Контрацепция в различные периоды жизни женщины

Видео: Роды (09)

Эволюция гормональной контрацепции дала возможность разрабатывать дифференцированные подходы к применению тех или иных средств в зависимости от возраста, состояния здоровья женщины и супружеской пары, особенностей действия препаратов, их эффективности и приемлемости, и, наконец, от того, какой метод контрацепции предпочитает сама женщина.

Возрастные особенности женского организма играют важную роль в выборе средства надежной, безопасной и приемлемой защиты не только от нежелательной беременности, но и от целого ряда заболеваний женского организма и в первую очередь репродуктивной системы. Без преувеличения можно сказать, что на нынешнем этапе развития медицины контрацепцию можно рассматривать как важнейший фактор сохранения здоровья женщины от подросткового периода до менопаузы.

Контрацепция у подростков и молодежи

В настоящее время биологическое взросление молодежи происходит раньше, чем предыдущих поколений. В связи с этим подростки, еще не до-стигшие психической и эмоциональной зрелости, экономической независимости, часто вступают в половые контакты, причем имеют большое число половых партнеров. Нередко беспорядочная половая жизнь приводит к наступлению нежелательной беременности у еще не созревшей физически девочки, неосознанному раннему материнству, а невозможность создать семью чревата появлением брошенных на произвол судьбы детей. Чаще всего такие беременности заканчиваются абортами со всеми вытекающими последствиями — бесплодием, воспалительными процессами в половых органах, психоэмоциональным стрессом, нарушениями менструального цикла, развитием эндометриоза и других гинекологических заболеваний.

Такие передающиеся половым путем инфекции, как хламидиоз, мико- и уреаплазмоз, папилломовирусная инфекция — часто встречаются у молодых людей, причем длительная персистенция инфекции может привести к непред-сказуемым для молодого поколения последствиям.

В связи с вышесказанным основными задачами контрацепции у подростков являются:

1. Предупреждение аборта и нежелательных ранних родов.

2. Профилактика инфекций, передающихся половым путем (ИППП).

Эти задачи определяют необходимость, во-первых, использования эф-фективных (надежных) и безопасных способов контрацепции, а во-вторых, методов защиты от ИППП.

Для приведения в действие данной системы контрацепции необходимы доступность служб консультирования, конфиденциальность, бесплатное кон-сультирование, приемлемая стоимость препаратов, простота и удобство их применения. Все это, безусловно, можно осуществить в молодежных центрах, расположенных в удобных местах, вдали от общей медицинской сети, где консультируются взрослые, но при условии соответствующего финансирова-ния.

Какие же методы наиболее предпочтительны для молодежи ?

В Европейском многоцентровом исследовании, проведенном Междуна-родной федерацией детской и юношеской гинекологии, было показано, что в 6 из 11 европейских стран наиболее часто используемым методом предохранения от беременности является гормональная оральная контрацепция. По рекомендации ВОЗ (1996), средствами выбора у молодых людей должны быть низкодозированные и микродозированные контрацептивные препараты.

Следует напомнить, что доза препарата определяется по наличию в нем определенного количества эстрогенного компонента. Препараты, содержащие не более 35 мкг эстрогена (этинилэстрадиола) относятся к низкодозированным, 20 мкг — к микродозированным. При этом препараты последнего поколения в качестве гестагенного компонента содержат высокоселективные соединения - дезогестрел, гестоден, норгестимат.

К препаратам этой группы, зарегистрированным в России и имеющимся в аптечной сети, относятся фемоден, силест, марвелон, регулон — низкодозированные- мерсилон, логест, новинет - микродозированные.

Преимущества использования низко- и микродозированных КОК у подростков:

• высокая контрацептивная эффективность при низкой частоте побочных реакций-

• снижение риска воспалительных заболеваний органов малого та-за-

• снижение риска эктопической беременности-

• регулирующее влияние на менструальный цикл-

• снижение частоты меноррагий, дисфункциональных маточных крово-течений, фиброзно-кистозной мастопатии, дисменореи, предменструального синдрома, акне.

Гиперандрогения часто сопровождает подростковый возраст и приводит к возникновению акне и себореи. Свыше 80% девушек и молодых женщин в возрасте до 24 лет сталкиваются с проблемой кожный проявлений гиперандрогении. Решение проблемы в значительной мере определяется применением надежных методов контрацепции с выраженным антиандрогенным эффектом (Katz H. et al., 2000). Эффективность КОК при себорее и угревой сыпи сопоставима с применением антибиотиков, но еще имеются такие положительные свойства, как надежное предупреждение нежеланной беременности и сопутствующие положительные свойства. Выявлена высокая клиническая эффективность Тримерси в терапии акне и себореи у молодых женщин. В исследованиях

Е.А.Межевитиновой (2000), терапевтический эффект Тримерси в отно-шении себореи и акне наблюдался примерно к окончанию 2-3-го цикла тера-пии.

