Генный профиль и выбор лечения рака молочной железы

Видео: На какие мутации необходимо сделать генетический анализ? Лечение рака груди. Доктор Элла Теппер

Данные рандомизированных клинических испытаний свидетельствуют о том, что некоторые рецептор-положительные (РЭ+) опухоли могут варьировать в их чувствительности к химиотерапии, что оговаривается в рекомендациях NCCN и St.Gallen [20- 12]. Возникает вопрос, способна ли помочь оценка генного профиля опухоли предсказать ее чувствительность к цитотоксической химиотерапии при РЭ+ РМЖ с метастазами в лимфоузлах.

Разработано несколько методик генного профилирования, включая 70-генную сигнатуру (Mamma-Print), шкалу рецидивов (Oncotype DX), 76-генную (Роттердамслую) сигнатуру, сигнатуру геномного градирования, сигнатуру раневого ответа, сигнатуру гена инвазивности [1]. Goldstein с соавт [13]. применили 21-генную методику оценки Oncotype DX у 465 больных в клиническом испытании ECOG-2197, сравнивающим эффективность двух режимов химиотерапии – АС (доксорубицин+циклофосфамид) и АТ (доксорубицин+таксотер). При опухолях с одиночными регионарными метастазами (не более чем в 3 лимфоузлах) и низкой шкалой риска (менее 18) по Oncotype DX за 5 лет наблюдения достоверно реже (менее чем у 10% больных) возникали местные рецидивы и отдаленные метастазы, чем при такой же стадии рака, но более высоком значении шкалы риска. Эти результаты подтверждаются в уже упоминавшемся клиническом испытании SWOG-8814. В этом исследовании, включавшем 367 пациентов с РЭ+ опухолями, добавление химиотерапии по схеме FAC к гормонотерапии тамоксифеном улучшало отдаленные результаты (показатели безрецидивной и общей выживаемости) только при высоком значении шкалы риска рецидива (более 30 по Oncotype DX), но не было преимуществ от применения химиотерапии при промежуточном или низком значении шкалы риска рецидивов [4].

При сравнении эффективности такого же лечения в двух группах больных – с одиночными регионарными метастазами (1-3 лимфоузла) и множественными метастазами (4 и более метастатических лимфоузла) не было выявлено каких-либо преимуществ от применения химиотерапии в обеих группах при значениях шкалы рецидивов ниже 30 (т.е. при промежуточном и низком риске рецидивов).

Таким образом, можно полагать, что генетическая шкала риска рецидива может быть полезной при планировании лечения больных РМЖ не только ранних стадий, но и при наличии метастазов опухоли в 4 и более регионарных лимфоузла. Хотя этот вывод еще предстоит подтвердить и в других, проводящихся в настоящее время клинических испытаниях адъювантного системного лечения. Кроме того, при планировании лечения очень важно использовать и иммуногистохимические характеристики опухоли: экспрессию рецепторов стероидных гормонов, HER2 и изучение пролиферативной активности (Ki-67), дополняющие сведения по Oncotype DX (10). Исследователи в Нидерландском онкологическом институте разработали 70-генную сигнатуру (MammaPrint), которая также дает важную прогностическую информацию. В недавнем анализе 241 опухоли с 1-3 метастатическими лимфоузлами, 77% из которых были РЭ+, подтвердились высокие показатели 10-летней безрецидивной выживаемости у больных с хорошим (по MammaPrint) прогнозом, достигавшие 96%, и достоверно более низкий показатель (76%) у больных с плохим прогнозом. Эти данные подтверждают вывод о том, что при РЭ+ опухолях и наличии метастазов в 1-3 лимфоузлах имеются подгруппы с хорошим многолетним прогнозом, не нуждающиеся в проведении химиотерапии добавочно к эндокринотерапии [19].

Хотя молекулярно-генетические ретроспективные исследования представляются весьма привлекательными с той точки зрения, что можно определить подгруппы больных с регионарными метастазами (pN+), не нуждающихся в адъювантной химиотерапии, все же ни в одном них не изучался этот вопрос проспективно.

Однако уже сейчас на основании ретроспективных исследований и одиночных нерандомизированных испытаний сформировалось определенное мнение о том, что имеются группы больных РМЖ очень низкого риска рецидива, имеющие минимальные выгоды от химиотерапии, и группы очень высокого риска определенно нуждающиеся в адъювантной химиотерапии.

Сейчас, с практической точки зрения, главный вопрос заключается в том, какое лечение проводить в группе больных РМЖ промежуточного риска?

Два испытания призваны ответить на этот вопрос. Многоцентровое испытание TAILOR (Trial assigning individualized option for treatment) проводится в США.

В исследование включаются больных РМЖ с регионарными метастазами (pN+), с рецептор-положительными (РЭ+/ПР+) и HER2– опухолями, входящими в промежуточную группу риска по OncoType DX (шкала риска от 11 до 25), составляющую около 44% от всей популяции больных [25- 26]. На рандомизированной основе больным рекомендуется или одна эндокринотерапия или химиоэндокринотерапия.

Основной целью исследования является изучение показателей безрецидивной выживаемости в сравниваемых группах. Рабочая гипотеза проекта заключается в том, что одна эндокринотерапия будет не хуже чем химио-эндокринотерапия в промежуточной прогностической группе.

Второе исследование, проводимое в Европе и названное MINDACT (Microarray in node-negative disease may avoid chemotherapy), использует 70-генную сигнатуру MammaPrint и сравнивает ее с известной больше в США оценкой Adjuvant!Online у больных с РЭ+ РМЖ с одиночными регионарными метастазами и или без метастазов в лимфоузлах (pN0-1) [7].

Назначается одна адъювантная эндокринотерапия у больных с конкордантными (совпадающими) признаками низкого риска рецидива по обеим методикам. Химиотерапия назначается в тех случаях, когда оба метода показывают высокий риск рецидива. И, наконец, у больных с дискордантными (несовпадающими) оценками величины риск рецидива заболевания на рандомизированной основе назначается и сравнивается эндокринотерапия с химиотерапией.

Главной целью исследования является изучение показателей безметастатической выживаемости в четырех сравниваемых группах.

Рабочая гипотеза проекта заключается в исследовании того, не является ли определение величины риска рецидива по MammaPrint более точным чем методика Adjuvant!Online.

Заключение

Терапия рака молочной железы в 2010 г. диктовалась основополагающей биологией опухоли, оцениваемой статусом гормональных рецепторов, экспрессией HER2 и молекулярным типированием, служащими как предсказывающими так и прогностическими маркерами исхода.

Эти биооценки дополняют традиционное стадирование в определении риска рецидива заболевания, и все чаще усиливают информацию о стадии, как когда то единственной детерминанте планирования лечения. Маленькие опухоли с признаками высокого риска рецидива нуждаются в агрессивной адъювантной терапии, в то время как опухоли более высоких стадий с благоприятными биологическими характеристиками могут не нуждаться в такой терапии. Важные проспективные клинические испытания, интегрирующие классические и новые маркеры риска, выполняются сейчас для лучшего выбора индивидуализированного лечения больных ранним (операбельным) раком молочной железы.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!