Имплантационная контрацепция

Видео: Ректальная температура, правила измерения и оценка результатов.

В 80-е годы XX века большую популярность приобрела им-плантационная контрацепция. Этот метод продолжает совершенствоваться и по сей день. Наиболее известным из имплан-тационных препаратов является Норплант.

Разработка Норпланта началась в 1965 г. Для клинического применения Норплант впервые был одобрен в 1983 г. В настоящее время Норплант зарегистрирован и разрешен к применению более чем в 60 странах мира.

Описание метода

Система Норплант состоит из шести цилиндрических по-лиметилсилоксановых (силастиковых) капсул, содержащих гестаген — левоноргестрел. Капсулы Норпланта устанавливаются подкожно, на внутренней поверхности левого плеча в форме веера (рис. 2.17) с помощью простого троакара.

Каждая капсула имеет длину 34 мм, диаметр около 2,5 мм и содержит 36 мг левоноргестрела.

Видео: Вебинар № 10

Рис. 2.17. Схема установки капсул Норпланта.

Гормон диффундирует сквозь силастиковую стенку с постоянной скоростью. Следует отметить, что в первые несколько месяцев после введения Норпланта скорость диффузии левоноргестрела в окружающие ткани и кровь составляет 80 мкг/сут., но затем постепенно снижается и к концу первого года использования достигает 30—34 мкг/сут.



Противопоказания (в соответствии с «Критериями приемлемости использования методов контрацепции», ВОЗ, 2004). Абсолютные противопоказания:

• известная или подозреваемая беременность-

• маточные кровотечения неясной этиологии-

• нарушения свертывающей системы крови, в том числе тромбозы, тромбофлебиты-

• частые головные боли-

• острые заболевания печени-

• рак молочной железы, эндометрия, яичников.Относительные противопоказания:

• прием рифампицина или противосудорожных препаратов-

• стенокардия-

• инсульт-

• циркуляторные нарушения-

• доброкачественные или злокачественные опухоли печени.

Механизм контрацептивного действия

Контрацептивное действие Норпланта определяется несколькими механизмами. Подавление овуляции является одним из основных механизмов контрацептивного действия левоноргестрела. Оно происходит в результате ингибирующего воздействия на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему и, как следствие этого, подавления секреции гонадотропи-нов ЛГ и ФСГ. Снижение или подавление секреции гонадот-ропинов препятствует созреваниию фолликулов в яичнике, ингибирует овуляцию и предовуляторный пик ЛГ. Воздействие на эндометрий характеризуется торможением пролифера-тивных процессов и развитием атрофических изменений в слизистой оболочке матки, что препятствует имплантации. Цервикальная слизь под воздействием левоноргестрела становится более густой и вязкой, что затрудняет и нарушает пенет-рацию сперматозоидов. Под воздействием левоноргестрела изменяются процессы созревания клеток многослойного плоского эпителия влагалища — увеличивается количество промежуточных клеток. Предполагается также возможность воздействия левоноргестрела на активность ферментов, участвующих в процессе проникновения сперматозоидов в яйцеклетку.

Таким образом, механизм контрацептивного действия ле-воноргестрела в основном идентичен всем рилизинг-сите-мам, основан на блокаде овуляции, нарушении процесса имплантации и изменении транспорта гамет и функции желтого тела.



Схема применения

Имплантация проводится в первые 5-7 дней от начала менструации или сразу после произведенного аборта.

Норплант рекомендуется прежде всего тем, кто не желает иметь детей в течение ближайших нескольких лет, и тем, кто вообще не планирует беременность и роды либо закончил свою репродуктивную функцию, но и не хочет прибегнуть к необратимым методам контрацепции, например стерилизации. Помимо этого, Норплант может быть предложен женщинам, которые лишены постоянного источника получения контрацептивов, и пациенткам сразу после произведенного аборта.

