Современные возможности лекарственного лечения рака желудка

Видео: Пути улучшения результатов лечения рака желудка: современные возможности комбинированной терапии

В.И. Борисов

МГОКД №1, Москва

В мире отмечается стойкая тенденция к снижению заболеваемости раком желудка в последние два десятилетия. По данным Касчиато Д. (2010) заболеваемость и смертность снижаются на 2-7% во всех возрастных группах. Подобное снижение заболеваемости раком желудка регистрируется и в РФ. Так, в 2000 г. заболеваемость была отмечена в 33,2 случаях на 100 000 населения, а в 2006 г. – в 29,4 соответственно, т.е. снижение заболеваемости более чем на 15% (Чиссов В.И. и соавт., 2008).

Несмотря на внедрение в химиотерапевтическую практику новых, современных методов диагностики, процент больных 3-4 стадиями сохраняется весьма высоким и составляет 60-70%.

Выживаемость больных остается низкой за счет высокой частоты местно-распространенного опухолевого процесса (Т3–4 и N+). 5-летняя выживаемость в этой группе не превышает 30%.

Хирургический метод лечения рака желудка, до сих пор является единственным радикальным вмешательством, позволяющим излечивать больных.

Однако, более чем у 70% радикально оперированных больных диагностируются метастазы в регионарные лимфоузлы. Расширение объемов лимфодиссекции D2 и выше не привело к улучшению отдаленных результатов (Барселона, 2010).

В связи с неудовлетворительными результатами хирургического лечения местно-распространенного рака желудка в течение многих лет разрабатывались методики комбинированного лечения с использованием адьювантной химиотерапии. Мета-анализ клинических исследований по адьювантной терапии более чем у 15000 больных раком желудка с использованием различных схем химиотерапии показал незначительное преимущество общей выживаемости в группе больных, получавших в послеоперационном периоде химиотерапию. Снижение относительного риска смерти продемонстрировано у 15% (Трякин А.А., 2009).

Таким образом, в настоящее время нет убедительных данных о преимуществе адьювантной химиотерапии у больных раком желудка, и её проведение является уделом дальнейших клинических исследований.

Внутрибрюшинная адьювантная химиотерапия для профилактики метастазов по брюшине в основном изучалась в странах Азии и также пока не показала обнадёживающих результатов (Xu D.Z., 2004). Адьювантная химиолучевая терапия при раке желудка и пищеводно-желудочного соустья не используется в практической онкологии.

Незначительная эффективность адьювантной химиотерапии, а также выраженная общая токсичность явились основным фактором для изучения эффективности неоадьювантной химиотерапии. Теоретически преимуществом предоперационной химиотерапии является возможность достижения уменьшения размеров первичной опухоли, воздействие на регионарные лимфоузлы и снижение биологической злокачественности опухоли. Проведенные в Англии исследования у 503 больных с резектабельным раком желудка, которым проводилось 3 цикла химиотерапии по ECF до операции и 3 после операции. Аналогичное исследование было проведено во Франции. Было включено 224 пациента, которым до операции проводилось 2 курса цисплатин + 5-фторурацил, после чего выполнялась операция и в последующем в послеоперационном периоде назначались ещё 4 подобных цикла. 5-летняя выживаемость увеличилась с 23 до 36%, в другом исследовании – с 17 до 34%.

Указанные исследования демонстрируют перспективность предоперационной химиотерапии при местно-распространенном раке желудка.

Лекарственная терапии первично неоперабельного рака желудка с использованием фторпиримидинов в комбинации с другими цитостатиками в течение многих десятилетий являлась единственным методом лечения. Непосредственная эффективность составляла 20-40%, полные регрессии наблюдались в единичных случаях. Медиана выживаемости не превышала 6 мес.

Использование схем полихимиотерапии FOLFOX-4- FOLFOX-6- FUFOX позволило не только добиться увеличение непосредственного лечебного эффекта до 40–50%, но и увеличения продолжительности жизни до 8-10 мес.

Следует подчеркнуть, что в настоящее время горизонты лечения метастатического рака желудка значительно расширились.

В последнее десятилетие широко используются различные схемы полихимиотерапии с включением оксалиплатины, иринотекана, таксанов, кселоды, авастина позволяющие добиться не только увеличения непосредственного эффекта до 60-70%, но и удлинения продолжительности жизни до 12 месяцев.

В мультицентровом исследовании AVAGAST (2010) изучалось назначение больным с метастатическим раком желудка или первично-неоперабельным раком желудка двух схем химиотерапии.

В 1 группу было включено 387 больных, которым проводилась терапия Кселодой 1000 мг/м2?2 раза в день в течение 14 дней и цисплатин 80 мг/м2 в 1 день.

Во 2 группе, состоящей из 387 больных, назначалась терапия кселодой и цисплатиной в тех же дозах и бевацизумаб (авастин) в дозе 7,5 мг/кг в 1 день. Всего проводилось 6 курсов.

Контроль заболевания был отмечен в 67% и 76% случаев. Медиана без прогрессирования – 5,3 мес. и 6,7 мес. Общая выживаемость 10,1 мес. и 12,1 мес. соответственно.

Таким образом, добавление в схему лечения генерализованного рака желудка Авастина привело к значительному непосредственному эффекту и увеличению общей продолжительности жизни.

Новым достижением в онкологии является молекулярно-генетическая характеристика злокачественных опухолей. Было показано, что при многих опухолях имеет место гиперэкспрессия рецепторов эпидермального фактора роста (EGFR). При раке желудка гиперэкспрессия или амплификация HER/2 наблюдается у 6-35% больных. По данным Van Cutsen E. et al. (2009) при исследовании HER/2 у 3807 больных раком желудка у 22,1% выявлена его гиперэкспрессия.

В другом исследовании (Bang Y. et al 2008) из 2484 больных раком желудка гиперэкспрессия HER/2 была обнаружена в 544 (21,9%) случаях. Конкордантность методов иммуногистохимического и FISH совпадала в 87,3% из 2218 исследованных опухолей. Следует подчеркнуть, что гиперэкспрессия HER/2 зависит от локализации опухоли, так при раке желудка она определялась у 19,9%, а при раке пищеводно-желудочного соустья в 32,2% случаев и дифференцировки опухоли.

Представляют несомненный интерес данные об эффективности Герцептина в группе больных раком желудка с гиперэкспрессией HER/2. Chung H. et al (2010) провели анализ рандомизированного исследования Герцептина в комбинации с Кселодой и цисплатиной или 5-фторурацила с цисплатиной у 584 больных с метастатическим раком желудка или первично-неоперабельных. В группе больных с гиперэкспрессией HER/2 медиана времени без прогрессирования составляла 9,3 мес., в контрольной группе – 7 мес. Общая выживаемость 15,5 мес. и 13 мес. соответственно.

Таким образом, Герцептин в комбинации с активными цитостатиками позволяет добиться увеличения продолжительности жизни до 15 мес. в группе больных, которые раньше не переживали 8-10 мес. Внедрение в клиническую практику таргетных лекарственных препаратов позволяет добиться излечения ранее считавшихся опухолями, нечувствительными к противоопухолевым препаратам.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!