5.3. Гастродуоденальные кровотечения

Видео: Кровь из заднего прохода. Причины Выделения крови. Проктолог Мухин А.Г.

Наиболее частыми причинами кровотечений являются: язва 12-пк- эрозии желудка и 12-пк- варикозно-расширенные вены пищевода у больных с портальной гипертензией при патологии печени и при остром тромбозе в системе портальной вены- язва желудка- разрыв слизистой желудочно-пищеводного перехода (синдром Маллори-Вейсса)- эрозивно-язвенный эзофагит- опухоли пищевода, желудка и 12-пк (особенно нисходящего отдела)- ангиома (пищевода, желудка, 12-пк).



Тактика лечения больных с кровотечением из верхних отделов ЖКТ определяется следующими показателями:

1). кровотечение продолжается

2). кровотечение спонтанно остановилось

3). объем кровопотери

4). источник кровотечения: варикозно-расширенные вены пищевода- спонтанный разрыв слизистой- язва желудка, язва ДПК (острая, хроническая, локализация, глубина, размеры, одиночная или множественные, возраст больного, пол, наличие H.pylori, доброкачественная или злокачественная).еЧСС лежа (мин) <100 . <110 >110САД (мм рт.ст.) >100 >90 <90Постуральная гипотензия и тахикардия нет выражена выраженаНв (г/л) >100 >80 <80ЦВД (см вод. ст.) 5-15 1-5 <1Нарушение сознания нет тревога, испуг возбуждение,

дезориентация,

комаДиурез (мл/сут) >1550 <1000 <300ОЦК потеря от нормы (%) <20 <30 >30Предполагаемая кровопотеря (мл) 500 1000 >1000







Примерный протокол лечения кровотечений из верхнего отдела ЖКТ

1. Защита дыхательных путей:

- Мониторинг дыхания

- Обеспечение проходимости дыхательных путей: положение пациента на боку (при необходимости интубация трахеи)

2. Поддержание гемодинамики:

- Адекватный венозный доступ (мониторинг ЦВД). Если периферический венозный доступ затруднен, может потребоваться катетеризация яремной, подключичной или бедренной вены. Мониторинг ЦВД позволяет вовремя выявить рецидив кровотечения и особенное значение имеет у пожилых пациентов и пациентов с массивной кровопотерей. Падение ЦВД на 5 см вод. ст. в течение менее чем 2 ч указывает на рецидив кровотечения.

4. Клинико-лабораторный мониторинг (развернутый общий анализ крови- мочевина- креатинин- электролиты- протромбин, протромбиновое время- печеночные функциональные пробы- газы артериальной крови. Определение группы крови- резус фактора. Катетеризация мочевого пузыря и мониторинг диуреза (желательно добиться диуреза, превышающего 30 мл/ч).

5. Инфузионная терапия: При 1 ст. кровопотери проводят медленную инфузию физиологического раствора (NaCI 0,9%) для поддержания внутривенного доступа и объема жидкости. У пациентов с задержкой натрия в организме (у лиц с асцитом или периферическими отеками) проводят инфузию 5%-ного раствора глюкозы. При 2 и 3 ст. кровопотери внутривенно вводят 500 мл - 1000 мл коллоидного раствора (полиглюкин, реополиглюкин) в течение часа, после чего медленно продолжают инфузию до получения препаратов крови. Остерегаться перегрузки объемом (ее признаками являются повышение ЦВД, набухание яремных вен, отек легких, периферические отеки).

6. Гемотрансфузия (при НЬ ниже 70 г/л): При наличии совместимой крови проводят ее инфузию со скоростью 1 ед/ч- если скорость кровотечения невелика - предпочтительна эритромасса. Необходимое количество доз переливаемой крови (п) по 500 мл в каждой рассчитывают по формуле: п=10-Х (где X - количество Нв в г%). При наличии симптомов шока добавляют еще 4 дозы крови, а при возобновлении кровотечения после его первоначальной остановки - еще 2 дозы. Препараты плазмы, тромбоциты (по показаниям).

3. Назогастральная интубация и лаваж желудка: С помощью назогастрального зонда можноподтвердить наличие «кофейной гущи» или неизмененной крови в желудке, а также выявитьрецидив кровотечения. Польза промывания желудка не доказана, и ее не следует проводить всем больным.

4, Эндоскопическое обследование/лечение

Кровотечения из желудка и 12-пк

- Общие мероприятия: интенсивная терапия кровопотери, восстановление и стабильное поддержание гемодинамики (см. выше)-

- Всем больным в остром периоде (первые 48 ч) назначается голод, затем в зависимости от развития клинической ситуации либо переходят на парентеральное питание, либо на щадящую диету (стол 1а).

