Вестибулярний аналізатор

Видео: 51 Вестибулярный анализатор Мышечное чувство Осязание

Вестибулярний аналізатор здійснює функцію рівноваги тіла яку стані спокою, так і під час руху. Рецептори, розташовані в присінку (отоліто-вий апарат), відповідають за координацію тіла в стані спокою (статику), а рецептори півколових проток (ампулярний апарат) відповідають за координацію тіла під час руху (кінематику). Разом вони виконують ста-то-кінематичну функцію. Вестибулярний апарат на відміну від інших аналізаторів ніколи не перебуває в стані спокою. Він постійно зазнає подразнення в результаті дії на нього сили земного тяжіння. Навіть в стані спокою поза тіла підтримується імпульсами, які йдуть від вестибулярного аналізатора. Відсутність постійного подразнення отолітового апарата за рахунок сили земного тяжіння в стані невагомості призводить до численних порушень в організмі. На цьому побудована одна з теорій, яка пояснює зміни в організмі в стані невагомості. Ця теорія називається теорією "мінус-подразник". Відсутність подразнення отолітового апарата, крім того, спричинює до розбалансування взаємовідносин ампулярного та отолітового апаратів. На цьому побудована інша теорія, яка пояснює порушення в організмі людини в стані невагомості. Ця теорія носить назву теорії "функціональної деаферен-тації".

Ще однією важливою особливістю функціонування вестибулярного аналізатора є двобічний зв`язок його з внутрішніми органами. Прикладом цього може бути його взаємозв"язок із шлунково-кишковим трактом. Подразнення вестибулярного аналізатора викликає нудоту та блювоту. В цей же час, такі захворювання, як виразка шлунку та дванадцятипалої кишки, панкреатит, гепатохолецистит можуть викликати запаморочення як наслідок рефлекторного впливу на вестибулярний аналізатор.

Вестибулярний аналізатор, як і інші аналізатори, складається з периферичного відділу (рецептора), провідникової частини з ядрами в стовбурі мозку та центрального (кіркового) відділу.

Рецептори вестибулярного аналізатора розташовані у внутрішньому вусі. В мішечках присінку (utriculus et sacculus) розташований отоліто-вий апарат у вигляді macula utriculi та macula sacculi. Отолітовий апарат являє собою скупчення нейроепітеліальних або чутливих клітин, які розташовані поміж опорними клітинами. Від верхньої частини чутливих клітин відходять волоски, які переплітаються між собою і утворюють петлі. В петлях розташовані мікрокрістали солей кальцію — статоконії. Все це спаяно желатиноподібною субстанцією і утворює отолітову мембрану (membrana statoconiorum). Імпульс в рецепторі виникає при тангенціальному зміщенні статоконієвої мембрани, тобто вниз та паралельно площині макули.

Адекватним подразником отолітового апарата є будь-яка сила, що може викликати прямолінійне прискорення:

1) початок чи кінець рівномірного прямолінійного руху, його прискорення або сповільнення-

2) відцентрова сила-

3) зміна положення голови та тіла в просторі-

4) сила земного тяжіння.

Поріг збудливості для отолітового апарата становить 0,001—0,03 g (g — прискорення вільного падіння, яке дорівнює 9,8 м/с2).

В кожній півколовій протоці на одному з її кінців є поширення (ампула), в якому знаходиться гребінь (crista ampularis). На цьому гребені розташований рецептор, який називається ампулярним чи купулярним апаратом. Він складається з чутливих нейроепітеліальних клітин, на верхній частині яких є волоски, та підтримуючих чи опорних клітин. Волоски чутливих клітин вкутані драглистою желеподібною речовиною і утворюють китичку (cupula terminalis), яка зміщується при рухах ендолімфи. Внаслідок цього зміщення в чутливих клітинах виникає нервовий імпульс.

Адекватним подразником ампулярного апарата є кутове прискорення. Порогом збудження для півколових каналів є кутове прискорення, рівне 0,12—2 м/с2.

До чутливих клітин ампулярного та отолітового апаратів підходять периферичні нервові волокна (дендрити) від біполярних нервових клітин вестибулярного ганглію (ganglion vestibulare), розташованого у внутрішньому слуховому проході. Аксони біполярних клітин утворюють вестибулярну частину VIII черепного нерва, яка вступає в мозковий стовбур через мостомозочковий кут та підходить до вестибулярних ядер, розташованих в ромбовидній ямці довгастого мозку. Вестибулярних ядер по чотири з кожного боку: медіальне, латеральне, верхнє та нижнє. Ядра обох боків з`єднані між собою комісуральними волокнами. Вище вестибулярні шляхи не прослідковані. Відомо, що кіркове представництво знаходиться в передньому відділі скроневої часткі мозку.

Викладаючи тему "Вестибулярний аналізатор", я часто буду звертатися до такого поняття як ністагм. У зв`язку з цим я хочу спинитися на цьому понятті більш детально для вільного використання його в подальшому.

