Гастроэзофагеальный рефлюкс.рефлюкс-эзофагит (шифры к 20, к 21)

Определение. Рефлюкс-эзофагит - воспаление слизистой оболочки дистального отдела пищевода, обусловленное рефлюксом кислого желудочного содержимого.

Статистика. Гастроэзофагеальный рефлюкс эпизодически возникает у 10-14% взрослых. У каждого десятого из этой субпопуляции симптоматика может быть выраженной, что существенно ухудшает качество жизни.

Этиология. Патогенез. Ведущие этиологические факторы: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы- беременность- врожденный дефект кардии - неправильное положение ее выступа- ожирение- злоупотребление алкоголем, жирной пищей, шоколадом, кофе- ятрогенные факторы - прием нитратов, нестероидных противовоспалительных препаратов, М-холинолитиков, теофиллина, прогестерона и др. Доказана тесная связь между обострением симптоматики и психологическими факторами -депрессией, внутренним беспокойством, фрустрацией.

Патогенетические механизмы:

• Гипотония нижнего сфинктера пищевода, вызывающая хронический рефлюкс-

• Повышение интраабдоминального давления до уровня, превышающего тонус нижнепищеводного сфинктера.

Клиника. Классификация. Ведущие симптомы: изжога, кислая отрыжка, жжение за грудиной после еды, при наклоне туловища вперед, в положении лежа. Ретростернальная боль может иррадииро-вать в спину, в межлопаточное пространство, под левую лопатку. Боли четко связаны с сдой, положением тела, купируются антацидами. Реже встречаются внепищеводные симптомы: осиплость голоса, саливация- кашель и одышка в положении лежа.

Рентгенография пищевода: затекание бария из желудка в пищевод, признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

РН-метрия пищевода: «закисление» пищевода с рН s 4,0. Эзофагоскопия: эзофагит 1 ст. (эритема в дис-тальных отделах пищевода, отдельные эрозии)- эзофагит 2 ст. (сливающиеся эрозии)- эзофагит 3 ст. (язвы, эрозии нижней трети пищевода)- эзофагит 4 ст. (хроническая язва пищевода, стеноз пищевода, пищевод Баретта с цилиндрической метаплазией слизистой).

Осложнения: пептические язвы пищевода с перфорацией в средостение- стриктуры пищевода- пищевод Баретта (предраковое состояние).

Классификация рефлюкс-эзофагита (К. Savary-Miller, 1994):

1-я ст. Линейные эрозии, захватывающие менее 10% поверхности слизистой оболочки дистальной части пищевода.

2-я ст. Сливные эрозии, поражающие 10-50% поверхности дистальной части пищевода.

3-я ст. Эрозии и язвы, поражающие более 50% поверхности дистальной части пищевода.

4-я ст. Глубокие язвы, пептические стриктуры пищевода, цилиндрическая метаплазия эпителия слизистой пищевода.

Формулировка диагноза

• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.Рефлюкс-эзофагит: эзофагит 2 ст.- экзогенно-конституциональное ожирение 2 ст. Астено-депрессивный синдром, умеренно выраженный.

Психологический и социальный статус формулируются по общим принципам.

Дифференциальная диагностика

• Рак пищевода характеризуется двумя ведущими симптомами - затрудненным глотанием и ущемлением пищи в пищеводе, приводящим к его обструкции. Типичны постоянные боли по ходу пищевода,срыгивание. Ранняя кахексия. Рентгенограммы: дефект наполнения с неровными контурами либо округлый дефект с депо бария. При инфильтративной форме рака метод малоинформативен. Фиброэзофагоскопия: локальная инфильтрация стенки- раковая язва- пристеночная экзофитная опухоль- циркулярная стриктура. При любом из вариантов диагноз уточняет прицельная биопсия.

• Дивертикул пищевода. Постепенное развитие дисфагии, тошноты, срыгивания. Диагноз уточняется после рентгенологического и фиброэзофагоскопического исследования.

• Ахалазия кардии. При этом заболевании вследствие неясных причин отсутствует адекватное рефлекторное раскрытие кардии при глотании пищи. Характерны загрудинные боли во время еды, дисфагия,срыгивание. Рентгеноскопия: расширение пищевода в сочетании с его веретенообразным сужением при переходе в кардию. Аналогичные данные дает фиброэзофагоскопия.

• Системная склеродермия. При поражении пищевода - дисфагия, загрудинные боли, срыгивание.Рентгеноскопия, фиброэзофагоскопия - снижение тонуса, умеренное расширение пищевода, сужение кардиального отдела, реже пептические язвы и стриктуры. Указанные изменения возникают в контексте системной склеродермии (сочетание с кожным, суставным, почечным синдромами), что облегчает диагностику.

• Пептическая язва пищевода. Боли в нижней трети грудины во время еды, мучительная изжога,рвота. Диагноз уточняется при фиброэзофагоскопии.

• Сифилис, туберкулез, кандидамикоз, актиномикоз пищевода протекает с дисфагией, рвотой, загрудинными болями. При постановке диагноза учитываются клиника болезни в целом, данные фиброэзофагоскопии с прицельной биопсией.

• Лхалазия и спазм перстнеглоточной мышцы.Дисфагия на уровне глотки, затруднено прохождение любой пищи. Диагноз уточняется рентгенологическим и томографическим методами.

• Фарингоэзофагеальная дискинезия может быть симптомом стволового инсульта, полирадикулоневрита, рассеянного склероза, бокового амиотрофического склероза, прогрессирующей мышечной дистрофии, миастении, тиреотоксической миопатии.Не следует забывать о нарушении глотания при инфекциях - дифтерии, столбняке, ботулизме. Железодефицитные состояния могут сопровождаться дисфагией.

• Идиопатический диффузный эзофагоспазм - функциональное заболевание, характеризующееся непостоянной дисфагией, болями в нижней части грудины, иррадиирующими влево. Рентгеноскопия:спастические сокращения пищевода, псевдодивертикулы. Диагноз уточняет эзофаготонометрия.

• Дискинезия пищевода (первичная) - проявление истерического невроза. Жидкая пища проходит хорошо, твердая - с трудом. Больные боятся принимать пищу, теряют массу тела. Диагноз уточняется рентгенологически, эзофаготонометрически. Вторичные дискинезии возникают при системной склеродермии, сахарном диабете, алкоголизме, у лиц старческого возраста.

• Психотическая рвота - один из симптомов шизофрении, маниакально-депрессивного психоза.

• Висцеральная рвота при алкогольной интоксикации появляется натощак- при дуоденальной язве рвота поздняя, через 2-3 ч после еды.

• Гематогенно-токсической рвоте при пищевых отравлениях, почечной недостаточности предшествуют тошнота, повторное натуживание.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!