2.5. Неосложненный q-инфаркт миокарда

Аспирин (табл. 0,5) разжевать %-1 таб (250-500 мг) препарата, не покрытого оболочкой. Поддерживающая доза для длительного лечения 75-150 мг, 1 р/сут. При непереносимости аспирина - клопидогрель (табл. 75 мг) - 4 табл. (300 мг) нагрузочная доза, затем в последующие сутки по 1 табл. (75 мг) 1 р/сут. В настоящее время показаны преимущества комбинированного приема Аспирина и Клопидогреля, если не предполагается срочная операция на коронарных артериях.

2. Нитроглицерин (табл. 0,15 мг). По 1 табл. под язык или аэрозоль (нитрокор, нитроспрей) 1 доза под язык, при необходимости повторно через 5 минут (не более 3 доз в течение 15 минут).

3. Купирование болевого синдрома - при сильной, продолжающейся несмотря на применение нитроглицерина, боли - морфин (амп. 1%-1 мл- 10 мг) разводят в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Вводить в/в медленно 4-8 мг (начальная доза), при необходимости введение повторяют по 2 мг, каждые 5-10 минут до исчезновения боли или суммарной дозы 10 мг.

4. Антикоагулянты



• НМГ - эноксапарин (клексан) (шприцы по 0,2 мл- 20мг, 0,4 мл- 40мг, 0,6 мл- 60мг, 0,8 мл- 80 мг). Вводить п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 часов, 2-8 суток. Первой п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение 30 мг препарата.

• НФГ - гепарин (фл. 5 мл- 1 мл - 5.000 ЕД). Вводить болюсно 60-80 ЕД/кг (не более 5000 Ед), затем 12-18 ЕД/кг/час (не более 1250 ЕД/кг/час), с последующим определением через 6 часов АЧТВ и коррекции скорости инфузии препарата по номограмме в течение 2-5 суток. После окончания в/в инфузии НФГ возможен переход на.подкожное введение 12.500 ЕД 2 р/день на 1-3 дня для избежания феномена отмены.









5. Антиишемические средства

• Нитроглицерин (амп. 0,1%-10 мл- 1 мг/1 мл). Развести 1 амп. в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (в 1 мл 100 мкг препарата, в 1 мл -20 кап.), вводить в/в в виде постоянной инфузии с начальной скоростью 10-20 мкг/мин - 0,2 мл/мин инфузоматом или 3-4 кап./мин при использовании капельницы, увеличивая на 10 мкг/мин каждые 3-5 мин до появления реакции АД или изменения симптоматики. Осторожно при снижении АД ниже 110 мм рт.ст. или на 25% от исходного у человека с гипертонией. Не рекомендуется превышать дозу 200 мкг/мин. Если на протяжении 12 часов боль и/или другие признаки ишемии миокарда не возникают, предпринимают попытку уменьшить дозу и начинать переход на пероральный препарат, соблюдая безнитратные интервалы.



Бета-блокаторы - принцип дозирования - титрование дозы до устранения симптомов или достижения целевой ЧСС (50-60 в мин.), противопоказания (атрио-вентрикулярная блокада 1 ст. с PQ > 0,24 сек., брадикардия, гипотензия), абсолютные противопоказания - кардиогенный шок, выраженная сердечная недостаточность (кардиальная астма, отек легких, СН III -IV ф.к. по NYHA), бронхиальная астма:

• Анаприлин (пропранолол) (амп. 0,25%-1 мл- 2,5 мг)- табл. 10 и 40 мг). Развести содержимое ампулы в 10 мл 0,9% раствора (1 мл-0,25 мг). Вводить в/в 2-4 мл (0,5-1,0 мг) полученного раствора. Уже через 1 час можно начать прием внутрь 40-80 мг каждые 4 часа, при необходимости увеличивая дозу до 360-400 мг/сут.

• Атенолол - начальная доза в/в 5мг, через 5 мин еще 5 мг в/в, затем через 1- 2 часа 50-100мг внутрь с последующим приемом 50-100 мг 1-2 р/день.

• Эсмолол - начальная доза 0,1 мг/кг в минуту, увеличиваем на 0,05 мг/кг в минуту через 10-15 минут до достижения эффекта или суммарной дозы 0,3 мг/кг в минуту.



6. Статины с первых дней госпитализации, если концентрация ХС-ЛПНП > 2,6 ммоль/л.

• Аторвастатин (липтонорм) (табл. 10 и 20 мг). Принимать по 1 табл. (10 мг) 1 р/день, постепенно повышая до достижения целевого уровня ХС-ЛПНП. Уровень ХС-ЛПНП целесообразно снизить до 1,81-1,6 ммоль/л. Среднетерапевтическая доза 40 мг 1 р/сут.

