Злокачественная гипертермия

Видео: Что такое З.Г.?

Определение

Злокачественной гипертермией называется смертельное нарушение метаболизма скелетной мускулатуры, инициируемое ингаляционными анестетиками или мышечными релаксантами.

Этиология

ЗГ — наследственное заболевание (аутосомная доминанта с частичным перекрестом).

Определенные препараты могут инициировать ЗГ у восприимчивых пациентов:

сукцинилхолин-

ингаляционные анестетики.

У восприимчивых лиц физическая нагрузка или просто стресс могут также инициировать ЗГ.

Типичные случаи

Пациенты с эпизодами ЗГ в анамнезе (или в семейном анамнезе).

У пациентов со спазмом жевательной мускулатуры на введение сукцинилхолина (см. Ситуацию 81, Спазм жевательной мускулатуры}.

Более характерно для детей.

В сочетаниях с определенными врожденными отклонениями (страбизм, скелетно-мышечные деформации).



Профилактика

Тщательно собирайте анестезиологический анамнез пациента и

его семьи.

Избегайте применения потенциально опасных препаратов. У пациентов с потенциальным риском возникновения ЗГ или с отягощенным анамнезом используйте соответствующий анестезиологический протокол.

Проявления

Проявления могут развиться в операционной, палате послеоперационного пробуждения и даже после перевода в отделение.

Необъяснимые тахикардия, сердечно-сосудистая нестабильность,

аритмии. Повышение продукции СО^, ведущее к:

повышению артериального рСО, и концентрации СО, в конце выдоха-

тахипноэ при самостоятельном дыхании, затруднение в синхронизации с аппаратом у нерелаксированных пациентов на ИВЛ-

быстрое истощение абсорбента: быстрое нагревание абсорбера. Мышечная ригидность (см. Ситуацию 81, Спазм жевательной мускулатуры).

Гипертермия:

позднее проявление-

температура тела может повышаться со скоростью до 1 °С

каждые 5 мин и достигать 45 °С. Цианоз, снижение насыщения 0^. Отклонения в лабораторных данных:

метаболический ацидоз (молочная кислота)-

гиперкалиемия-

заметное повышение КК крови-

миоглобинурия вследствие рабдомиолиза. Потливость.

Ситуации с похожими признаками

Артефакт мониторирования (температуры, СО, в конце выдоха). Поверхностная анестезия.



Лихорадка вследствие:

инфекции-

гипертиреоидизма-

феохромоцитомы-

в/в инфузии инфицированных жидкостей или кровезаменителей-

непреднамеренного перегрева обогревательными устройствами.

Повреждение гипоталамического центра температурной регуляции.

Лекарственные реакции, вызывающие тахикардию или гипер-термию (нейролептический злокачественный синдром, ингибиторы МАО, кокаин, атропин, скополамин). Повышение концентрации СО^ в конце выдоха вследствие других причин (см. Ситуацию 27, Гиперкарбия}.

Как действовать

Если есть подозрение на ЗГ,

убедитесь в правильности диагноза ЗГ:

проверьте ЭКГ (частоту сердечных сокращений, аритмии)-

проверьте насыщение О,-

проверьте СО^ в конце "выдоха и ее изменения в ответ на гипервентиляцию-

проверьте температуру, при необходимости установите температурный датчик, определите на ощупь температуру кожи и абсорбера СОу

для выявления комбинированного респираторного и метаболического ацидоза наберите пробу на ГАК.

При неясности диагноза правильнее исходить из необходимости коррекции ЗГ.

Если диагноз ЗГ подтвержден. Объявите тревогу по ЗГ:

известите хирургов и медсестер, остановите операцию насколько возможно быстрее-

обратитесь за помощью-

просите специальную укладку для ЗГ.

Выключите подачу ингаляционных анестетиков и N^O, дайте больному 100 % 0^.

Пользуйтесь кислородным баллоном и самораздувающимся мешком для вентиляции пациента. Если нет самораздувающегося мешка, подавайте О, с очень высокой скоростью газотока и вентилируйте пациента дыхательным мешком через новый дыхательный контур. Выделите специального человека для гипервентиляции пациента.

Выделите одного или несколько человек для приготовления дантро-лена. Применение дантролена является жизнеспасающим и должно доминировать над всеми остальными поддерживающими мерами.

Дантролен поступает в виде лиофилизированного порошка- каждый флакон содержит 20 мг дантролена и 3 г маннитола. Содержание каждого флакона следует развести 60 мл стерильной воды. Для ребенка старшего возраста или взрослого понадобится

много флаконов. Введите дантролен в/в, 2,5 мг/кг.

По необходимости вводите дополнительные дозы дантролена, титруя по частоте сердечных сокращений, ригидности мышц и температуре, до максимальной общей дозы в 10 мг/кг. Если температура по-прежнему повышена, начинайте охлаждение:

установите температурные датчики (пищеводный, носовой, в мочевом пузыре)-

производите поверхностное охлаждение льдом или водой-

в/в вводите охлажденные растворы-

промывайте желудок или прямую кишку холодными растворами-

проанализируйте возможность охлаждения при помощи пе-ритонеального лаважа или АИК:

ПРЕКРАЩАЙТЕ ОХЛАЖДЕНИЕ, КОГДА ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА ДОСТИГНЕТ 38°С.

Введите НСОд" в начальной дозе 1—2 мэкв/кг- затем руководствуйтесь данными ГАК.

Корригируйте гиперкалиемию (см. Ситуацию 33, Гиперкалиемия). Инфузия жидкости. Фуросемид в/в, 5—20 мг. В/в глюкоза и инсулин. Корригируйте миокардиальные аритмии.

Коррекция метаболических отклонений обычно ведет к коррекции аритмии. Прокаинамид в/в, 3 мг/кг, до максимальной дозы в

15 мг/кг, является препаратом выбора. Безопасен для применения лидокаина в/в, 1—1,5 мг/кг.



Установите мочевой катетер.

При снижении мочеотделения или признаках миоглобину-рии форсируйте диурез:

маннитол в/в, 0,5—1 г/кг (с учетом 3 г маннитола, содержащихся в каждом флаконе дантролена)-

фуросемид в/в, 5—20 мг-

увеличение темпа инфузии жидкостей.

Отошлите в лабораторию пробы крови на:

креатинфосфокиназу-

плазменный К^ ПВ, ЧТВ, количество тромбоцитов.

При наличии ЦВД катетера исследуйте газы смешанной венозной крови.

ЗГ сопровождается:

заметной венозной десатурацией (норма 0^ для смешанной венозной крови 70—80%)-

повышением рСО. смешанной венозной крови (норма — 46 мм рт. ст.).

После стабилизации состояния переводите пациента в отделение интенсивной терапии.

Тщательно наблюдайте за возможными признаками возвратной ЗГ.

Повторяйте введение дантролена 4 мг/кг/день дробными дозами в течение 48 ч и прекратите введение при отсутствии возвратных симптомов.

После стабилизации состояния и экстубации пациента переходите на пероральное введение дантролена. Информируйте пациента о происшедшем, рекомендуйте ему носить браслет с информацией о данном обстоятельстве анамнеза и направьте его на консультацию к специалисту.

Осложнения

Гипотермия вследствие избыточного охлаждения. Побочные эффекты применения дантролена:

мышечная слабость-

двоение в глазах-

головокружение-

тошнота-

диарея.

две.

Почечная недостаточность вследствие миоглобинурии.



Взаимодействие между дантроленом и другими препаратами (особенно блокаторами кальциевых каналов, которые при одновременном назначении могут продуцировать гипотензию и гиперкалиемию).<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!