Гипертензия

Видео: Артериальная гипертензия

Определение

Гипертензия есть подъем артериального давления крови более чем на 20% выше обычного либо абсолютной величины артериального давления крови до уровня, превышающего допустимые для данного возраста границы.

Этиология

Предшествующая гипертензия:

эссенциальная гипертензия-

реноваскулярная гипертензия-

преэклампсия-

автономная дисрефлексия. Катехоламиновый выброс:

ларингоскоп или интубация-

хирургическая стимуляция-

пробуждение после анестезии-

резкая отмена антигипертензивной терапии. Гипоксемия. Гиперкарбия.

Применение вазопрессоров. Повышение ВЧД. Перегрузка объемом. Острое возрастание постнагрузки.

Типичные случаи

Наркоз у пациента с хронической гипертонией. Период интубации или пробуждения от наркоза. Глубина анестезии, неадекватная хирургической стимуляции. Наркоз у пациентки с гипертонией беременных (см. Ситуацию

73, Преэклампсия и эклампсия). Наркоз у пациента с медикаментозной зависимостью.



Профилактика

Адекватное предоперационное лечение гипертензии:

продолжение антигипертензивной терапии вплоть до начала операции-

плановую операцию необходимо отложить, если в предоперационном периоде сохраняется тяжелая гипертензия (диастолическое давление выше 110 мм рт.ст.). Проанализируйте целесообразность применения для оральной

премедикации клонидина. Избегайте применения кетамина для индукции в анестезию

пациентов с гипертензией. Профилактическое углубление анестезии в период ожидаемого

усиления хирургической стимуляции. Избегайте гиперволемии (например, при ТУРП). Тщательно титруйте вазоактивные медикаменты. Поддерживайте на нормальном уровне оксигенацию и вентиляцию. Правильно используйте оборудование для мониторирования

кровяного давления.

Коррекция боли, гипоксемии и растяжения мочевого пузыря в послеоперационном периоде.

Проявления

Растущее или высокое артериальное давление (систолическое,

диастолическое или среднее).

Если причиной гипертензии является недостаточный уровень анестезии, возможны:

тахипноэ при спонтанном дыхании-

тахикардия-

повышенная потливость-

слезотечение-

расширение зрачков-

движения.

Вследствие активности барорецепторов частота сердечных сокращений может быть пониженной, особенно если причиной гипертензии является автономная дисрефлексия или повышенное ВЧД.



Ситуации с похожими признаками

Артефакты системы измерения кровяного давления.

Артефакты прибора НАД, связанные с движением. Слишком маленькая манжета прибора НАД. Не выполненное либо выполненное неточно тарирование датчика.

Неправильная позиция датчика. Резонансные артефакты.

Как действовать

Убедитесь в том, что гипертензия действительно имеет место. При использовании НАД:

повторите измерение-

проверьте систему НАД на артефакт-

попробуйте наложить манжету на другой участок-

измерьте кровяное давление вручную. При использовании системы инвазивного измерения кровяного давления:

проверьте положение и нулевой уровень артериального датчика, сверьте с результатом НАД-

промойте артериальный катетер-

проверьте калибровку датчика-

убедитесь в отсутствии перегибов в трубках артериальной системы. Проверьте вводимые медикаменты.

При использовании вазоактивных препаратов или внутривенных анестетиков:

проверьте инфузионные приспособления, правильность их настройки и скорости подачи препарата-

тщательно проверьте расчет дозы препарата-

проверьте концентрацию используемого препарата-

проверьте скорость введения препаратов в системе для в/в вливания. При использовании ингаляционных анестетиков:

проверьте правильность присоединения испарителя-

проверьте, в правильном ли положении находятся ручки приведения испарителя в действие-

проверьте уровень жидкого анестетика в испарителе:

проверьте концентрацию вдыхаемого анестетика масс-спектрометром или другим анализатором.



Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции.

При подозрении на гиперкарбию или гипоксемию проверьте ГАК. Убедитесь в достаточности глубины анестезии.

Проверьте клинические признаки глубины анестезии. Убедитесь в отсутствии дополнительной хирургической стимуляции. Углубляйте анестезию по мере необходимости:

увеличьте концентрацию ингаляционного анестетика-

введите наркотик в/в болюсно-

введите анестетик в/в болюсно-

При использовании длительной спинальной или эпи-дуральной анестезии введите в катетер дополнительно местный анестетик или наркотик.

