Слуховий аналізатор
Видео: Биология. Строение и работа слухового анализатора человека. Центр онлайн-обучения «Фоксфорд»
Слуховий аналізатор відноситься до дистантних екстероцепторів, тобто до таких аналізаторів, які виконують аналіз сигналів на відстані від їх джерела. Слухове відчуття розвинулося із тактильного відчуття, яке загострилося у вусі в мільйони разів.Адекватним подразником слухового аналізатора є звук, тобто періодичне коливання молекул оточуючого середовища. Для нас таким середовищем є повітря. Якщо є адекватний подразник, отже може бути і неадекватний. Дійсно, аперіодичне підвищення атмосферного тиску, електричний струм також можуть викликати подібність слухових відчуттів, але вони не підпорядковуються закономірностям, котрі властиві слуховому аналізатору, щодо адекватного подразника. Що ж це за закономірності?
1-а закономірність — слуховому аналізатору властивий певний діапазон сприйняття звукових частот, який називається слуховим діапазоном людського вуха або слуховим об`ємом людського вуха. Людина сприймає звуки з частотою коливань від 16 коливань за секунду до 20 тисяч за секунду. Звук з частотною характеристикою менше 16 коливаньза секунду називається інфразвуком, більше 20 кГц —ультразвуком. Виявляється, що при проходженні через кістку людина здатна сприймати ультразвук з частотною характеристикою до 225 кГц. Професор Б.М.Сагалович цей феномен запропонував використовувати для диференційної діагностики пошкодження звукопровідності тазву-косприйняття. При відсутності нейросенсорної приглухуватості сприйняття ультразвуку по кістці не порушене.
Цікаво відзначити, що деякі тварини, в тому числі собаки, можуть сприймати ультразвук і через повітря. Собачому вуху доступні звуки з частотою коливань до 30-50 кГц. Цю властивість собак розрізняти високочастотні коливання в свій час використовували браконьєри. Біля ста років то му англієць Гальтон (F.Galton) запропонував особливий свисток, за допомогою якого можна викликати ультразвукові коливання з частотою 20-30 кГц. Власники свистка Гальтона спеціально дресирували своїх собак на такі високочастотні звуки, які залишаються нечутними для єгерів та інших людей, що відповідають за збереження дичини.
2-га закономірність — слуховий аналізатор має нерівномірну чутливість до звуків різної частоти. Так, до звуків від 1000 до 3000 коливань за секунду наше вухо найбільш чутливе. Цей частотний діапазон називається діапазоном мовних частот, тому що ми переважно розмовляємо на цих частотах. При відхиленні в обидва боки від цієї оптимальної зони чутливості сприйняття звуків різко падає. В зоні 200 і 10000 коливань за секунду порогова сила звуку в 1000 разів більша, ніж для звуків, які лежать в діапазоні від 1000 до 3000 коливань за секунду.
3-я закономірність — людина здатна розрізняти абсолютну висоту звуку. Якщо ця здатність велика, то говорять про абсолютний слух. Крім того, людське вухо здатне виявляти звукові інтервали (відстань між двома ступенями звукоряду), а також чутливе до консонансів і дисонансів. Все це разом узяте з музикальною пам`яттю і становить поняття музикальний слух. Всі ці складові музикального слуху в певній мірі піддіються тренуванню і розвитку. Повністю природним є тільки відчуття ритму.
4-а закономірність — людина здатна визначати місце розташування джерела звуку. Цей феномен називається ототопікою. Властивість ця пояснюється наявністю двох вух, у зв`язку з цим вона має і другу назву — двовушний або бінауральний слух.
Для розуміння фізіології слухового аналізатора і засвоєння методів його дослідження необхідно знати, що слуховий аналізатор дає можливість людині розрізняти звуки за висотою, силою (гучністю) і тембром.
Висота звуку визначається його частотою, тобто числом коливань за секунду і позначається в герцах (Гц).
Гучність звуку відображає його інтенсивність і виражається в децибелах (Дб). 1 дБ = 1/10 Бела, одиниці інтенсивності звуку, названої на честь винахідника телефону Олександра Белла. Порівняно небагато людей знають, що значну частину свого життя Белл присвятив проблемі глухоти.
