5.14. Цирроз печени и его осложнения

Видео: This is Хорошо - Как японцы английский учат. ///( - . -)

Цирроз печени компенсированный (класс А по Чайлду-Пью)

- Базисная терапия и устранение симптомов диспепсии: панкреатин (креон, панцитрат, мезим и другие аналоги) 3-4 раза в день перед едой по одной дозе, курс - 2-3 нед. Возможно проведение противовирусной терапии (см. хронические вирусные гепатиты).



Цирроз печени субкомпенсированный (класс Б по Чайлду-Пью)

- Диета с ограничением белка (0,5г/кг м.т.) и поваренной соли (менее 2,0 г/сут).

- Пропранолол (табл. 10 и 40 мг) внутрь по 10 мг 3-4 раза в день.

- Спиронолактон (верошпирон) (табл. 25 мг) внутрь по 100 мг в день постоянно

- Фуросемид (табл. 40 мг) по 40-80 мг в нед. постоянно и по показаниям.

- Лактулоза (нормазе, дюфалак) (сироп, фл.-200, 500, 1000 мл) по 15-30 мл (в среднем) в сутки постоянно и по показаниям.

- Ампициллин или Амоксициллин (табл., капе., 0,25 г) по 0,5 г 4 раза в день, курс 5 дней каждые 2 месяца.



Цирроз печени декомпенсированный (класс С по Чайлду-Пью) Десятидневный курс интенсивной терапии:

- Терапевтический парацентез с выведением всей асцитической жидкости и одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1,0 л удаленной асцитической жидкости и 150-200 мл полиглюкина.

- Клизмы с лактулозой (75-100 г на 1000 мл воды), если имеются запоры или данные о предшествующем пищеводно-желудочно-кишечном кровотечении.

- Ампициллин по 1,0 г 4 раза в сутки. Курс 5 дней.

- Внутрь или через назо-гастральный зонд лактулозу 60 мл в сутки. Курс 10 дней. Внутривенное капельное введение 500-1000 мл гепастерила (гепасол А) (фл. 500 мл) в сутки или другого аналога. Курс - 5-7 инфузии.

Курс пролонгированной постоянной терапии:

- Базисная терапия с устранением симптомов диспепсии (полиферментный препарат перед едой постоянно).

- Спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг в день постоянно, фуросемид 40-80 мг в нед.-

- Постоянно внутрь лактулозу 30 мл в сутки, периодически ампициллин 0,5 г 4 раза в день. Курс 5 дней каждые 2 месяца.

- Базисная терапия, включая диету, режим и лекарства, предписывается пожизненно, а интенсивная терапия - на период декомпенсации, и в связи с осложнениями - симптоматическое лечение.



ЛЕЧЕНИЕ АСЦИТА

Строгий постельный режим

Гипонатриевая диета: У больных с минимальным и умеренным асцитом асцитом необходимо

ограничение приема поваренной соли до 1 -1,5 г/сут., при напряженном асците - до 0,5 -1 г/сут., а также

ограничение приема жидкости (до 1,5 литра в день).

Ступени лечения:

1-я: Диуретическая терапия:

Спиронолактон в возрастающих дозах 50 - 400 мг/сут. в течение 2 - 4 дней.

При малой эффективности монотерапии спиронолактоном к терапии могут быть добавлены натрийуретики фуросемид 20 - 160 мг/сут. под тщательным контролем электролитного состава сыворотки крови и мочи.

Критерием эффективности проводимой терапии служит положительный водный баланс, составляющий 200 - 400 мл/сут. при малом объеме асцита и 500 - 800 мл/сут. при отечно-асцитическом синдроме. Положительный водный баланс, превышающий 1000 мл/сут. (форсированный диурез), сопровождается риском возникновения электролитных нарушений (гипонатриемия, гипо- или гиперкалиемия) с развитием мышечной слабости, судорог, печеночной энцефалопатии и гепаторенального синдрома (контроль уровня креатинина).

2-я: Терапевтический парацентез с внутривенным введением раствора альбумина

При неэффективности комбинированной диуретической терапии, у больных с напряженным асцитом в качестве метода выбора лечения асцита становится депривация (ограничение приема жидкости до 0,8 -1,2 л/сут.), особенно если имеет место гипонатриемия, в сочетании с дозированным парацентезом с удалением 4-6 литров асцитической жидкости и обязательным внутривенным введением раствора альбумина из расчета 6 - 8 г на 1 литр удаленного асцита) для предотвращения значимых циркуляторных нарушений, ведущих к усугублению или развитию печеночной энцефалопатии и/или гепаторенального синдрома.