Ністагм є одним із найбільш цінних показників, які характеризують стан вестибулярного аналізатора. Ністагм — це мимовільне ритмічне посіпування очних яблук, що швидко повторюється. Розрізняють слідуючі різновиди ністагму: вестибулярний, який виникає при подразненні рецепторів або ядер вестибулярного аналізатора, та оптокинетичний, який виникає при подразненні зорового аналізатора (погляд на предмети, що рівномірно рухаються).

Як же пояснити виникнення вестибулярного ністагму? Нормальний тонус окорушійних м`язів, як і м`язів тулуба та кінцівок, підтримується імпульсами однакової сили, які йдуть з обох лабіринтів, порушення цього тонусу при подразненні одного лабіринту викликає реакцію з боку окорушіїв у вигляді повільного відхилення очей в бік м`язового гіперто-нусу. А оскільки з цього боку буде також гіпертонус м`язів тулуба та кінцівок, то людина буде відхилятися в цей бік в позі Ромберга та при ходьбі. Так виникає повільний компонент (компонента) ністагму, який обумовлений подразненням рецепторів вестибулярного аналізатора, що передається до ядер окорушійних нервів. Повільне відхилення очей у відповідь викликає центральну реакцію, і очі швидко повертаються у початкове положення. Це є швидкий компонент ністагму, який має кірковий генез. Підтверженням цього є те, що під час наркозу швидкий компонент зникає. Повільний компонент зберігається у вигляді відхилення очей в бік гіпертонусу м`язів. Напрямок ністагму визначається за швидким компонентом, оскільки його краще видно. Розрізняють 3 ступеня ністагму: 1-й ступінь — ністагм виявляється при погляді в бік швидкої компоненти, 2-й — при погляді в бік швидкої компоненти та прямо, 3-й — при погляді в бік швидкої компоненти, прямо і в протилежний бік. Коли відхилення рук і тулуба виникає в бік, протилежний до напрямку ністагму, то воно називається гармонічним. Гармонічне відхилення рук і тулуба характерне для периферичного вестибулярного синдрома.

Від вестибулярних ядер відходять вторинні рефлекторні шляхи, які створюють численні зв`язки з різними системами та органами. Всього виділяють 5 шляхів.

1. Tractus vestibulo-spinalis — зв"язок вестибулярних ядер з клітинами передніх рогів спинного мозку, цим шляхом йдуть імпульси до поперечносмугастих м`язів.

2. Tractus vestibulo-cerebellahs — зв`язок вестибулярних ядер з мозочком, ним йдуть імпульси до поперечносмугастої мускулатури.

3. Tractus vestibulo-longitudinalis — зв`язок вестибулярних ядер з ядрами окорушійних нервів, який обумовлює виникнення ністагму очей, тобто рефлекс з окорушійних м`язів.

4. Tractus vestibulo-reticulahs — зв`язок вестибулярних ядер з ядрами п. vagus, які розташовані в ретикулярній формації та обумовлюють рефлекси з гладких м`язів, тобто з внутрішніх органів.

5. Tractus vestibulo-corticalis — зв`язок вестибулярних ядер з корою великих півкуль.

Подразнення вестибулярного апарата приводить до виникнення рефлексів, які можна звести в три групи.

1. Вестибулосоматичні, тобто рефлекси з вестибулярного апарата на поперечносмугасту мускулатуру шиї, тулуба, кінцівок, очей. Ці рефлекси досліджуються при виконанні пацієнтом пози Ромберга, ходи (вперед, назад та флангової), координаторних проб (пальце-носової, вказівної, коліно-п`яточної), при визначенні ністагму очей. Ці рефлекси виникають за рахунок наявності: tractus vestibulo-spinalis, tractus vestibulocerebellaris, tractus vestibulo-longitudinalis.

2. Вестибуловегетативні, тобто рефлекси з вестибулярного апарата на гладку мускулатуру внутрішніх органів. Ці рефлекси проявляються побліднінням або почервонінням шкірного покриву, посиленням потовиділення, зміною серцевої та дихальної діяльності, нудотою, блювотою, порушенням випорожнення, частим сечовиділенням. Ці рефлекси обумовлені наявністю tractus vestibulo-reticularis.

3. Вестибулосенсорні, тобто рефлекси обумовлені зв`язком вестибулярного апарата з корою великих півкуль. Проявом цих рефлексів в нормі є свідоме відчуття положення тіла в просторі, вестибулярна ілюзія протиобертання, а при патології — запаморочення та порушення просторового відчуття. Ці рефлекси здійснюються за рахунок наявності tractus vestibulo-corticalis.

Перш ніж перейти до методів дослідження вестибулярного аналізатора, необхідно розглянути закономірності, які характеризують діяльність ампулярного рецептора. Інша їх назва — закономірності ністагменої реакції. Вони складаються із законностей Евальда та "залізних" законів Воячека.

