Ведение пациента
Цель лечения: достижение и поддержание клинической ремиссии, состояния компенсации или субкомпенсации при удовлетворительном качестве жизни пациента.Задачи:
• купирование неотложных состояний на догоспитальном этапе, при необходимости госпитализация по назначению-
• плановая терапия по синдромному признаку,этиотропная терапия-
• поддерживающая терапия по синдромному признаку.
Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Рвота кровью, мелена, бледность, тахикардия, гипотония. Источник кровотечения обнаруживается при фиброгастроскопии. Ретикулоцитоз, нор-мохромная, затем гипохромная анемия. После кровотечения цирроз становится более тяжелым, нарастает асцит, прогрессирует печеночноклеточная недостаточность.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе. Строгий постельный режим. Внутривенное введение викасола (2-4 мл 1% раствора), дицинона (2-4 мл 12,5% раствора), хлорида или глюконата кальция (10 мл 10% раствора), плазмы (100-150 мл)- прием внутрь охлажденной 5% эпсилон-аминокапроновой кислоты до 300-500 мл, альмагеля или фосфалугеля- при выраженной гиповолемии - полиглюкин до 400 мл, альбумин до 100 мл внутривенно капельно.
Вазопрессин, капельное внутривенное введение нитроглицерина. При продолжающемся кровотечении - зонд Блекмора. Срочная госпитализация в хирургическое отделение.
Тромбоз воротной вены. Боли в правом подреберье, кровавая рвота, коллапс. Симптоматика обычно развивается после пищеводно-желудочных кровотечений. Достоверный критерий пилетромбоза - портальный блок, выявляемый методом целиакографии.
На догоспитальном этапе: строгий постельный режим, ненаркотические анальгетики. Срочная госпитализация в хирургическое отделение, где проводится лечение гепарином, фибринолитическими препаратами.
Бактериальный перитонит. Боль в животе, озноб, лихорадка, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В крови лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг.
На догоспитальном этапе: строгий постельный режим, ненаркотические анальгетики. Срочная госпитализация в хирургическое отделение. Цефалос-порины 2-3-го поколений. Эффективен цефотаксим в дозе 2 г 2 раза в сутки, 7 дней. Используется амок-сиклав (сочетание 1 г амоксициллина и 0,2 г клаву-лановой кислоты) через 6 ч, 10-14 дней.
Пневмонии чаще возникают у пациентов с алкогольными циррозами печени, могут осложнять кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Клиника типичная. В лечении используются це-фалоспорины.
Редкие инфекционные осложнения - спонтанная бактериальная эмпиема плевры, бактериемия, бактериальный эндокардит, активация легочного и вне-легочного туберкулеза - описаны в специальной литературе.
Печеночная энцефалопатия. Эйфория, чередующаяся с депрессией, сонливость днем, бессонница ночью, атаксия, бради- и олигокинезия. Хлопающий тремор рук, век. Гепаторенальный, геморрагический синдромы. Прекома: возбуждение, бред, хореиформ-ные подергивания, дезориентация во времени, месте, собственной личности, ретроградная амнезия. Кома: сознание отсутствует, ригидность мышц, пирамидные знаки, зрачки узкие. Перед смертью зрачки широкие, реакция на свет отсутствует. В крови резкое снижение протромбина, проконвертина, про-акцелерина.
На догоспитальном этапе: высокие очистительные клизмы ежедневно- внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы с витаминами (кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота и др.). Лактулоза 30 мл 2 раза в день. Неомицин 4-6 г/сут.
Организация лечения
Показания к экстренной госпитализации. Пищеводно-желудочное кровотечение, бактериальный перитонит, тромбоз воротной вены - в хирургическое отделение. Печеночная кома - в отделение интенсивной терапии.
Показания к плановой госпитализации. Активный цирроз печени, нарастание симптомов пече-ночноклеточной недостаточности, появление или нарастание синдрома портальной гипертензии, гипер-спленизма. Пациент госпитализируется в гастроэнтерологическое отделение.