- Эндоскопический гемостаз (в первые 6-12 ч), при неэффективности эндоскопического гемостаза или рецидиве кровотечения - хирургическое пособие (перевязка сосуда).

- При недоступности экстренной эндоскопии: аналог вазопрессина - терлипрессин (реместип) (р-р для инъекций амп. 0,1 мг/мл, 2, 5 и 10 мл): внутривенно по 2 мг с последующим введением 1 или 2 мкг каждые 4-6 ч. в течение 3 суток параллельно с синтетическим аналогом соматостатина -октреотидом (р-р для инъекций амп. 0,05 мг/мл- 0,1 мг/мл- 0,5 мг/мл, 1 мл): по 50 мкг внутривенно, болюсно, далее 500 мкг в 50 мл изотонического раствора внутривенно капельно со скоростью 5 мл/час.

- Если кровотечение спонтанно остановилось или проведен успешный эндоскопический гемостаз, больным следует назначить внутривенно ингибиторы протонной помпы: Омепразол (пор. для инъекций, фл.-40 мг): внутривенно кап. по 40 мг каждые 6 ч (вводится в течение 20-30 мин), разведя в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (5% р-ра глюкозы) или в виде постоянной инфузии со скоростью 8 мг/ч в течение 48 ч.

- В последующем при стабильно остановившемся кровотечении фармакотерапия должна проводиться per os (см. фармакотерапию язвенной болезни)





Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП)



Цели лечения:

- Снижение давления в системе воротной вены

- Профилактика кровотечения из ВРВП

- Устранение причины портальной гипертензии



Медикаментозная терапия проводится одновременно с эндоскопическим гемостазом

(эндоскопическая перевязка варикозных узлов, эндоскопическая склеротерапия с помощью этаноламина, полидоканола)

Примечание: Механическая тампонада пищевода с помощью зонда Сенгстейкена-Блейкмора (не более 12-24 ч) применяется, если недоступны другие методы лечения или необходимо время для ожидания более действенного метода лечения, поскольку после снятия зондовой тампонады пищевода рецидив кровотечения наблюдается у половины больных в первые 24 ч.



А. Уменьшение кровотока в системе воротной вены:

1. Сандостатин (октреотид) (р-р для инъекций амп. 0,05 мг/мл- 0,1 мг/мл- 0,5 мг/мл, 1 мл) в/в капельно непрерывно со скоростью 25 мкг/ч в теч. 48 ч (предпочтительнее в течение 5 сут. для снижения риска раннего рецидива кровотечения)

Б. Гемостатическая терапия:

1. Свежезамороженная плазма

2. Викасол (амп. 1%-1 мл) в/в по 6 мл/сут.

3. Этамзилат (дицинон) (амп. 12,5%-2 мл) в/в по 4 мл каждые 4-6 часов, а затем по 2 мл каждые 6 часов в течение 3-5 дней

4. Аминокапроновая кислота (фл. 5%-100 мл) в/в по 100 мл через каждые 6 ч



В. Восстановление объема циркулирующей крови:

При введении эритроцитарной массы, раствора альбумина, 5% раствора глюкозы следует стремиться к поддержанию уровня гемоглобина крови 100 г/л и показателей систолического АД 90-100 мм рт. ст., избегая трансфузий слишком больших объемов жидкости, что может усилить кровотечение.



Д. Рекомендации по профилактике рецидива кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода:

• Больные, выжившие после первого эпизода кровотечения из ВРВП, нуждаются в профилактическом лечении неселективными бета-адреноблокаторами: Анаприлин (табл. 10 и 40 мг) по 10-20 мг 2 р/сут. или в выполнении эндоскопической перевязки варикозных узлов-

• По возможности гемодинамический эффект применения бета-адреноблокаторов необходимо мониторировать: если не удается достичь снижения градиента давления в печеночных венах на 20% от исходного или менее 12 мм рт. ст. (урежение пульса на 25% от исходного или до частоты 55 уд/мин.), рационально присоединение к бета-адреноблокаторам Изосорбида-5-мононитрата (табл. 20 и 40 мг) по 30-60 мг/сут.-

• Больным, у которых первый эпизод кровотечения из ВРВП развился на фоне приема бета-адреноблокаторов, вторичная профилактика должна быть комплексной и включать наряду с бета-адреноблокаторами также эндоскопическое лигирование варикозных узлов.

Е. Профилактика печеночной энцефалопатии (лактулоза, сифонные клизмы)

Ж. Профилактика стрессовых язв желудочно-кишечного тракта (блокаторы протонной помпы, Н2-гистам иноблокаторы)

3. Профилактика спонтанного бактериального перитонита (цефалоспорины III поколения или фторхинолоны)

И. Шунтирующие операции (наложение трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта) при неэффективности других методов остановки кровотечения или при раннем рецидиве кровотечения.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!