Свої законності Евальд вивів на підставі виключно тонких дослідів, які він проводив на півколових протоках голубів. Ці птахи були обрані у зв"язку з тим, що в них півколові протоки досить доступні для проведення експерименту. Методика дослідів полягала в тому, що гладке коліно однієї з півколових проток пломбували, а поміж ампулою та запломбованим гладким коліном розташовували поршень. Коли поршень вводили в прозір півколової протоки, утворювалася течія ендолімфи від гладкого коліна до ампули (ампулопетальнатечія), а коли поршень виводили в протилежний бік, виникала течія ендолімфи від ампули до гладкого коліна (ампулофугальна течія).

Такі експерименти було проведено на всіх трьох півколових протоках: бічній (горизонтальній), передній (фронтальній) та задній (сагітальній), і на їх підставі були виведені законності. Ця робота була опублікована в 1892 p., проте описані в ній закономірності покладені в основу всіх сучасних методів дослідження вестибулярного аналізатора. Законності Евальда сформульовані таким чином.

1. Зміщення (рух) ендолімфи в бічній (горизонтальній) півколовій протоці від гладкого коліна до ампули викликає ністагм в бік подразнюваного вуха, рух ендолімфи від ампули до гладкого коліна викликає ністагм в протилежний бік.

2. Рух ендолімфи в бічній (горизонтальній) півколовій протоці від гладкого коліна до ампули є більш сильним подразником ампулярного апарата, ніж рух ендолімфи від ампули до гладкого коліна.

3. Для вертикальних проток ці дві законності є зворотними.

Евальд вивів ці законності чисто емпірично, а пояснені вони були вже після проведення електрономікроскопічних досліджень ампулярного апарата. Виявилось, що кожна нейроепітеліальна клітина на своїй поверхні має один рухомий волосок (кіноцилію) та більше 40 нерухомих волосків (стереоцилій). Кіноцилія розташована на периферії клітин. В бічних півколових протоках кіноцилії розташовані на тому боці нейро-епітеліальної клітини, що повернений до присінку, а в вертикальних — на боці, поверненому до гладкого коліна. Нервовий імпульс виникає тільки тоді, коли стимул спрямований від стереоцилій до кіноцилії. В бічній протоці це буде при ампулопетальному струмі ендолімфи, а в вертикальних при ампулофугальному. У випадку, коли стимул спрямований від кіноцилії до стереоцилій, настає гальмування нейро-епітеліальних клітин. У бічній півколовій протоці це виникає при ампулофугальному струмі ендолімфи, а у вертикальних, навпаки, — при ампулопетальному.

В.Г. Воячек опублікував свої "залізні" закони в 1915 році. Називаючи ці закони "залізними", він хотів підкреслити їх постійність. Закони ці сформульовані слідуючим чином.

1. Ністагм завжди виникає в площині обертання.

2. Ністагм завжди протилежний напрямку руху ендолімфи.

Тепер дозвольте перейти до викладення методів дослідження вестибулярного аналізатора. Дослідження тестів, які характеризують стан вестибулярного аналізатора, проводиться у визначеній послідовності. Аналізуючи результати проведених тестів, слід звертати увагу на слідуючі два моменти.

1. Зміни, характерні для патології лабіринта (периферичний вестибулярний синдром) чи для центральних відділів вестибулярного аналізатора (центральний вестибулярний синдром). При цьому слід пам`ятати, що вестибулярні розлади, які обумовлені патологією в лабіринті, тобто на периферії вестибулярного аналізатора, як правило супроводжуються порушенням слухової функції, В цьому випадку можна говорити про вестибуло-кохлеарний синдром, чого не спостерігається при центральному вестибулярному синдромі. Про це я вже говорив у другій лекції, коли мова йшла про слуховий аналізатор.

2. Якщо ми приходимо до висновку, що маємо справу із периферичним вестибулярним синдромом, то повинні уточнити: обумовлено це подразненням (гіперрефлексією) чи пригніченням (гіпорефлексією) правого чи лівого лабіринта.

Нижче, характеризуючи той чи інший тест вестибулометрії, я постійно буду робити акценти саме на цих моментах.

Схема вестибулометричного дослідження включає:

1) вивчення скарг та анамнезу захворювання-

2) дослідження спонтанних вестибулярних реакцій-

3) проведення експериментальних проб-

4) розшифровка та оцінка вестибулометрії.

Обстеження хворого починають з ретельного вивчення скарг та анамнезу захворювання. Проте при патології вестибулярного аналізатора ця інформація нерідко має вирішальне значення для встановлення діагнозу.

Специфічними скаргами є запаморочення, розлади рівноваги, порушення ходи, котрі супроводжуються нудотою та блювотою. Під запамороченням ми розуміємо уявне обертання оточуючих предметів. Для периферичного вестибулярного симптомокомплексу характерним є систематизоване запаморочення, тобто пацієнт відмічає, що предмети пливуть справа наліво або навпаки.

Слід відмітити, що в зв`язку із анатомічною близькістю рецепторів слухового та вестибулярного аналізаторів у внутрішньому вусі, для периферичного вестибулярного синдрому (лабіринтит, хвороба Меньєра) типовими є скарги на погіршення слуху та шум у вухах. Ось чому периферичний вестибулярний синдром називають ще кохлео-ве-стибулярним синдромом. Тому при диференціюванні периферичного та центрального вестибулярного синдрому необхідно досліджувати слух.

