,8+1,7 года), обратившихся для подбора экстренной контрацепции и не имевших противопоказаний для использования гормональных методов контрацепции. Мифепристон назначался по схеме: 10 мг однократно не позднее 72 ч после незащищенного полового акта. Результаты исследования показали, что эффективность Ми-фепристона составила 100%: беременность не наступила ни у одной из 30 пациенток. Побочные реакции отмечались у 16% пациенток в виде более длительных (в среднем до 46 дней) или постпонирующих циклов (34-36 дней). Через 3 мес. после применения мифепристона цикл был регулярным у всех обследуемых пациенток.

Внутриматочная экстренная контрацепция

Введение ВМС может быть произведено в течение 5—7 дней после незащищенного полового контакта. Имеются данные о том, что эффективность данного метода выше, чем при использовании метода Юзпе. При назначении внутриматочной



контрацепции в качестве ЭК следует учитывать индивидуаль-ные особенности женщины, противопоказания к введению ВМС и желание пациентки в дальнейшем длительно использовать именно этот метод. Учитывая риск воспалительных заболеваний матки и придатков в течение первых 10—14 дней после введения ВМС, его нецелесообразно применять в качестве ЭК молодым нерожавшим пациенткам при наличии большого числа половых партнеров, при случайных половых связях.

Важным преимуществом внутриматочной контрацепции является то, что ВМС можно применять женщинам, которые обратились к врачу позже 72 ч после незащищенного полового акта, когда гормональный метод использовать уже поздно.

Абсолютные противопоказания к применению ВМС с целью ЭК такие же, как и при других видах внутриматочной контрацепции (беременность, ИППП или воспалительные заболевания органов малого таза в настоящем или в последние 3 месяца перед введением ВМС, предшествующий септический аборт или сепсис после родов, кровотечения из половых путей неясной этиологии, рак шейки матки).

Эффективность, отсутствие гормонально зависимых побочных явлений, возможность применения позже 72 ч после незащищенного полового акта и дальнейшего длительного применения позволяют использовать этот метод в тех случаях, когда гормональный метод ЭК использовать уже поздно.

Основы консультирования пациенток

до и после назначения экстренной контрацепции

Перед применением ЭК необходимо индивидуальное кон-сультирование о правильном применении метода, о его преимуществах и недостатках.

В Центре экстренной контрацепции на базе НЦ АГиП РАМН предложен алгоритм консультирования и ведения пациенток до и после назначения ЭК:

1. Уточнение даты последней менструации и исключение возможной беременности. Если у пациентки не было менструации в ожидаемый срок по другим причинам (применение инъекционного контрацептива, послеродовой период, кормление грудью, нерегулярный менструальный цикл) или пациентка не помнит дату последней менструации, до тех пор пока не будет проведен тест на беременность, ЭК рекомендовать нельзя.

2. Уточнение интервала времени, прошедшего с момента незащищенного полового акта. Если с момента незащищенного полового акта прошло более 72 ч, гормональные методы ЭК рекомендовать не следует, так как их эффективность в данном



случае значительно снижается. Следует проконсультировать пациентку о возможности применения ВМС с целью ЭК (до 5 дней после незащищенного полового акта). После применения ЭК до наступления следующей менструации следует регулярно пользоваться каким-либо дополнительным методом контрацепции.

3. Информирование пациентки о возможных побочных эффектах после применения ЭК. Если у пациентки отмечается рвота в течение 2 ч после приема гормональной таблетки, то дозу необходимо повторить. Если менструация наступает на неделю позже предполагаемого срока, то необходимо рекомендовать пациентке проведение тестов на беременность.

4. Медицинское наблюдение за пациентками после применения ЭК предусматривает исключение возможной беременности, консультирование относительно выбора метода плановой контрацепции и обучения навыкам правильного применения современных контрацептивов.

Результаты исследований свидетельствуют о том, что любой метод экстренной контрацепции значительно безопаснее, чем аборт, но плановая контрацепция предпочтительнее, чем экстренная.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!