Гестагенная оральная контрацепция, так называемые мини-пили (мик-ролют, эксклютон и др.), мало приемлемы для юных женщин ввиду меньшей эффективности, чем комбинированные оральные контрацептивы (КОК), и вы-сокой частоты межменструальных кровянистых выделений. Однако они могут использоваться юными кормящими матерями после родов. Контрацептивы пролонгированного действия (депопровера, норплант и др.) также не нашли широкого применения у подростков в связи с отстроченным восстановлением фертильности и частыми нарушениями менструального цикла.

Однако необходимо подчеркнуть, что, снижая риск воспалительных за-болеваний органов малого таза, оральные контрацептивы не защищают от ИППП. В этом отношении трудно переоценить значение так называемого голландского двойного метода контрацепции, или метода «пояса и подтяжек», т.е. сочетанного применения ОК и презервативов, что позволяет в той или иной мере защитить подростков от ИППП. Использование презерватива снижает риск возникновения ИППП более чем в 3 раза. Но применение одного кондома для контрацепции, особенно у подростков, недостаточно эффективно ввиду часто неправильного его применения. Только двойной метод (ОК+презерватив) позволяет сочетать контрацептивную эффективность с предохранением от ИППП.

Распространенное у подростков, особенно у девочек, желание применять химические барьерные средства, содержащие ноноксинол и хлористый бензалконий, взамен других методов неоправданно, так как они являются малонадежными. Целесообразно сочетать глобули, крем, губку с презервативами или КОК.

Использование внутриматочных средств (ВМС) у подростков и молодых нерожавших женщин, согласно рекомендациям ВОЗ, относительно противопоказано из-за повышенного риска инфицирования и травматизации половых органов, что значительно увеличивает число осложнений. Только в том случае, если нерожавшая женщина считает этот метод предпочтительным, не имеет противопоказаний, имеет одного партнера и нуждается в контрацепции на длительный срок (1-2 года), возможно применение медикаментозных ВМС (Т-Си-380, Мультилоуд-375), точнее их мини-форм.

Контрацепция у женщин репродуктивного возраста

Репродуктивный возраст — это возраст зрелости репродуктивной системы и стабильного функционирования ее различных звеньев. Большинство женщин в этом возрастном периоде состоит в браке, а следовательно, имеют постоянного полового партнера- у многих из них есть дети, определенный жизненный опыт позволяет им контролировать свое поведение, избегать случайных связей. Часть таких женщин уже имеет печальный опыт одного или более абортов, поэтому они осознанно могут подходить к выбору того или иного метода защиты от нежелательной беременности и большинство женщин предпочитает использование эффективных противозачаточных средств прерыванию беременности путем аборта. В этом возрасте могут быть использованы все существующие и научно обоснованные средства, включая ВМС и пролонгированные гормональные контрацептивы. Однако, поданным мировой статистики, в большинстве стран, особенно Западной Европы, женщины отдают предпочтение КОК. В настоящее время ими пользуется более 70 млн. женщин мира (ВОЗ).

Преимущества КОК для женщин репродуктивного возраста:

• Высокая эффективность (надежность).

• Полная обратимость (быстрое восстановление способности к зача-тию).

• Регуляция менструального цикла.

• Профилактика миомы матки, эндометриоза, воспалительных заболеваний половых органов.

• Профилактика функциональных кист яичников.

• Защита от рака эндометрия и яичников.

• Лечебный эффект при предменструальном синдроме.

В этом возрастном периоде возможно применение не только низко- и микродозированных КОК, но и препаратов, содержащих более высокую дозу эстрогенного компонента, — 50 мкг (овидон и др.), но и препаратов, содержащих относительно высокие дозы левоноргестрела (ригевидон, микрогинон и др.), в первую очередь, для достижения лечебного эффекта при нарушениях менструального цикла (дисфункциональные маточные кровотечения, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия).

Весьма часто используются трехфазные препараты (триквилар, три-регол, тримерси и др.). Трехфазные КОК с переменной дозой эстрогена и гестагена в таблетке на протяжении менструального цикла иммитируют колебания гормонов, приближенные к таковому при нормальном менструальном цикле. Фазовый принцип позволил снизить общую дозу гормонов в препаратах. При правильном применении трехфазные препараты обладают практически 100% контрацептивной эффективностью (индекс Перля колеблется от 0,05 до 0,04).