• Розувастатин (крестор) (табл. 10 мг) начальная доза 1 табл. 1 р/сут, максимальная доза 40 мг 1 р/день.

• Симвастатин (зокор, симва-ГЕКСАЛ, вазилип, веро-симвастатин) (табл. 10 и 20 мг) начальная доза 1 табл. 1 р/сут, максимальная доза - 40 мг 1 раз в день.



7. Ингибиторы АПФ - пероральный прием с первых дней возникновения ИМ. Противопоказание -САД меньше 100 мм рт. ст.

• Эналаприл (рениприл) (табл. 2,5, 5, 10 и 20 мг). Начальная доза 2,5 мг, с последующим титрованием дозы, еженедельным пересмотром её при тщательном контроле АД, концентрации креатинина, электролитов крови.



8. Реперфузионная терапия.

Способы восстановления проходимости коронарной артерии: 1 .тромболитическая терапия (ТЛТ) и/или

2.первичное коронарное вмешательство (ПКВ), включающее проведение коронарографии, ангиопластики, установки стента.

ТЛТ предпочтительна, если прошло менее 3 часов с момента появления симптомов заболевания или есть трудности с транспортировкой пациента в отделение коронарной хирургии, при затрудненном сосудистом доступе, а так же при ожидаемой разнице во времени между предполагаемым стартом ТЛТ и раздуванием баллончика в инфаркт-связанной артерии более чем 60 минут.

Показания к ТЛТ- развивающийся инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST > 0,1-0,2 mv не менее чем в двух отведениях, свежая блокада левой ножки пучка Гиса, давность от начала приступа не более 12 часов, затяжное и рецидивирующее течение инфаркта миокарда.

Абсолютные п/п к ТЛТ - геморрагический инсульт любой давности, известное поражение внутричерепных сосудов, внутричерепные опухоли, подозрение на расслаивающую аневризму аорты, кровотечение или геморрагический диатез, исключая менструальное кровотечение, ишемический инсульт в течение предшествующих 3 месяцев, исключая острый ишемический инсульт в течение 3 последних часов, закрытая черепно-мозговая травма в течение предшествующих 3 месяцев. Относительные п/п к ТЛТ- АД на момент поступления : САД > 180 ДАД >110 мм рт.ст., неконтролируемая артериальная гипертензия в анамнезе, проводимое лечение антикоагулянтами при MHO (международное нормализованное отношение) > 2-3, большие хирургические вмешательства в последние 3 нед., беременность, недавнее (2-4 нед. назад) внутреннее кровотечение, пептическая язва, для стрептокиназы - аллергическая реакция на препарат или предшествующее использование. Критерии эффективности тромболитической терапии:

1.уменьшение элевации сегмента ST на 50% и более в отведении с максимальной исходной элевацией. 2.прекращение болевого синдрома.

3.появление реперфузионных аритмий - сложных желудочковых нарушений ритма сердца.

• Стрептокиназа (фл. 1.500.000 ME) - вводить в/в 1,5 млн. ME за 30 - 60 мин. Повторно препарат не применяют уже через 5 дней и далее в течение 6-12 мес. после первой инфузии.

• Альтеплаза - 15 мг болюс, далее 0,75 мг/кг за 30 мин, далее 0,5 мг/кг за 60 мин при общей дозе не более 100 мг. В сочетании с в/в введением гепарина.



Первичное коронарное вмешательство (ПКВ) предпочтительнее, если время с момента доставки до проведения вмешательства менее 60-90 минут, у пациента время возникновения симптомов более 3 часов, есть противопоказания к проведению ТЛТ, класс KILLIP 3 и выше, диагноз ОИМ с элевацией ST сомнителен. При проведении ПКВ пациенту необходима дальнейшая фармакологическая поддержка:

1. Гепарин, (фл. 5 мл- 1 мл - 5.000 ЕД). При совместном применении гепарина и ингибиторов llb/llla рецепторов тромбоцитов болюс препарата составляет 50-70 МЕ/кг (целевое время коагуляции 200с), при использовании одного нефракционированного гепарина - 70-100 МЕ/кг (АЧТВ - 300-350с)

2. Тиенопиридины - клопидогрель (табл. 75 мг). Нагрузочная доза 300мг, поддерживающая доза 75 мг/сут при постановке непокрытого стента, как минимум, 1 месяц, при постановке стента с покрытием - 3-6 месяцев. Рекомендуется прием препарата 12 и более месяцев при отсутствии риска кровотечения.

3. Ингибиторы llb/llla рецепторов тромбоцитов Тирофибан - 10мг/кг с последующей инфузией 0,15 мкг/кг/мин в течение последующих 18-24 часов. Начало терапии сразу после начала ПКВ.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!