Расслоение стенки мозговых артерий

Ключевые признаки

кровоизлияние в средний слой стенки артерии

может быть спонтанным или посттравматическим, может быть интракраниальным или экстракраниальным

может проявляться болью (обычно односторонняя Г/Б), синдромом Горнера (при расслоении стенки сонной артерии), ТИА/НМК или САК

при экстракраниальном расслоении стенки обычно проводится консервативное лечение (антикоагуляция), при интракраниальном расслоении с САК лечение обычно хирургическое

Номенклатура

В связи с непоследовательным использованием терминологии в литературе существует путаница. Для стандартизации использование терминов Ямаура предложил следующие категории:

Видео: ГИМНАСТИКА ДЛЯ СОСУДОВ (варикоз, лимфаденит, тромбофлебит, нарушения кровообращения)

Патофизиология

Общим для всех видов расслоений стенки является кровоизлияние за пределами просвета сосуда в результате просачивания крови через истинное отверстие в стенке сосуда. Гематома может или отслаивать внутреннюю эластическую мембрану от интимы76, вызывая непосредственное сужение просвета сосуда или может проникать под адвентицию, вызывая ее отслойку от сосудистой стенки. Иногда случая разрыв всей толщины стенки с образованием САК.

Субинтимальное расслоение чаще наблюдается на интракраниальных сосудах, в то время как на экстракраниальных сосудах (включая аорту) обычно происходит расслоение среднего слоя или между средним слоем и адвентицией.

«Спонтанное» расслоение наблюдается при многих состояниях, часто эти сочетания не доказаны. Возможные причины:

фиброзно-мышечная дисплазия (ФМД): обнаруживается в ?15% случаев

кистозный некроз (или дегенерация) среднего слоя стенки: раньше считался обычной находкой, но теперь его обнаружение связывает с более вероятным фатальным расслоением стенки

мешотчатая аневризма

синдром Марфана: аутосомно-доминантное наследственное заболевание соединительной ткани. Фенотипические проявления связаны с продукцией ненормального белка фибриллина

атеросклероз: редко указывается в качестве причины. Более вероятно, что он является фактором субынтимальной диссекции экстракраниальных артерий

болезнь Такаясу

дегенерация среднего слоя артериальной стенки

сифилитический артериит (раньше встречался чаще, до 1950 г. был причиной 60% расслоений)

поликистоз почек: наблюдается большая частота мозговых АА (см. с.773)

вариант узелкового периартериита

аллергический артериит

гомоцистинурия

болезнь моя-моя

повышенная физическая активность

Посттравматическое расслоение возможно в результате незначительной травмы уже скомпрометированных сосудов, напр., у пациента с ФМД. В настоящее время наиболее частой причиной является иатрогенная травма катетерами при АГ.

Эпидемиология

Расслоение сосудистой стенки наблюдается у пациентов среднего возраста, средний возраст ?45 лет (средний возраст при травматических расслоениях несколько моложе). Чаще наблюдается у %75,77. Истинная частота неизвестна, поскольку часто симптомы поражения нерезко выражены и носят временный характер. В связи с ? настороженностью диагноз стали ставить чаще. В серии наблюдений79 расслоение стенки ВСА было причиной первичного инсульта в 2,5% случаев.

Частоту различных локализаций поражений по данным самого большого обзора (случаи из литературы + собственные наблюдения) см. табл. 30-8. Наиболее частой интракраниальной локализацией была ВА. Раньше, в качестве наиболее частой локализации указывались сонные артерии. Эти изменения могут быть связаны с недавним ? распознавания расслоений стенки в качестве причины САК (а расслоение ВА чаще проявляется в форме САК). Множественные расслоения наблюдаются в ?10% случаев [наиболее часто встречаются двусторонние поражения вертебро-базилярной системы (ВБС)].

Табл. 30-8.

Места спонтанного расслоения мозговых артерий

Видео: Елена Малышева. Аневризма сосудов головного мозга

Видео: Упражнения для укрепления сосудов

Клинические проявления

Симптомы при расслоение мозговых артерий могут быть вызваны:

эмболией в результате:

агрегацией тромбоцитов на обнаженной поверхности

смещением тромба (образование которого вызвано замедлением кровотока)

? дистального кровотока в результате:

тромба в связи с замедленным кровотоком

окклюзией просвета при ? интрамуральной гемамомы

САК (атипичное проявление, чаще наблюдается при расслоении сосудов задних отделов мозгового кровообращения, чем передних)

Наиболее частым проявлением у пациентов <30 лет является расслоение стенки сонных артерий без САК. У пациентов >30 лет наиболее частым проявлением является расслоение в ВБС с САК.

Г/Б, обычно сильная, часто предшествует возникновению неврологического дефицита на несколько д или нед. Подробности см. в разделах, посвященных расслоению сонных артерий, с.847, и ВБС, с.849).

Диагностика

Ангиография

Исследование, позволяющее поставить определенный диагноз. Однако, диагноз часто оказывается запоздавшим в связи с частыми ошибками в интерпретации. Возможные варианты неправильной интерпретации расслоения стенки:

мешотчатая аневризма необычной формы (наиболее типичная ошибка)

атеросклеротические изменения: при наличии расслоения эти изменения имеют нетипичную локализацию, могут быть изолированными, возраст пациентов обычно более молодой, область стеноза выглядит более гладкой

вазоспазм после САК: сужение в результате вазоспазма носит отсроченный характер в отличие от изменений при расслоении стенки, которые имеются с самого начала

Возможные изменения при АГ:

сужение просвета: неравномерный стеноз большого сегмента артерии часто с участками почти тотального («нитевидного») стеноза

фузиформное расширение с проксимальным или дистальным сужением (симптом «нитки с жемчугом»)

окклюзия: артерия сужается постепенно до точечной вершины

лоскут интимы: если он виден, то обычно находится у проксимального конца зоны расслоения

проксимальная конфигурация в виде «нитки бус» является указанием на ФМД

симптом двойного просвета: истинный просвет сосуда и интрамуральный ложный просвет с лоскутом интимы. Обычно в ложном просвете наблюдается задержка КВ вплоть до венозной фазы. Это единственный патогномоничный признак

очень неровная поверхность («рябь»)

выраженная извитость (часто двусторонняя). При поражениях ВБС: долихоэктазия

Для расслоения артериальной стенки характерно, что при повторной АГ часто имеется изменение конфигурации зоны поражения81 (иногда исчезновение изменений, иногда ухудшение).

МРТ

Хотя артериограммы являются «золотым стандартом» диагностики, однако МРТ (даже лучше, чем МРА) приближается к ним. Полулунный симптом: яркий сигнал в стенке сонной артерии на режиме Т2 в аксиальной проекции (гематома в стенке сосуда).

Может визуализировать лоскут интимы и отличить расслоение от фузиформной аневризмы. Значение МРА пока не определено.

КТ

Более полезна для исследования мозга на предмет инфаркта. Иногда расслоение может быть видно непосредственно82.

Исходы

В старом обзоре литературы при расслоении в ВБС летальность ? нескольких нед составила 83%83. По данным более поздней работы прогноз не столь плохой84.

В обзоре 260 случаев75 общая летальность составила 26%. Благоприятные исходы (по шкале исходов Глазго) наблюдались в 70% случаев, плохие в 5%. Летальность была выше при поражениях сонных артерий (49%), чем при поражениях ВБС (22%). Летальность в группе с САК составила 24%, а без САК – 29%.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!