Н.М.Назарова (1999) приводит данные наблюдения за 267 пациентками в течение 1700 менструальных циклов, принимавшими препарат три-регол, показали его высокую контрацептивную эффективность. Ни в одном случае не была зарегистрирована беременность при малой частоте побочных реакций в виде диспептических расстройств (18%), которые, как правило, наблюдались в первые 2-3 месяца применения препарата и исчезали в последующем без назначения каких-либо средств. Отмечена высокая эффективность препарата при дисменорее и предменструальном синдром — соответственно у 75 и 85,7% (Назарова Н.М., 1999). По мнению автора, три-регол является препаратом выбора для пациенток с эктопией шейки матки. Эпителизация последней наблюдалась в течение 9—12 мес. его применения по схеме с 5-го по 25-й день цикла. Это было подтверждено результатами кольпоскопического, цитологического и других информативных методов исследования. Такой результат можно объяснить усилением репаративных процессов в участках эктопии.

К низко- и микродозированным препаратам, недавно зарегистрированным в нашей стране, относятся препараты регулон и новинет.

Многие авторы, назначавшие эти препараты (Тихомирова А.Л., Назарова Н.М., Межевитинова Е.А., Куземин А.А., 1999), сообщают об их высокой эффективности у женщин репродуктивного возраста при очень хорошей переносимости.

Согласно результатам проведенного исследования, за период наблюдения за пациентками, применявшими препараты регулон и новинет с целью контрацепции, не было зарегистрировано ни одного случая наступления беременности, то есть их контрацептивная эффективность составила 100%. Регулон и новинет оказывали регулирующее действие на менструальный цикл, которое выражалось в установлении продолжительности менструальнго цикла 25-27 дней у всех пациенток.

Побочные реакции наблюдались у 17,1% женщин, использующих регулон: скудные межменструальные кровянистые выделения - у 5,7%, нагрубание молочных желез - у 2,8%, тошнота - у 8,6%. У 22,8% женщин, использующих новинет, отмечались скудные, кратковременные межменструальные кровянистые выделения (5,7%), нагрубание молочных желез (17,1%).

При применении новинета, в отличие от регулона, чаще наблюдались мажущие межменструальные кровянистые выделения. Их частота постепенно снижалась при дальнейшем использовании препарата. Все выявленные побочные реакции исчезали в течение первых 2—3 месяцев контрацепции и не требовали лечебных мероприятий или отмены препаратов. На фоне приема препаратов не отмечалось существенных изменений массы тела у пациенток обеих групп, выявлен положительный эффект у 13 пациенток с дисменореей и 13 пациенток с предменструальным синдромом, использовавших регулон. У 10 женщин с первичной дисменореей отмечен лечебный эффект через 3 мес. использования новинета.

Проведенные исследования свертывающей системы крови свидетель-ствовали об отсутствии отрицательного влияния на параметры гемостаза. У всех пациенток в процессе контрацепции показатели артериального давления оставались стабильными.

Исходные показатели липидного спектра крови у пациенток до начала применения регулона и новинета соответствовали возрастной норме. Через 9 мес. использования препаратов отмечена тенденция к повышению уровня ЛПВП, обладающих антиатерогенным потенциалом, и снижению уровня ЛПНП, обладающих атерогенным потенциалом. По результатам проведенного исследования можно сделать вывод, что современные КОК регулон и новинет являются высокоэффективными контрацептивными средствами, хорошо переносятся, существенно не влияют на АД, массу тела, липидный спектр крови и гемостаз, оказывают лечебный эффект при первичной дисменорее и предменструальном синдроме.

Как уже было сказано, у женщин репродуктивного возраста с успехом могут использоваться пролонгированные гормональные средства: инъекционный контрацептив Депо-Провера, подкожная система «Норплант», внутриматочная рилизинг-система «Мирена», обладающие высокой контрацептивной эффективностью и лечебными свойствами, присущими гестагенной контрацепции.

Контрацепция в периоде перименопаузы

Выбор контрацепции у женщин в возрасте после 45 лет, то есть в так называемом «переходном» периоде, представляет нередко весьма сложную задачу в связи с особенностями этого возрастного периода, связанного с неизбежными процессами постепенного угасания функции яичников, наличием ряда гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, появлением вегетососудистых и других ранних симптомов климактерия.