Олександр Белл народився у 1847 році в столиці Шотландії Единбурзі. Його батько, Мелвілл Белл, був видатним педагогом — спеціалістом з мови. Ним придумана фонетична транскрипція. Маленький Олександр захопився лінгвістикою, акустикою, засвоїв фонетичну систему свого батька. У 1871 році, коли йому було 24 роки, йому запропонували місце педагога в школі для глухих дітей в Бостоні (США). У школі він познайомився з Мейбл Хаббард, дочкою відомого бостонського адвоката. Вона повністю втратила слух після скарлатини, яку перенесла в ранньому дитинстві. Молоді люди покохали одне одного, але батько Мейбл був проти їх шлюбу, вважаючи, що достатки Белла не можуть забезпечити сім`ю. На цей час припадають його перші винаходи. В тому числі "видима мова", яка схематично складалася з мембрани та голки, котрі повинні були коливатися під дією звукового тиску і записувати мову на барабані, що обертався. "Видимої мови" не вийшло, але з цього народився телефон. Белл за цей винахід отримує великі гроші і жениться на Мейбл. Вони прожили довге щасливе життя. Французька Академія наук присудила Беллу премію імені Вольта з електротехніки, яку заснував на початку 19 століття Наполеон. До Белла вона присуджувалась тільки 1 раз. На гроші премії Белл організував Американське товариство глухих і журнал цього товариства "Вольта-ревью". В заповіті, адресованому "Белл телефон корпорейшн", він наполягав на регулярному проведенні досліджень і розробці приладів, що допомагали б глухим.
Дозвольте навести декілька прикладів, які характеризують величини сили звуку. Звук у ЗО дБ сприймається як тихий. Мова лектора відповідає 60 дБ. Звук, гучніший 90 дБ, стає шкідливим. Величина слухового дискомфорту знаходиться в діапазоні 80-100 дБ. Порог відчуття тиску і болі дорівнює 110-130 дБ. В той же час звучання рок-музики в центрі зали досягає 106-108 дБ, а поблизу оркестра — 120 дБ.
І, нарешті, тембр звуку. Він забарвлює звук і залежить від призвуків (обертонів або гармонік), бо тіла коливаються не тільки повністю, але й частинами.
Слуховий аналізатор підрозділяється на периферичний відділ, провідні шляхи та кірковий кінець.
Периферичний відділ слухового аналізатора функціонально, в свою чергу, підрозділяється на звукопровідний і звукосприймальний апарати.
До звукопровідного апарата відносяться зовнішнє, середнє вухо, пери- та ендолімфатичний простір внутрішнього вуха, базилярна пластинка і присінкова мембрана завитки. Звукосприймальний апарат це є рецептор слухового аналізатора, який представлений спиральним органом. Звукопровідний апарат служить для доставки звуку до рецептора. Звукосприймальний апарат трансформує механічні коливання в нервовий імпульс.
Анатомічно периферичний відділ слухового аналізатора складається з трьох частин: зовнішнього, середнього та внутрішнього вуха.
Зовнішнє вухо складається з вушної раковини і зовнішнього слухового проходу. Вушна раковина являє собою рупор, який збирає і направляє звукові хвилі у зовнішній слуховий прохід. Зовнішній слуховий прохід служить для проведення звукових коливань до барабанної перетинки.
Середнє вухо представлене системою повітроносних порожнин, до яких належать барабанна порожнина, клітини сосковидного відростка і слухова труба.
Медіальна або лабіринтна стінка барабанної порожнини має в середній частині виступ — мис, котрий утворений основним закрутком завитки. Позаду над мисом розташоване вікно присінка, яке закрите основою стремена, а під мисом позаду розташоване вікно завитки, що затягнене вторинною барабанною перетинкою.
В барабанній порожнині знаходяться слухові кісточки і м`язи.
Слухові кісточки з`єднані між собою за типом важеля першого роду, довгим плечем якого є рукоятка молоточка, а коротким — довга ніжка ковадла. Ланцюжок слухових кісточок зменшує амплітуду звукових коливань і одночасно збільшує силу звукового тиску на вікно присінку. Підсилення це зумовлене такими двома механізмами. По-перше, важільний механізм дає підсилення в 2-2,5 рази. По-друге, звуковий тиск з барабанної перетинки концентрується на меншу площу основи стремена. Площа барабанної перетинки в 25 разів більша за площу основи стремена. Звідси звуковий тиск, що прийшов на барабанну перетинку і передався на основу стремена, підвищиться приблизно в 50 разів. Цього підсилення особливо потребують низькі звуки. При пошкодженні механізму звукопроведення в більшій мірі порушується сприймання низьких (басових) звуків. Тому кондуктивна приглухуватість називається басовою приглухуватістю. Це покладено в основу дифе-ренційного діагнозу між кондуктивною та перцептивною (нейросен-сорною) приглухуватістю, яка визначається як дискантова приглухуватість.