3-я: Ультрафильтрация

4-я: Перитонеовенозный шунт LeVeen или Denver, ТВПШ - при диуретико-резистентном асците

5-я: Трансплантация печени

Примечание: После ликвидации асцита пациентам назначают поддерживающие дозы диуретиков для профилактики его рецидива. Назначение индапамида и диакарба, а также этакриновой кислоты следует избегать, т. к. они усиливают печеночную недостаточность.

Больные должны придерживаться рекомендованной бессолевой диеты как можно дольше, используя контроль диуреза или веса тела в амбулаторных условиях. При улучшении функции печени и исчезновении асцита сначала можно отменить фуросемид, а затем и спиронолактон. В дальнейшем диету постепенно расширяют.



ЛЕЧЕНИЕ СПОНТАННОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО ПЕРИТОНИТА (СБП)

Препаратами выбора для лечения СБП являются цефалоспорины 3-го поколения: Цефотаксим (фл. 0,5 и 1 г) в/в по 2 г каждые 8-12 ч или

Цефтриаксон (фл. 0,25, 0,5 и 1 г) в/в по 3-8 г/сут. в 3-4 введения в течение 5-7 дней

В качестве альтернативы можно использовать:

Амоксициллин/клавуланат (фл. 0,6 и 1,2 г) в/в по 1,2 г каждые 6 ч не менее 5 дней или Ципрофлоксацин (фл. 0,1 г/ 50 мл и 0,2 г/100 мл- табл. 0,25 и 0,5 г) в/в по 200 мг 2 р/сут. в течение 2 дней, после чего переходят на пероральный прием по 500 мг 2 р/сут. не менее 5 дней.

Для нормализации онкотического давления:

Альбумин (фл. 10% и 20%-50,100, 200 и 400 мл) в/в по 100-200 мл/сут.



ЛЕЧЕНИЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИОННОЙ ГАСТРОПАТИИ

Лечение включает в себя соблюдение диеты и прием антисекреторных препаратов: ингибиторов

протонной помпы и Н2-гистаминоблокаторов.

При кровотечении используются Н2-гистаминоблокаторы:

Фамотидин (пор. лиоф. для приготовления р-ра для инъекций, фл.-20 мг) в/в по 40 мг с переходом

на прием внутрь 40 мг 2 раза в сутки. Более эффективно применение ингибиторов протонной помпы:

Омепразол (гастрозол) (пор. для инъекций, фл.-40 мг) в/в по 40 мг с переходом на прием внутрь 40

мг 1-2 р/сут.-

Рабепразол 20 мг 1 р/сут.-

Лансопразол 30 мг 1-2 р/сут.-

Эзомепразол 40 мг 1 р/сут. Курс лечения 2-4 недели в зависимости от тяжести с переходом на поддерживающую (1/2) дозу препарата. Поддерживающая доза ингибиторов протонного насоса при длительном приеме снижает риск кровотечения.



ЛЕЧЕНИЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (ПГ)

Идеальным является подбор группы препаратов и их дозы под контролем уровня ПГ до снижения давления < 12 мм рт.ст.

1. Уменьшение сердечного выброса (снижение ЧСС до 55 уд. в мин.) Пропранолол (табл. 10 и 40 мг) по 20-40 мг 3 р/день или Надолол (табл. 80 мг) по 40-80 мг/сут.

2. Уменьшение притока крови путем вазоконстрикции сосудов брюшной полости и внутренних органов (соматостатин, сандостатин (октреотид).

3. Дилатация вен внутренних органов

Изосорбид-5-мононитрат (табл. 20 и 40 мг) по 30-60 мг/сут.

4. Снижение внутрисосудистого печеночного сопротивления и печеночного кровотока (клонидин, пропранолол).



ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ (ПЭ)

1. Терапия основного заболевания, лежащего в основе ПЭ и коррекция факторов риска.