Плановая терапия
Информация для пациента и его семьи:
• Цирроз печени - тяжелое органическое заболевание, как правило, являющееся исходом хронического гепатита.
• Поддержание удовлетворительного качества жизни пациента возможно при неукоснительном выполнении рекомендаций врача.
• Лечение пациента с циррозом печени - длительный, пожизненный процесс.
• В течении заболевания могут возникать осложнения (кровотечения из варикозных вен пищевода и др.), пациент и его семья должны быть осведомлены об их клинике, объемах доврачебной помощи, необходимости вызова общепрактикующего врача (участкового терапевта), бригады Скорой медицинской помощи.
• При инвалидизации пациента необходима эмоциональная поддержка семьи, выработка новых жизненных стереотипов.
Советы пациенту и его семье:
• Режим щадящий, исключающий физические и психоэмоциональные нагрузки.
• Следует избегать переохлаждения, перегревания, длительной инсоляции.
• Обязателен отказ от алкоголя.
• Исключается прием каких-либо медикаментов по инициативе пациента и его семьи («от головной боли», успокаивающих, снотворных, «от аллергии» и др.).
• Суточный рацион в рамках диеты № 5 не должен быть перегружен белком, при ухудшении состояния животные белки исключаются полностью. Пищу следует тщательно пережевывать, избегать приема грубой пищи, семечек, орехов и др. (профилактика кровотечений из вен пищевода).
• Избегать запоров, добиваясь ежедневного мягкого стула.
• При асците, если отсутствует гиперазотемия,количество выпиваемой жидкости не ограничивается (до 2-3 л/сут). При гиперазотемии в течение суток пациент выпивает количество жидкости, равное диурезу, плюс 500 мл.
Медикаментозная терапия
При компенсированном циррозе печени 2-3 раза в год проводится терапия, направленная на сохранение компенсации функции печени. Это 5-6 внутривенных капельных вливаний гемодеза по 200 мл или 5% раствора глюкозы по 250-400 мл в сочетании с приемом карсила или легалона по 2 табл. 3 раза в день а течение 3-4 нед. (при отсутствии холестаза). Для коррекции гипоальбуминемии - переливание нативной плазмы или альбумина по 100-150 мл через день, 4-5 раз. Ретаболил назначается по 50 мг внутримышечно 1 раз в 10 дней, 3-4 инъекции (кроме билиарного цирроза). При гипохромной анемии -ферроплекс, тардиферон, ферр оград умет. Ежеквартально в течение 3 нед. - ферменты протеолиза, не содержащие желчных кислот (панцитрат, мезим форте, креон и др.) по 1 драже 3-4 раза в день до еды с последующим снижением дозы до 1 драже 2 раза в день - 5 дней, 1 драже до обеда - 5 дней.
Гомеопатические методы. При всех формах цирроза печени назначается Silicea 3, 6. Алкогольный генез болезни побуждает назначить Nux Vomica Д 3, 3, 6- портальный синдром - Licopodium 6, 12, 30 или Carduus Д 3- гепатолиенальный синдром -Ceanotus americanus ДЗ, Yodum Д 3, 3.
Гомотоксикологические методы. Базисная терапия: Galium-Heel по 10 кап. 3 раза в день, Hepeel в таблетках под язык, либо в инъекциях. Симптоматическая терапия: Ceanotus-Homaccord в каплях, инъекциях (при спленомегалии), Phosphor Homaccord (при геморрагическом синдроме), Coenzyme compositum парентерально (при печеночноклеточной недостаточности), Heparcompositum (при нарушении антитоксической функции печени).
При субкомпенсированном циррозе печени: постоянный прием верошпирона в дозе 100 мг/ сут, фуросемида до 40 мг 2-3 раза в нед., при необходимости в сочетании с триампуром. Лактулоза (нор-мазе) по 30 мл 2 раза в день, длительно. Неомицин 4-6 r/сут или ампициллин 2 г/сут, или метронидазол 0,75 г/сут - пятидневными циклами через 1,5-2 мес.
Карсил, легалон - при отсутствии холестаза. При синдроме холестаза - гептрал по 1 табл. (760 мг) 3 раза в день (циклы по 1-2 мес. с перерывами на 1 мес).