При изолированной гипертензии, вызванной невыявленными причинами:

проверьте возможность вторичного характера гипертензии (тахикардия, изменения сегмента 5Т—Г(см. Ситуацию 10, Изменения сегмента 57). Если необходима коррекция, подумайте о применении:

бета-блокаторов (использовать с осторожностью у пациентов с ХОЗЛ):

эсмолол в/в, 10—20 мг дробно-

пропранолол в/в, 0,25—0,5 мг дробно-

лабеталол в/в, 5 мг дробно-

нитропруссида в/в инфузионно, 0,1 —3 мкг/кг/мин-

нитроглицерина в/в инфузионно, 0,1—2 мкг/кг/мин-

альфа-блокаторов-

фентоламин в/в, 0,5—1 мг (см. Ситуацию 12, Автономная дисрефлексия}-

дроперидол в/в, 0,5—1,5 мн 0,5—1,5 мг дробно-

блокаторов кальциевых канальцев:

верапамил в/в, 2,5 мг дробно-

нифедипин под язык, 10 мг.

Проанализируйте инфузионную терапию. Если гипергид-ратация представляется вероятной, можно ввести фуросемид в/в, 5—10 мг.

Проверьте, не перерастянут ли мочевой пузырь: если такое предположение подтверждается, введите катетер в мочевой пузырь.

Повышенное ВЧД может потребовать экстренного в/в применения маннитола, 0,5 г/кг- фуросемида в/в, 5—10 мг или тиопентала в/в, 5—10 мг/кг в течение 30 мин- или гипервентиляции до рСО^а = 25 мм рт. ст. с последующим быстрым нейрохирургическим вмешательством.

Убедитесь в отсутствии признаков ЗГ (см. Ситуацию 38, Злокачественная гипертермия).

Осложнения

Ишемия и инфаркт миокарда.

Аритмии.

Сердечная недостаточность или отек легких.

Увеличение интраоперационной кровопотери.

Повышение ВЧД.

Разрывы сосудистых швов.

Гипертензионная энцефалопатия или внутри мозговые кровоизлияния.

Рекомендуемая литуратура

Miller Е. D.: Perioperative hypertension: an overview, p. 331. In: Annual Refresher Course Lectures. American Society of Anesthesiologists Park Ridge, IL, 1991.

Sprague D. H., Just P. W.: High and low blood pressure—when to treat9 Probl.Anesth. 1:278, 1987.

7. ГИПОТЕНЗИЯ

Определение

Гипотензия есть падение артериального давления более чем на 20% от исходного или в абсолютных цифрах — ниже 90 мм рт. ст. систолического давления или 60 мм рт. ст. САД.



Этиология

Снижение преднагрузки.

Гиповолемия.

Вазодилатация.

Действия хирургов, снижающие венозный возврат.

Повышенное внутригрудное давление.

Положение пациента.

Тампонада перикарда.

Легочная эмболия. Сниженная сократимость.

Применение инотропных депрессантов.

Аритмии.

Кардиомиопатии или хроническая сердечная недостаточность.

Ишемия и(или) инфаркт миокарда.

Гипоксемия.

Заболевания клапанного аппарата сердца.

Резкое увеличение постнагрузки. Снижение ССС.

Вазодилатация.

Побочные эффекты применяемых препаратов.

Сепсис.

Анафилаксия.

Эндокринные нарушения (аддисонический криз, гипотиреоидизм, гипогликемия, удаление феохромоцитомы).

Резкое изменение механической постнагрузки.

Типичные случаи

После индукции в анестезию или перед хирургическим разрезом.

Исходная гиповолемия (например, травма, хроническая гипер-тензия).

Спинальная или эпидуральная анестезия.

Хирургические вмешательства, связанные с большими жидкостными сдвигами, либо вблизи крупных сосудов.

Сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе.

Положение больного не на спине.



Профилактика

Тщательная предоперационная оценка сердечно-сосудистой системы с особым контролем за:

повышением числа сердечных сокращений и ортостатичес-кой гипотензией-

ЦВД или наполнением яремных вен-

предоперационным уровнем гематокрита-

тургором кожи.

До начала индукции в анестезию следует убедиться в адекватности внутрисосудистого объема.

Возможно раннее сопоставление данных, полученных при измерении кровяного давления инвазивным и неинвазивным методом.