Наступна група тестів спрямована на дослідження спонтанних вестибулярних реакцій: визначення спонтанного ністагму, дослідження спонтанного промахування, стійкості статичної рівноваги, ходи із закритими очима.

Для визначення наявності чи відсутності спонтанного ністагму досліджуючий сідає проти досліджуваного, встановлює свій вказівний палець праворуч на відстані 60—70 см від його очей під кутом 45*. Якщо спонтанний ністагм є, то визначаються його характеристики: площина, напрямок, амплітуда, є він клонічним (видно тільки швидку компоненту) чи тонічним (стає видно і повільну компоненту). Для кращого спостереження за ністагмом хворому можна одягнути окуляри з лінзами +20 діоптрій, які були запропоновані H.Frenzel в 1938 р. (окуляри Френцеля). Такі окуляри, збільшуючи очі, дозволяють краще вловлювати рухи очних яблук. Крім цього, окуляри не дають можливості хворому фіксувати погляд на оточуючих предметах, що може заважати виникненню ністагму. Необхідно уникати крайніх відведень очей, оскільки у хворого можлива поява короткочасних ністагмених рухів (встановоч-ний ністагм).

Лабіринтний ністагм, як правило, середньо- чи дрібнорозмашистий, горизонтальний чи горизонтально-ротаторний, клонічний, при цьому спостерігається характерне гармонічне відхилення рук і тулуба. Лабіринтний ністагм не постійний. Він може змінюьати напрямок і з плином часу може зникати. В період подразнення рецепторів він направлений в хворий бік (від декількох годин до 2—3 днів), при їх пригніченні — в здорову, а потім (на протязі 2—4 тижнів) спрацьовують центральні компенсаторні механізми і ністагм зникає. В гострій стадії захворювання ністагм супроводжується всіма іншими ознаками вестибулярної дисфункції — запамороченням, вегетативними розладами, порушенням статичної рівноваги та ходи.

При центральному вестибулярному синдромі (патологія стовбура мозку, мозочка, мостомозочкового кута) спостерігаються інші характеристики ністагму. Він може бути різної амплітуди, втому числі і велико-розмашистим. Ністагм може виникати в різних площинах: вертикальний, ротаторний, діагональний. Можливе одночасне виникнення ністагму в різних площинах. Такий ністагм називається множинним. Ністагм може стати тонічним, що свідчить про підвищення внутрішньочерепного тиску. Для центрального вестибулярного синдрому характерним є те, що ністагм завжди спрямований в бік враження, не змінює свого напрямку і існує дуже довго (місяцями). При цьому рука на боці враження відхиляється у хворий бік (дисгармонічно). В позі Ромберга та при ході хворий також відхиляється в бік ураження, куди і спрямовано ністагм.

Різновидом спонтанного ністагму є ністагм положення або позиційний ністагм. Його вивчають слідуючим чином. Спочатку ністагм досліджують в положенні хворого стоячи чи сидячи. Після цього хворого досліджують в положенні лежачи на спині, лежачи на правому та лівому боці, лежачи на спині із звішеною через край кушетки головою. Дослідник відмічає, при якому положенні голови у досліджуваного з`явиться ністагм, зміну параметрів ністагму в залежності від положення голови. Позиційний ністагм може бути периферичного та центрального походження. Ністагм, у якого різко змінюється напрямок, ритм та амплітуда не залежно від положення хворого, є характерним для центрального вестибулярного синдрому.

Важливе значення має дослідження пресорного ністагму. Поява його, як правило, пов`язана із руйнуванням кісткової капсули лабіринту гнійним процесом в середньому вусі, тобто із виникненням фістули в кістковій стінці, частіше всього бічної півколової протоки. В зв`язку із чим цей феномен ще носить назву фістульного симптому. Кістковий дефект, що утворився, відкриває перетинчастий лабіринт. Зміна тиску в зовнішньому слуховому проході та барабанній порожнині передається на його стінку, викликає зміщення ендолімфи та подразнення рецепторів вестибулярного аналізатора.

Ця проба проводиться слідуючим чином. Дослідник сідає проти досліджуваного, який дивиться прямо перед собою. Дослідник вказівним пальцем натискає на козелець по черзі праворуч та ліворуч. При нормальному стані лабіринту ністагму не буде. При наявності фістули в боковій півколовій протоці ністагм буде спрямований в бік згущення повітря. При розрідженні повітря в зовнішньому слуховому проході (при декомпресії) ністагм буде в протилежний бік.

Пресорний ністагм може спостерігатись при вродженому сифілісі — синдром Еннебера (Б.Лайбер, Г. Ольбрих, 1974). Вперше цей синдром був описаний Hennebert у 1909 році як отогенні окорушійні розлади при вродженому сифілісі. Симптомотологія цього синдрома полягає в слідуючому: 1) напади спонтанного ністагма із відчуттям запаморочення, напад може бути безпосередньо спричинений стисненням повітря у зовнішньому слуховому проході- 2) маніфестні або латентні ознаки вродженого сифіліса та позитивні серологічні реакції.