2. Диетические мероприятия касаются уменьшения содержания в пище животного белка, замены его на растительный и обеспечения достаточной калорийности питания для предотвращения отрицательного баланса азота. Белок в пище ограничивается на короткий срок в соответствии со степенью тяжести (стадия) ПЭ: при I стадии белок ограничивается до 40 г в день, при II - до 30 г в день, при III - IV - до 20 г в день. Большую часть белка (более половины) должны составлять растительные белки. При улучшении состояния, содержание белка увеличивают под контролем клинических симптомов ПЭ. Согласно рекомендациям ESPEN (Европейское общество по энтеральному и парентеральному питанию, 1997): содержание белка в диете больных с анамнезом ПЭ не должно превышать 70 г/день. Минимальное содержание белка должно составлять 40 г/день для поддержания положительного баланса азота.

3. Очистка кишечника путем назначения осмотических слабительных (лактулоза) и очистительных клизм.

4. Медикаментозная терапия:

- Уменьшение образования и всасывания аммиака в кишечнике:

Лактулоза (нормазе, дюфалак) (сироп, фл.-200, 500,1000 мл) по 30 мл 3-5 раз в день после еды до легкого послабляющего эффекта (стул 2-3 раза в день). При коме лактулозу вводят через назогастральную трубку или в клизме (по 300 мл сиропа на 700 мл воды) через 2-3 ч, а по выходе из комы - 2-3 раза в день.

- Антибактериальные ЛС, подавляющие аммониегенную флору кишечника: Рифаксимин (табл. 200 мг) Внутрь по 1200 мг/сут. в 3 приема в теч. 1-2 нед.-

Ванкомицин (фл. 0,5 и 1 г) в/в кап. по 2 г/сут. в 2-4 введения или внутрь по 0,5-2 г/сут. в 3-4 приема в теч. 7 дней-

Метронидазол (табл. 0,25 г) внутрь по 250 мг 3 р/сут. в теч. 5-7 дней.

- Инфузионная дезинтоксикационная терапия - внутривенно капельно вводят 5% раствор глюкозы с витаминами и растворами электролитов (хлорид калия, глюконат кальция, панангин) не более 2,5-3 л жидкости за сут. При снижении уровня калия сыворотки крови менее 3,5 ммоль/л вводят 30-60 ммоль калия в сутки. При олигурии калий вводят при снижении его концентрации в сыворотке ниже 2 ммоль/л.

- Специальные средства для парентерального питания при ПЭ:

Гепасол А (фл. 500 мл) в/в кап. по 500 мл со скоростью 40 кап./мин. каждые 12 часов.

- Гепатопротекторы:

Эссенциале-Н (капо по 0,3- амп. 5 мл- 250 мг) внутрь по 2-3 капсулы 3 раза в день одновременно с внутривенным введением 10-20 мл препарата 2-3 раза в сутки на изотоническом растворе глюкозы. Курс комбинированного лечения 3 нед. - 2 мес. По мере исчезновения явлений печеночно-клеточной недостаточности переходят к назначению только капсул внутрь.

- Увеличение обезвреживания аммиака в печени:

Орнитин-аспартат (Гепа-Мерц) (гранулят пак. 3 г/5 г- фл. 5 г) по схеме:

I этап - 7 внутривенных капельных вливаний по 20 г орнитин-аспартата в сутки, растворенного в 500 мл изотонического раствора при скорости введения 6-10 капель в минуту-

II этап - пероральный прием гепа-мерца по 18 г в сутки (по 6 г 3 раза) в течение 14 дней.

- Препараты, снижающие тормозные процессы в ЦНС:

Флумазенил (анексат) (амп. 0,5 мг/5 мл и 1 мг/10 мл) в/в по 0,25 мг/ч. Уменьшение клинических симптомов ПЭ наступает в течение 1-2 ч от начала внутривенного введения флумазенила и сохраняется в течение 2 ч после отмены препарата. Отсутствие положительного эффекта на введение флумазенила считается неблагоприятным прогностическим признаком.

- Аминокислоты с разветвленной цепью:

Фалькамин (пак. №30) внутрь по 1 пак. 3 р/сут. перед едой, не разжевывая и запивая небольшим количеством жидкости.

Примечание: для уменьшения гипераммониемии - эрадикация Helicobacter pylori (см. лечение язвенной болезни).



ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТОРЕНАЛЬНОГО СИНДРОМА

Альбумин (фл. 10% и 20%-50,100, 200 и 400 мл) в/в по 100-200 мл/сут Вазоконстрикторы (соматостатин, сандостатин (октреотид).



Лечение кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (см. гастродуоденальные кровотечения).<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!