Неконтрацептивные лечебные эффекты

Исследования последних лет показали, что гормональные контрацептивы, в том числе и Норплант, не только предотвращают нежелательную беременность, но и способствуют снижению риска опухолевых заболеваний, к которым относятся рак яичников и рак эндометрия. В связи с тем что гормональные контрацептивы способны блокировать овуляцию, они оказывают про-тективное действие в отношении рака яичников, уменьшая потребность в репарации эпителия после повторных овуляций. Предотвращая пролиферативные процессы, повторяющееся отторжение и репарацию эндометрия, гормональные контрацептивы уменьшают частоту возникновения рака эндометрия.

Эффективность

Согласно данным I.Sivin (1980), в течение первого года после имплантации Норпланта беременность наступает лишь у одной женщины из 500, что составляет 0,2%. Данные Совета по народонаселению, основанные на исследовании 12 333 женщин, свидетельствуют о том, что процентный показатель неудач составляет 1,2, 1,6 и 0,4% беременностей в год соответственно для второго, третьего, четвертого-пятого года использования Норпланта.

Основываясь на результатах исследования 10 710 женщин, использующих Норплант, I.Sivin (1988) отметил, что большинство случаев беременности (индекс Перля — 0,94) в первый год использования Норпланта наступило еще до имплантации. Поэтому ВОЗ с 1995 г. рекомендует производить имплантацию Норпланта в течение первых 7 дней менструального цикла или сразу после произведенного аборта.

Капсулы Норпланта подлежат обязательному удалению в конце пятого года использования препарата.

Таким образом, Норплант, при соблюдении рекомендаций о сроках введения имплантата и его удаления или замены, находится в ряду эффективных форм обратимой контрацепции.



Восстановление фертильности после удаления Норпланта

Восстановление фертильности, вне зависимости от причины удаления имплантированного препарата, происходит дос таточно быстро. Исследования, проведенные J.C.Konje и соавт. (1992), показали, что после удаления Норпланта овуляция восстанавливалась постепенно, но в течение 7 нед. восстановление овуляции произошло у всех женщин, а уже в первом цикле после удаления Норпланта у некоторых женщин наступила беременность.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Одним из побочных действий Норпланта являются нарушения менструального цикла. Эти нарушения могут проявляться в виде длительных менструальноподобных кровотечений, кро-вянистых выделений, нерегулярных менструаций, аменореи. Вместе с тем, следует отметить, что нарушения менструального цикла значительно чаще наблюдаются в первый год применения Норпланта, в то время как вероятность возникновения аменореи возрастает по мере увеличения продолжительности использования препарата.

Несмотря на отсутствие данных о неблагоприятном влиянии нерегулярных менструаций и аменореи на здоровье женщин, непредсказуемые эпизоды кровотечений или кровянистых выделений мажущего характера могут причинять женщине неудобства, а длительная аменорея заставляет подозревать незапланированную беременность.

К сожалению, нет эффективного способа диагностики, на основании которого можно было бы заранее предсказать, в ка-ких случаях следует ожидать нарушения менструальной функции. Некоторые авторы высказывают предположение, что чаще кровотечения возникают у тех женщин, которые в прошлом, еще до применения Норпланта, имели различные нарушения менструального цикла.

Кроме того, у части женщин наблюдаются головные боли, тошнота, нервозность, масталгия, акне, увеличение массы те-ла. Крайне редко введение и удаление Норпланта может сопровождаться воспалительным процессом кожи и подкожной клетчатки в месте имплантации. Обычно это связано с нарушениями правил асептики.

Влияние на метаболические процессы

На основании исследований A.Benenson и соавт. (1995), J.Barbosa и соавт. (1995), Z.Haler и соавт. (1996) можно сделать вывод о том, что использование Норпланта не связано с нару-



щением функции печени, почек, надпочечников, щитовидной железы. Однако J.Veigas и соавт. (1988) выявили снижение содержания липопротеинов высокой плотности у женщин, применяющих Норплант.

Норплант оказывает лишь незначительное влияние на углеводный обмен. Не имеет клинического значения выявленное очень слабое действие левоноргестрела на толерантность к глюкозе.