Точний патогенетичний механізм розвитку синдрома не визначено. В.Ф.Ундріц та співавт.(1969), А.Х.МІньковський (197^, вважають, що при вродженому сифілісі наявна дегісценція кісткової стінки бічної півколової протоки. Однак Л.Т.Лєвін (1968) в своєму відомому посібнику для лікарів "Хірургічні хвороби вуха" вказує, що при вродженому сифілісі та вираженому фістульному синдромі під час оперативного втручання фістули не були знайдени. Отже, про наявність нориці лабіринту не було й мови. І.Б. Солдатов (1994) пояснює цей синдром вибірковим ураженням при вродженому сифілісі мембранозних утворень у вікнах лабіринта (вторинної барабанної перетинки та кругової зв`язки) і внаслідок цього їх надмірної рухливості. Деяки дослідники пов`язують виникнення цього синдрома із підвищенням збудливості рецепторів в лабіринті.

Важливими тестами визначення спонтанних вестибулярних розладів є тести, які дозволяють виявити спонтанне промахування, порушення статичної рівноваги та ходи.

Простими та інформативними є слідуючі тести: проба витягнутих рук, вказівна, пальце-носова та "письмова".

Проба витягнутих рук проводиться слідуючим чином. Обстежуваний сидить з закритими очима і витягнутими прямо перед собою руками. Вказівні пальці націлені вперед, інші — затиснуті в кулак. Лікар знаходиться проти обстежуваного, тримає свої вказівні пальці проти пальців хворого, спостерігаючи за рухами останніх. Здорова людина на протязі довгого часу утримує руки в такому положенні без будь-яких суттєвих зміщень. У хворого з враженням лабіринту спостерігається відхилення обох рук в бік повільного компоненту ністагму. При патології в задній черепній ямці рука на хворому боці відхиляється назовні або всередину, на здоровому — зберігає надане положення (дисгармонічне відхилення).

Вказівна проба запропонована R.Barany в 1916 році. Хворий сидить поклавши руки на коліна. Спочатку із відкритими, а потім із закритими очима він повинен попасти своїми вказівними пальцями у вказівні пальці лікаря. При патології лабіринту хворий обома руками буде промахуватись в бік повільного компонента ністагму. Дисгармонічне відхилення однієї руки характерне для центрального вестибулярного синдрому.

Пальце-носова проба є різновидом вказівної проби. При захворюваннях лабіринту хворий промахується в бік повільного компонента ністагму.

До спонтанних тестів відноситься проба "вертикального письма" (writing-test), запропонована T.Fukuda (1959). Обстежуваний, сидячи за столом, пише вертикальний стовпчик із десяти цифр "ЗО" одна під одною. При цьому рука не повинна торкатися паперу. Спочатку обстежуваний пише з відкритими очима (контроль), а потім з закритими. Відхилення стовпчика цифр, написаного з закритими очима, більше 10* свідчить про асиметрію тонуса м`язів.

Для визначення стійкості статичної рівноваги використовують пробу Ромберга (M.Romberg, 1851). В позі Ромберга при порушенні функції лабіринту хворий буде падати в бік, протилежний напрямку спонтанного ністагму. Для порушення функції лабіринту характерною є зміна напрямку падіння при зміні положення голови. При патології мозочка зміна положення голови не впливає на напрямок падіння. Пацієнт падає тільки у хворий бік.

При враженні вестибулярного аналізатора настає зміна тонусу м`язів кінцівок і тулуба, що відображається на ході. Досліджують слідуючі види ходи.

1. Хода по прямій: вперед лицем і назад спиною. При патології лабіринту хворий, які в позі Ромберга, відхиляється вбік, протилежний спонтанному ністагму. При центральному вестибулярному синдромі ністагм та відхилення пацієнта спостерігається в бік враження, тобто дисгармонічно.

2. Флангова хода: приставними кроками вправо та вліво. При патології лабіринту флангова хода не порушена. При враженні мозочка хворий не може виконати флангову ходу в хворий бік.

Слідуюча група тестів для дослідження вестибулярного аналізатора об`єднана назвою — експериментальні проби. Найбільш розповсюдженими методами експериментального подразнення є калорична та

обертальна стимуляції.

Калорична проба запропонована R.Barany в 1906 році. Походження калоричного ністагму згідно теорії R.Barany пояснюється виникненням конвекційних струмів ендолімфи при її зігріванні чи охолодженні. При проведенні калоричної проби досліджуваний відхиляє голову назад на 60`. При цьому бічні (горизонтальні) півколові протоки займають вертикальне положення: ампули їх виявляться зверху, а гладкий кінець — унизу. При вливанні гарячої води (43—49°) у відповідному вусі нагріті молекули ендолімфи будуть підніматися вгору, до ампули. Виникає ам-пулопетальний струм, що викличе ністагм в бік подразнюваного вуха. При вливанні холодної води (18—25*) виникне ампулофугальний струм і ністагм буде в протилежний подразнюваному вуху бік.