При декомпенсированном циррозе печени:
• парацентез с эвакуацией 4-6 л жидкости с одновременным введением в вену 10-20% раствора альбумина из расчета 10 г альбумина на 1 л удаленной жидкости. Дополнительно в вену вводится 200-400 мл полиглюкина-
• клизмы с ацетатом натрия или сульфатом магния (при запорах или предшествующих кровотечениях из вен пищевода)-
• гепастерил А из расчета 1 л/сут в вену капельно, 5-7 дней.
• гепамерц по 40 мл на 500 мл изотонического раствора хлорида натрия в вену капельно,7 дней, затем по 6 г 3 раза в день, до 2 нед.-
• неомицин 1 г или ампициллин 1 г через 6 ч, 5-7 дней-
• лактулоза 60 мл/ сут, по 30 мл внутрь 2 раза в день-
• диуретики.
Особенности лекарственной терапии в зависимости от этиологии
Цирроз печени в исходе вирусных гепатитов. При компенсированном (!) циррозе, если есть репликация вируса и признаки высокой активности гепатита - а-интерферон.
При циррозе печени в исходе аутоиммунного гепатита. Поддерживающие дозы преднизолона (5-15 мг/сут), азатиоприна (25 мг/сут). Контроль периферической крови (гранулоцитопения, тромбоцито-пения).
При алкогольном циррозе печени. Воздержание от алкоголя! Витамины В1, В6, В12, эссенциале, гепт-рал по 5 мл (760 мг действующего вещества) внутривенно или внутримышечно 2 раза в день, 2 нед. Затем по 1 табл. (760 мг) 3 раза в день-между приемами пищи, глотать не разжевывая, циклами по 1-2 мес.
При первичном билиарном циррозе печени холе-стирамин 4 г 3 раза в день, чередуя с холестинолом 5 г 2 раза в день, урсофальком 10 мг/кг массы/сут, фенобарбиталом. Гептрал (см. «Лечение алкогольного цирроза печени»). Глюкокортикостероиды, имму-нодепрессанты.
Реабилитационная терапия
Больные циррозом печени наблюдаются общепрактикующим врачом или участковым терапевтом при консультации гастроэнтеролога. Кратность вы-
зовов при отрицательной динамике процесса - не реже 4 раз в год, при стабильном течении компенсированного цирроза печени - не реже 2 раз в год. Контроль анализа крови с подсчетом тромбоцитов, эритроцитов. Биохимические исследования (билирубин, холестерин, протромбин, энзимологические показатели, осадочные реакции). В лечении - базисные мероприятия, синдромная терапия. Критерии эффективности диспансеризации - стабилизация процесса, уменьшение сроков временной нетрудоспособности, отсутствие инвалидизации или повышения группы инвалидности.
Санаторно-курортное лечение возможно только при компенсированном неактивном циррозе печени, предпочтительны санатории и санатории-профилактории местной зоны.
Медицинская экспертиза
• Экспертиза временной нетрудоспособности. Критерии восстановления трудоспособности.Ликвидация активного воспалительного процесса в печени по данным клиники, лабораторных и морфологических методов. Компенсация или субкомпенсация синдромов печеночн о клеточной недостаточности, портальной гипертензии, гиперспленизма.
Средние сроки временной нетрудоспособности при нетяжелом обострении без выраженной печеночноклеточной недостаточности - 4-5 нед., при тяжелом обострении без выраженной печеночн о клеточной недостаточности - до 2,5-3 мес.
• Медико-социальная экспертиза. Показания для направления на МСЭК. Цирроз печени с синдромами портальной гипертензии, печеночноклеточной недостаточности малой и средней степени.
• Военно-врачебная экспертиза. Согласно Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 58) лица, страдающие циррозом печени, считаются негодными для прохождения военной службы.
• Предварительные и периодические медицинские осмотры. Согласно Перечню общих медицинских противопоказаний (п. 14) лицам, страдающим циррозом печени, противопоказан допуск к работе в контакте с вредными, опасными веществами и производственными факторами.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