Несмотря на то, что в этом возрастном периоде фертильность снижается, случаи рождения детей у женщин старше 45 лет не так уж и редки. По статистике стран Западной Европы, до 30% женщин в возрасте 45—54 лет имеет регулярный менструальный цикл и способны к зачатию. При этом на фоне регулярного ритма менструаций частота овуляторных циклов достигает 70—95%, а при олигоменорее — до 34%. К данному возрасту большинство женщин уже решило вопрос о числе детей в семье- такие ситуации, как повторное замужество, несчастные случаи с детьми и необходимость родов, возникают достаточно редко. В большинстве же случаев при наступлении беременности возникает вопрос об аборте.

Аборты у женщин в перименопаузе значительно чаще сопровождаются различными осложнениями- частота осложнений в 2-3 раза превышают таковую у женщин репродуктивного возраста. Нередко после аборта возникают воспалительные заболевания половых органов, осложнения, связанные с наличием миомы матки, эндометриоза, обострения экстрагенитальной патологии. Доказано, что аборт, произведенный в «переходном» периоде, нередко влечет за собой тяжелое течение климактерического синдрома и является фоном для развития гиперпластических процессов в органах-мишенях -матке и молочных железах.

При выборе метода контрацепции в этом возрастном периоде, помимо надежной профилактики аборта, встает вопрос о том, чтобы избежать влияния на метаболические процессы, которые претерпели (или претерпевают) возрастные изменения на фоне высокой чувствительности женского организма к экзогенным воздействиям. Профилактика и лечение начальных симптомов климактерического синдрома и по возможности замедление процессов старения — это еще одна из основных задач применения тех или иных средств контрацепции в данном возрасте. Безусловно, наиболее перспективны в этом отношении гормональные контрацептивы, но до появления современных гормональных средств, включая микродозированные препараты и рилизинг-системы, это было мало осуществимым.

Последние исследования показали, что современные микродозированные препараты последнего поколения не оказывают или оказывают минимальный метаболический эффект на женский организм. Ввиду этого они могут быть использованы некурящими женщинами после 40 лет при отсутствии факторов риска, связанных с гиперкоагуляцией (ВОЗ, 1996). К таким факторам риска при применении любых видов гормональной контрацепции относятся в первую очередь сердечно-сосудистые заболевания, болезни печени, интенсивное курение в сочетании с КОК.

Следует помнить, что гормональные контрацептивы противопоказаны при наличии в анамнезе тромбоэмболии, сердечно-сосудистой патологии, тяжелой формы сахарного диабета, злокачественных новообразований репродуктивной системы.

При отсутствии перечисленных противопоказаний микродозированные препараты (мерсилон, логест, новинет, линдинет) можно использовать доста-точно широко. Они не только высоко надежны, но и оказывают протективное действие, в том числе при симптомах климактерического синдрома, которые быстро купируются.

Гестагенные препараты (минипили, Депо-Провера, системы «Норплант», «Мирена») не содержат эстрогенного компонента и поэтому мало влияют на свертывающую систему крови, липидный обмен и функцию печени. Их использование весьма обосновано при гиперпластических процессах эндометрия, миоме матки. Однако менопауза и атрофические изменения могут наступить раньше, а вегетососудистые изменения не купи-руются. Эстроген–гестагенные контрацептивы весьма положительно влияют на костную ткань: стимулируют специфические рецепторы остеобластов, блокируют рецепторы к глюкокортикоидам, оказывая антирезорбтивное действие. По данным различных авторов, частота развития остеопороза у женщин, которые в периоде перименопаузы пользовались гормональной контрацепцией, в 3 раза ниже, чем у не применявших ее, а, следовательно, ниже и частота переломов (Сметник В.П., Кулаков В.И., 2000- Baird D. et al., 1993).

Что касается возможности использования внутриматочной контрацепции, то при отсутствии всех указанных противопоказаний, она может применяться вплоть до менопаузы. При этом предпочтение следует отдавать ВМС с большой площадью меди (ТСи-380А, Мультилоуд-375 и др.) и гормонопродуцирующей системе «Мирена», которая с успехом используется и в постменопаузе как гестагенный компонент заместительной гормонотерапии.

Таким образом, сегодня имеются возможности применения различных методов контрацепции от подросткового возраста до менопаузы и в течение 1 года после нее не только для предупреждения непланируемой беременности, но и для сохранения репродуктивного здоровья. Безусловно, на первом месте среди контрацептивных средств стоят оральные гормональные контрацептивы, арсенал которых с каждым годом увеличивается.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!