В клінічній практиці тепер широко використовується методика калоричної проби за Н.С. Благовєщенською (1981). В слуховий прохід вливають 60—100 мл холодної чи гарячої води на протязі 10 с. За допомогою секундоміра визначають латентний період ністагму — час від початку вливання води до з`явлення перших ністагмених рухів очей. В нормі латентний період дорівнює 20—30 с. Зменшення латентного періоду та подовження явного (N=40—60с) свідчить про гіперре-флексію відповідного лабіринту. І навпаки, подовження латентного періоду та скорочення явного — про гіпорефлексію.

Тепер зупинимось на обертальній пробі. Обертальні рухи супроводжуються виникненням кутового прискорення, яке є адекватним подразником рецепторів півколових проток. Прискорення в силу інерції виникає на початку та в кінці рівномірного обертання досліджуваного навколо його осі. Подразнення нервових закінчень виникає внаслідок зміщення стовпчика ендолімфи та спричиненого ним зміщення купули.

Класична обертальна проба Барані полягає в тому, що при рівномірному обертанні досліджуваного з закритими очима на протязі 20 с роблять 10 обертів. В зв`язку із тим, що звичайно досліджуються бічні півколові протоки, голову досліджуваного нахиляють вперед на ЗО`. Після зупинки крісла визначають тривалість ністагму та його характеристики.

В який бік при обертанні буде спрямовано ністагм? В силу інерції спочатку ендолімфа відстає від стінок півколових проток, а в кінці продовжує рух вперед по відношенню до цих же стінок.

Як конкретно це буде виглядати стосовно бічних півколових проток при обертанні вправо чи вліво? Чому саме в бічних півколових протоках? Справа в тому, що людина у щоденній практиці в основному робить обертальні рухи в горизонтальній площині. Ось чому бічні протоки більш чутливі до подразнення і їх досліджувати більш показово та інформативно. Як розташовані ампули та гладкі коліна в бічних півколових протоках? Для того, щоб наглядно це уявити, існує слідуюче мнемоничне правило. Якщо руки, стиснуті в кулаках, поставити перед собою, саме так будуть розташовані бічні півколові протоки. При цьому кулаки будуть відповідати ампулам, а плечі — гладким колінам.

При обертанні вліво після зупинки крісла, струм ендолімфи в лівій півколовій протоці буде ампулофугальним, а в правій — ампулопеталь-ним, тобто ністагм, згідно законностей Евальда та "залізних" законів Воячека, буде спрямований вправо.

При обертанні вправо після зупинки крісла струм ендолімфи в лівій півколовій протоці буде ампулопетальним, а в правій — ампулофугальним, тобто ністагм буде спрямовано вліво.

Як оцінюється післяобертальний ністагм? При нормальному стані півколових проток тривалість післяобертального ністагму в пробі Барані дорівнює 20—30 с. Тривалість ністагму менше 20 с свідчить про гіпорефлексію лабіринту, більше ЗО с — про гіперрефлексію лабіринту.

В нормі після "стоп-стимула" виникає не тільки ністагм, а й ілюзорне відчуття уявного обертання оточуючих предметів в протилежному напрямку. Це явище називається вестибулярною ілюзією протиобертання — ВІГІ. ВІП використовується для характеристики стану сенсорних реакцій організму. В нормі ВІП спостерігається від 5 до 30с. У хворих ВІП знаходиться в прямій залежності від реактивності вестибулярного аналізатора: чим більше він збудливий, тим більш тривала ВІП.

Проба Барані — проста і доступна, що зробило її досить розповсюдженою при клінічних обстеженнях. Проте при ній використовуються досить сильні надпорогові подразники, що не завжди добре переноситься обстежуваним. В зв`язку із цим запропоновані більш щадливі обертальні методи. Одним з них є купулометрія.

Купулометрія є методом дослідження порогових значень сенсорної та ністагменої реакції, а також рефлексів вестибулярного аналізатора на послідовно рівномірно зростаючі надпорогові стимули. Для відтворення купулометрії необхідне електрообертальне крісло з достатнім діапазоном кутових швидкостей — від 0 до 90-120` /с2.

Ще на одному сучасному методі дослідженння вестибулярного аналізатора я зупинюся в своїй лекції. Це — електроністагмографія (ЕНГ). Справа в тому, що візуальний спосіб оцінки ністагму є суб`єктивним і має певні недоліки, які не виключають можливості діагностичних помилок. ЕНГ є об`єктивним методом реєстрації ністагму, який базується на кількісній реєстрації різниці біопотенціалів, що виникають поміж рогівкою і сітківкою при різних рухах очного яблука.

