Нелетальные желудочковые аритмии

Видео: Современные подходы к медикаментозной терапии желудочковых аритмий

Определение

Нелетальными желудочковыми (расширение комплекса QRS) аритмиями называются аритмии, не требующие СЛР, хотя они могут постепенно перерастать в фибрилляцию желудочков.

Этиология

псж.

Нарушения автоматизма миокарда желудочков.

Рециркуляция возбуждения. Лекарственная токсичность. феномен R на Т (пик ПСЖ или искусственного водителя ритма

приходится на верхушку зубца Т, инициируется желудочко-

вая тахикардия).

Типичные случаи

ПСЖ часто наблюдаются у здоровых людей и могут быть спровоцированы чаем, кофе, алкоголем, табаком или эмоциональным возбуждением.

Пациенты с ишемией или инфарктом миокарда. Гипоксемия и(или) гиперкарбия. Нарушения калиевого или кислотно-щелочного состояния. Пациенты с пролапсом митрального клапана. Недостаточный для осуществляемой хирургической манипуляции

уровень анестезии. Механическая стимуляция сердца:

прикосновения к сердцу в ходе кардиологических операций-

прохождение катетера ЛА через правый желудочек. Острая гипертензия и(или) тахикардия. Острая гипотензия и(или) брадикардия. Медикаменты:

галотан плюс топическое, подкожное или в/в введение катехоламинов (рассматриваемая патология встречается реже, если вводятся другие ингаляционные анестетики)-

токсическое действие препаратов наперстянки-

токсическое действие трициклических антидепрессантов-

токсическое действие аминофиллина-

антиаритмические препараты (квинидин, прокаинамид, ди-зопирамид)-

антигистаминные препараты (астемизол, терфенадин). Гипотермия (внутренняя температура ниже 32 °С).

Профилактика

Распознавание и коррекция желудочковых аритмий в предоперационном периоде.

Коррекция интраоперационных электролитных расстройств. Выявление в анамнезе приема препаратов, способных вызвать

желудочковые аритмии.

При использовании галотана не применяйте адреналин для инфильтрационной или региональной анестезии в дозе, превышающей 1 мкг/кг.

Проявления

Расширение на ЭКГ комплекса QRS, не предваряемого зубцом Р

псж

может сопровождаться отсутствием продуктивного выброса крови в аорту или пальпируемого пульса в случае биге-минии с коротким интервалом между сокращениями.

Между ПСЖ и нормальным сокращением обычно существует компенсаторная пауза. Желудочковая тахикардия:

последовательность из 5 или более ПСЖ-

некоторые желудочковые тахикардии не снижают адекватность

кровообращения и не перерастают в летальные аритмии. Трепетание-мерцание желудочков.

Пароксизмы желудочковой тахикардии, при которых ось QRS каждые 5—20 сокращений меняет направление.

Ситуации с похожими признаками

Артефакты ЭКГ.

Наджелудочковый ритм с нарушениями проводимости. АВ-ритм с рециркуляцией возбуждения.

Блокада ветвей пучка Гиса, особенно при наличии тахикардии. Ритмы с экстрасистолами, исходящие из ветвей пучка Гиса или желудочка.

Как действовать

Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции. Проверьте гемодинамическую значимость ритма:

пропальпируйте периферический пульс-

проконтролируйте кровяное давление-

исследуйте артериальную кривую (при наличии). Когда аритмия вызывает существенные колебания гемодинамики:

если применяется галотан, перейдите на другой ингаляционный или в/в анестетик- введите лидокаин в/в болюсно, 1—1,5 мг/кг-

при тяжелых нарушениях гемодинамики рассмотрите це лесообразность применения электродефибрилляции (200— 300J). Диагностируйте аритмию:

при наличии электрокардиографа запишите полоску ритма-

при неясности природы аритмии используйте многоканальную ЭКГ. При желудочковой тахикардии:

через 15 мин после первой дозы повторите в/в болюсное введение лидокаина-

примените лидокаин инфузионно, 1—4 мг/мин-

подумайте о применении электродефибрилляции. Если желудочковая тахикардия является следствием передозировки дигиталиса:

не применяйте кардиоверсию-

введите лидокаин в/в болюсно, 1—1,5 мг/кг, инфузионно 1—4 мг/мин-

вводите хлорид калия до тех пор, пока уровень K+ в плазме не превысит 5,5 мэкв/л-

введите фенитоин в/в, 50 мг/мин до суммарной дозы

250 мг. При трепетании-мерцании желудочков:

введите MgSO^ в/в, 1—2 г болюсно с последующей ин-фузией 1 мг/мин-

рассмотрите целесообразность электродефибрилляции (200— 300J), но трепетание-мерцание желудочков может оказаться устойчивым к ней-

корригируйте электролитные нарушения-

получите консультацию кардиолога. Если есть только ПСЖ с тахикардией и гипертензией:

ритм может быть следствием поверхностной анестезии-

углубите уровень анестезии болюсным в/в введением анестетика-

увеличьте концентрацию вдыхаемого ингаляционного

анестетика, если это не галотан.

Обследуйте пациента на наличие признаков ишемии миокарда. Оцените сегмент ST и зубец Г (см. Ситуацию 10, Изменения сегмента ST).

Рассмотрите применения ТПЭхоКГ для оценки региональных движений сердечной стенки.

При устойчивости аритмии к вышеперечисленным средствам могут быть применены и другие антиаритмики: прокаинамид в/в, 25—50 мг/мин до суммарной дозы 500 мг с последующей инфузией 2—6 мг/мин-

бретилиум в/в болюсно, 5-10 мг/кг не менее 8 мин с

последующей инфузией 1—2 мг/мин.

Ищите дополнительные варианты происхождения аритмии. Проверьте температуру тела пациента:

если температура понижена, примите активные меры по ее восстановлению (см. Ситуацию 37, Гипотер-мия)-

если температура повышена, исключите ЗГ (см.

Ситуацию 38, Злокачественная гипертермия). Отошлите пробы крови для клинического лабораторного исследования на:

электролиты (Na4, K+ и Mg^)-

ГАК.

Осложнения

Перерастание нелетальной аритмии в остановку сердца. Церебральная гипоперфузия. Побочное действие медикаментов:

гиперкалиемия или остановка сердца вследствие быстрого введения калия-

токсичность лидокаина-

лидокаин может отсекать желудочковую экстрасистолию, вызывая асистолию-

гипотензия, наступающая после гипертензии, вызванной бретилиумом-

расширение комплекса QRS, гипотензия после применения прокаинамида-

гипотензия, угнетение дыхания, АВ-блок, или фибрил-ляция желудочков после применения фенитоина.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!