Следует избегать больших доз анестетиков.

Препараты, вызывающие в качестве побочного эффекта гипотензию.

Используйте разумные дозы местных анестетиков при применении региональных методик с однократным введением-

тщательно титруйте местный анестетик при использовании методик с постоянным введением.

Тщательно наблюдайте за действиями хирургов и следите за кровопотерей у пациента.

Проявления

Снижающееся или низкое артериальное давление (систолическое, диастолическое или среднее). Изменения ментального статуса (тошнота, рвота у пациента с

сохраненным сознанием). Аритмии.

Ослабление или отсутствие периферического пульса. Невозможность удовлетворительного считывания показателей

пульсоксиметром или прибором для НАД. Снижение концентрации СО^ в конце выдоха либо насыщения О,. Снижение продукции мочи. Ослабление сердечных тонов.

Ситуации с похожими признаками

Артефакты систем измерения кровяного давления:

артефакты прибора НАД, связанные с движением-

неправильный подбор размера манжеты НАД-

неисправность датчика кровяного давления-

датчик неправильно расположен.

Спазм лучевой артерии либо отсутствие корреляции другой природы между лучевым и центральным артериальным давлением.

Как действовать

Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции.

Проверьте насыщение 02. При выраженной гипотензии или низком насыщении О2,

повысьте FiO.

Убедитесь в том, что гипотензия действительно имеет место. Пропальпируйте периферический пульс. ЕСЛИ пульс значительно напряжен, подумайте о возможном артефакте либо преходящем характере этого явления.

Повторите НАД.

Измерьте кровяное давление вручную. Проверьте калибровку датчика для инвазивного измерения кровяного давления. Проверьте артериальный катетер — нет ли подтекающих соединений либо открытых краников. Уменьшите либо прекратите введение любых вазодилататоров. Примите меры по увеличению ОЦК.

Поместите пациента в положение Тренделенбурга либо поднимите его ноги выше уровня сердца. Приступайте к быстрому введению жидкостей.

При ХСН в анамнезе делайте это небольшими болюсами и постоянно анализируйте ситуацию. Проанализируйте необходимость применения крови или коллоидов для быстрого увеличения объема. При необходимости продолжать интенсивную инфузион-ную терапию убедитесь в достаточности диаметра венозного катетера. Обсудите с хирургом объем кровопотери и вероятность

наличия препятствия венозному возврату. Тяжелую гипотензию корригируйте болюсным в/в введением ва-зопрессоров и инотропов:

введите эфедрин, 5—50 мг, фенилэфрин (мезатон), 20— 100 мкг- или адреналин, 10—100 мкг-



Для поддержания приемлемого кровяного давления при необходимости повторяйте такое введение.

Выясните и корригируйте причины гипотензии.

Гиповолемия очень характерна, но не является единственной причиной.

Проверьте темп диуреза, гематокрит и жидкостный баланс. Проверьте давление наполнения, если катетер ЛА или ЦВД установлен. Если нет, подумайте о возможности его установки.

При наличии катетера ЛА проверьте сердечный выброс и ССС. Если нет, подумайте о возможности установки катетера ЛА, если гипотензия не корригируется стандартными мерами или ведение пациента осложняют какие-либо другие факторы (например, отек легких, олигурия). Продумайте возможность инфузионного введения инотро-пов или вазопрессоров.

При тяжелой гипотензии (например, при септическом шоке) может быть необходима постоянная инфузия вазопрессоров.

Продумайте возможность введения артериального катетера в центральную артериальную циркуляцию (обычно через бедренную артерию), особенно если рабочая оценка ситуации выявляет отсутствие корреляции между давлением лучевой артерии и центральным артериальным давлением.

Проверьте ГАК на метаболический ацидоз (см. Ситуацию 39, Метаболический ацидоз}. Контролируйте состояние миокарда:

следите за признаками ишемии на ЭКГ (см. Ситуацию 10, Изменения интервала ST)-

контролируйте функцию миокарда при помощи ТПЭхоКГ (если есть).

Осложнения

Сердечная недостаточность или отек легких вследствие избыточного введения жидкостей.

Гипертензия вследствие попытки устранить артефакт либо имеющая преходящий характер.

Ишемия или инфаркт миокарда.

Ишемия мозга.

Острая почечная недостаточность.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!