Ці біоструми можна зареєструвати за допомогою спеціальних приладів. Отримане зображення дозволяє об`єктивно характеризувати параметри ністагму. При розшифровціелектроністагмограми розраховують слідуючі показники: 1) тривалість ністагменої реакції в секундах — час від початку до закінчення ністагму- 2) напрямок ністагму- 3) амплітуду ністагму- 4) частоту ністагму- 5) ритм ністагму- 6) кутову швидкість визначеної фази ністагму.

В результаті проведених досліджень вестибулярного аналізатора робиться відповідний висновок.

1. Вестибулярний аналізатор без патології.

2. Присутній периферичний вестибулярний синдрорм з гіпо- або гіперрефлексією від того чи іншого лабіринту-

3. Присутній центральний вестибулярний синдром.

Всі викладені методи дослідження вестибулярного аналізатора стосувалися визначення функції півколових проток, стану купулярного апарату, що має провідне значення в клінічному обстеженні, для виявлення тієї чи іншої патології та встановлення діагнозу. Проте вестибу-лометричне обстеження використовується не тільки в клініці, а й при проведенні професійного відбору. Вестибулометрія тут має свої особливості, оскільки для визначення придатності людей до професій водія, льотчика, моряка, космонавта перш за все необхідно оцінити стан отолітового апарата. Це пов`язано з тим, що представники цих професій мають справу з тривалим впливом переважно прямолінійних прискорень, тобто адекватним подразником апарата статоконій.

Дослідження стійкості статоконієвого апарата проводять за допомогою тестів — отолітової реакції (ОР) за В.Г.Воячеком, проби К.Л.Хілова на чотирьохштанговій (двобрусковій) гойдалці.

Отолітова реакція була запропонована В.Г. Воячеком в 1929 році. Інша її назва — подвійний дослід з обертанням. В основу проби В.Г. Во-ячек поклав слідуючі результати дослідження вестибулярного аналізатора. Якщо привести в стан збудження купулярний апарат, а потім на це збудження накласти подразнення отолітового апарата, то ністагмена реакція гаситься, проте інші соматичні, а також вегетативні рефлекси активуються.

Отолітова реакція складається з чотирьох моментів.

1. Обстежуваний, що сидить в кріслі Барані, закриває очі і нахиляється вперед на 90`.

2. Проводиться 5 обертів вправо або вліво за 10 секунд, тобто подразнюється купулярний апарат.

3. Після зупинки крісла, не міняючи положення досліджуваного, очікують 5 секунд, що дещо зменшує збудження купулярного апарата.

4. Пропонують досліджуваному відкрити очі і випрямитися. Зміна положення голови і тулуба в просторі є адекватним подразником отолітового апарата.

Таким чином, всі умови ОР виконані: на збуджений купулярний апарат накладено збудження статоконієвого апарата.

Результати дослідження оцінюються у відповідності із схемою.

ОР (за В.Г.Воячеком)

Видео: Смешарики. Вестибулярный аппарат

Видео: Мультклипы - Песенки Смешариков - Вестибулярный аппарат

При оцінці результатів ОР для вирішення питання щодо придатності досліджуваного до професій, які висувають підвищені вимоги до вестибулярного аналізатора, до уваги приймають перш за все ступінь ви-раженості вегетативних реакцій. Це пов`язано із тим, що вестибулове-гетативні реакції практично не піддаються тренуванню. Так, якщо у обстежуваного після ОР виявлено 2 чи 3 ступінь вестибуловегетативних реакцій, його вважають вестибулонестійким і визнають непридатним до цих робіт. Значне відхилення голови і тулуба (3 ступінь соматичних реакцій) при відсутності виражених вестибуловегетативних реакцій не є протипоказом для роботи в умовах дії великих прискорень, оскільки соматичні рефлекси можна привести в межі фізіологічної норми шляхом спеціального тренування.

Тепер, особливо в авіації і морській справі, зростають навантаження на вестибулярний апарат, переважно на отолітовий його відділ. Тому одноразове дослідження за допомогою отолітової реакції виявляється вже недостатнім. Необхідним є дослідження чутливості отолітового апарата до кумуляції подразнень. Для цього використовують загойдування на чотирьохштанговій гойдалці (проба К.Л.Хілова).

Для визначення стійкості апарата статоконіи до тривалих прямолінійних прискорень К.Л. Хілов у 1934 році запропонував використовувати фінську гойдалку. Ця гойдалка побудована так, що при її розгойдуванні майданчик, на якому сидить досліджуваний, постійно залишається в горизонтальній площині. Це досягається тим, що майданчик підвішений на чотирьох штангах, знизу та зверху яких є шарніри. Таке розгойдування забезпечує вплив на вестибулярний апарат прямолінійного прискорення та переважне подразнення апарата статоконіи.