Согласно данным литературы, препарат изменяет усвоение кальция костной тканью и снижает его почечную экскрецию.

Применение гестагенов пролонгированного действия, таких как инъекционные контрацептивы и подкожные имплан-таты, является эффективным и приемлемым средством контрацепции для кормящих грудью матерей. Норплант не оказывает неблагоприятного влияния на лактацию, состав грудного молока и развитие ребенка.

Анализ наблюдения за 100 женщинами (50 - в раннем репродуктивном возрасте, 50 — в позднем репродуктивном возрасте), которым был имплантирован Норплант, показал его высокую эффективность (не зарегистрировано ни одного случая наступления беременности), хорошую переносимость — 3% удалений имплантата до окончания срока действия (Гогаева Е.В., 2000).

Норплант, как уже было сказано, состоит из шести капсул, что создает дополнительные трудности при введении и удалении. Именно для решения таких проблем в начале 90-х годов прошлого века был предложен однокапсульный имплантаци-онный контрацептив Импланон, содержащий этоногестрел — высокоселективный гестаген последнего поколения, биологически активный метаболит дезогестрела.

Описание метода

Этоногестрел является производным 19-нортестостерона и имеет высокую аффинность к прогестероновым рецепторам в тканях-мишенях. Контрацептивный эффект Импланона обусловлен подавлением овуляции. Овуляция отсутствует в течение первых двух лет и очень редко отмечается на третьем году использования Импланона. Кроме ингибирования овуляции Импланон также вызывает изменение вязкости цервикальной слизи, препятствующее проникновению сперматозоидов.

Противопоказания к применению Импланона такие же, как и для Норпланта.

Схема применения

Импланон вводится под кожу на 1—5-й день менструального цикла, сразу после аборта или на 21—28-й день после родов.





Импланон представляет собой одну силастиковую (эвата-новую) капсулу длиной 40 мм, диаметром 2 мм, не имеющую полости и состоящую из системы мембран и действующего вещества этоногестрела, выделяющегося с постоянной скоростью по биологическому градиенту. Толщина наружной мембраны 0,06 мм. Оболочка капсулы состоит из 100% этиленвинил-ацетата, сердцевина — из 28% этиленвинилацетата (46 мг) и 72% этоногестрела. В каждой капсуле Импланона содержится 68 мг этоногестрела.

После введения Импланона этоногестрел быстро попадает в системный кровоток. Концентрация, достаточная для инги-бирования овуляции, достигается в течение 1 дня.

Эффективность

В клинических исследованиях не зарегистрировано беременностей у женщин, использующих Импланон, в общей сложности в течение 73 429 циклов. Индекс Перля для трехлетнего наблюдения равен 0,95 (доверительный интервал 0,00-0,07) (Affandi В., 1998).

Восстановление фертильности

Контрацептивный эффект Импланона обратим, что подтверждается быстрым восстановлением нормального менструального цикла после удаления имплантата. Хотя Импланон ингибирует овуляцию, все же полной супрессии функции яичников не происходит. Средняя концентрация эстрадиола сохраняется на уровне, выше того, что обычно выявляется в ранней фолликулиновой фазе.

Влияние на метаболические процессы

В двухлетнем исследовании проводилось определение минеральной плотности костной ткани у 44 пациенток, использующих Импланон, и сравнивалось с таковой в контрольной группе из 29 женщин, использующих внутриматочные средства. Не было отмечено негативного влияния препарата на костную массу (Beerthuizen R. et al, 2000). При использовании Импланона не выявлено клинически значимых отклонений в ли-пидном обмене. Однако ациклические кровянистые выделения и аменорея возникают при его применении достаточно часто.

С увеличением времени использования накапливаются данные ретроспективных и проспективных исследований по применению имплантационной контрацепции. Следует отметить, что в настоящее время Норплант не поставляется в Россию. Проводятся клинические испытания по применению Импланона, но пока он в России не зарегистрирован.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!