Під час проведення дослідження обстежуваний сидить з закритими очима. Гойдання проводиться на протязі 15 хвилин. Про чутливість досліджуваного до кумуляції вестибулярного подразнення свідчить швидкість появи вегетативного симптомокомплексу: блідість шкіри, погіршення самопочуття, нудота, блювота. Розрізняють 4 ступені кумуляції:

0 ступінь — через 15 хвилин гойдання вегетативні симптоми відсутні-

1 ступінь — через 15 хвилин гойдання з"явилися нудота і блювота-

II ступінь — через 5-15 хвилин гойдання з`явилися нудота і блювота-

III ступінь — в перші 5 хвилин гойдання з`явилась блювота.Стійкими до подразнення статоконіи вважають осіб, що перенесли гойдання без вегетативних порушень на протязі 15 хвилин. Нестійкими — особи із II та III ступенем кумуляції. Вони є непридатними до названих професій. Особи із непевними результатами (І ступінь кумуляції) підлягають повторному обстеженню.

Якщо немає можливості використовувати 4-штангову гойдалку, то дослід на кумуляцію подразнень статоконіи проводять шляхом багаторазового повторення ОР. Виконують 10 проб з обертанням вправо і стільки ж проб з обертанням вліво з перервами між ними 2—3 хвилини. При хорошій витримці цих проб роблять висновок про стійкість досліджуваного до кумуляції подразнень статоконіи та придатності до відповідної професії.

Для більш ретельного відбору кандидатів у льотчики чи космонавти необхідно використовувати тести чутливості до прискорень Коріоліса. Ці прискорення виникають при накладанні одна на одну взаємноперпендикулярних сил. Вони можуть бути відтворені при обертанні досліджуваних у 2-х взаємоперпендикулярних площинах — горизонтальній та вертикальній. Цього можна досягти шляхом обертання досліджуваного в кріслі, під час якого він періодично нахиляє голову вперед і назад або вправо та вліво. При цьому на постійну кутову швидкість накладаються кутові рухи в площині, перпендикулярній площині обертання, що приводить до виникнення прискорень Коріоліса. Прискорення Коріоліса виникають часто при польотах, поїздках у наземному транспорті. Наприклад, літак рухається з рівномірною швидкістю, а льотчик робить при цьому нахили голови і тулуба вперед, назад, вправо, вліво. Це ж спостерігається при русі в автомобілі, під час космічного польоту, поворотах вежового крану, обертанні на каруселі. Часто величина прискорення незначна і у здорових людей не викликає будь-яких змін самопочуття. Проте при тривалому їх впливі збудження кумулює і може призвести до значних вестибулярних розладів навіть у осіб із стійкою вестибулярною функцією.

Для визначення витримки прискорень Коріоліса практичне втілення знайшла проба безперервної кумуляції прискорень Коріоліса (БКПК) в модифікації С.С.Маркоряна (1966). Досліджуваного обертають в кріслі із швидкістю 1 оберт за секунду із закритими очима при вертикальному положенні голови. В кінці 5 оберта на фоні рівномірного обертання досліджуваний починає виконувати нахили голови від правого плеча до лівого і назад. Досліджуваний повинен повідомити, коли в нього з`явиться відчуття тепла, холоду, ілюзії гойдання, погіршення самопочуття, вегетативний дискомфорт (слиновиділення, нудота). Під час обертання ведеться спостереження за появою у досліджуваного вегетативних порушень: збліднення шкіри об-личча, поява холодного поту, ковтальних рухів, позивів блювоти. У разі виникнення у обстежуваного вегетативних розладів дослідження припиняють. Особи, які перенесли обертання без вегетативних порушень на протязі 2 хвилин, вважаються вестибулостійкими, і питання відносно їх профпридатності вирішується позитивно. Особи, що не витримали пробу на протязі 1 -ї хвилини дослідження внаслідок виникнення вегетативних порушень, визнаються непридатними до роботи, пов"яза-ної з вестибулярним навантаженням.

При проведенні профвідбору особливі вимоги ставляться не тільки до високої вестибуловегетативної стійкості, але й до порушень вести-булосенсорної реактивності. В результаті підвищення сенсорної збудливості у льотчиків можливе виникнення різного роду ілюзорних відчуттів під час польоту (відчуття неіснуючого крену, переверненого положення літака), у водіїв транспорту — хибна оцінка відстані до об`єктів, що наближаються або яких обгоняють, у робітників висотних будов — виникнення запаморочення з порушенням рівноваги. Це може призвести до аварії.

Методика дослідження вестибулосенсорноїчутливості полягає у визначенні ілюзії протиобертання. Досліджуваного з закритими очима на протязі 20 с обертають в кріслі Барані із швидкістю 1 оберт за секунду. Після зупинки крісла зі слів досліджуваного оцінюють тривалість ілюзії протиобертання (ВІГІ) по 4 ступенях:

0 ступінь — ВІП відсутня-

1 ступінь — тривалість ВІП не перевищує 15 с-

II ступінь — тривалість ВІП складає 15—30 с-

III ступінь — ВІП триває більше ЗО с.

Третій ступінь свідчить про підвищену вестибулосенсорну чутливість.

Підсумовуючи, слід сказати, що при проведенні профвідбору обсяг досліджень, експертна оцінка результатів придатності досліджуваного до "вестибулярної" професії визначається вимогами наказів та інструкцій відповідних міністерств та відомств.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!