Ланцюжок слухових кісточок виконує ще одну функцію. Він нівелює різницю акустичного опору (імпеданса) двох середовищ — повітря та рідини внутрішнього вуха.
В свою чергу, і в барабанної перетинки є ще одна функція. Вона є екраном стосовно вікна завитки. Заглибленню основи стремена в присінок відповідає випинання вторинної барабанної перетинки і навпаки, тому що рідини лабіринту не стискаються. При пошкодженні цілісності барабанної перетинки звукова хвиля буде з однаковою силою доходити до обох вікон лабіринта, пересування перилімфи зменшиться і слух знизиться.
В механізмі звукопроведення беруть участь м`язи барабанної порожнини: м`яз, що натягує барабанну перетинку (m.tensor tympani) і м`яз стремена (m.stapedius). Ці м`язи виконують дві функції: акомодаційну (пристосування) та захисну.
Акомодаційна функція зумовлена реципрокною іннервацією, якщо один м`яз скорочується, то другий рефлекторно розслаблюється. При скороченні м`яза, що натягує барабанну перетинку, м`яз стремена розслаблюється і це призводить до втягнення барабанної перетинки в барабанну порожнину і вдавлення основи стремена в присінок лабіринту. Це спричинює підвищення внутрішньолабіринтного тиску і перешкоджає проникненню у внутрішнє вухо низьких і слабих звуків. При скороченні м`яза стремена і розслабленні м`яза, що натягує барабанну перетинку, стремено висувається в прозір барабанної порожнини, що знижує внутрішньолабіринтний тиск. Це є перешкодою для передачі дуже високих звуків, але полегшує проведення низьких і слабих звуків. Захисна функція цих м`язів полягає в тому, що при дії на вухо дуже гучних звуків відбувається одночасне тетанічне скорочення обох м`язів. Це захищає лабіринт від різких і гучних звуків, тому що під час цього скорочення основа стремена починає обертатися навколо своєї поздовжної осі, замість того, щоб робити поступальні рухи у внутрішнє вухо.
Важливе значення в механізмі звукопроведення має слухова труба. Це єдине утворення, яке з`єднує порожнину середнього вуха з навколишнім середовищем. Вона забезпечує вирівнювання тиску зовні і з середини від барабанної перетинки. Слухова труба звичайно закрита. Відкривається вона під час ковтання і позіхання, внаслідок чого повітря потрапляє в барабанну порожнину. Ця функція слухової труби називається барофункцією. Інші назви цієї функції: еквіпресорна, бароакомодаційна, вентиляційна, аеродинамічна.
Долати значні коливання атмосферного тиску допомагає наявність повітря в клітинах сосковидного відростка. Звичайно, чим мобільніша і еластичніша барабанна перетинка і чим більший сумарний об`єм повітроносних порожнин середнього вуха ("повітряний резервуар"), тим менші наслідки перепаду тиску в середньому вусі та зовнішньому середовищі.Слухова труба виконує ще дві функції: дренажну та захисну. Захисна забезпечується наявністю в слуховій трубі багаторядного миготливого епітелію. Війки миготять у напрямку глоткового вічка слухової труби, що сприяє видаленню сторонніх частинок із слизової оболонки слухової труби.
Тканина середнього вуха іннервується гілочками лицевого, язико-глоткового, симпатичного і трійчастого нервів.
Лицевий нерв (n.facialis, VII пара черепних нервів) починається від ядра мосту і йде разом з вестибуло-кохлеарним нервом від мосто-мозочково-го кута, входить у внутрішній слуховий прохід, через дно якого входить у канал лицевого нерва (фаллопієв канап). Біля медіальної стінки барабанної порожнини він утворює кут, на вершині якого знаходиться ганглій колінця (ganglion geniculi), від якого відходить великий кам`янистий нерв (n.petrosus major), який бере участь в утворенні n.canalis pterigoidei (відієва нерва), що забезпечує вегетативну іннервацію слизової оболонки носа та сльозової залози. Потім лицевий нерв іде у складі лабіринтної стінки барабанної порожнини (зовнішнє горизонтальне коліно), огинає вікно присінку, утворюючи його верхній край, повертає донизу (вертикальне коліно) і йде в глибині задньої стінки барабанної порожнини. На відрізку задньої стінки від нього відходить дві гілки: стременний нерв (n.stapedius), що іннервує стременний м`яз і барабанна струна (chorda tympani), яка забезпечує смакову чутливість передніх двох третин язика одноіменного боку. Лицевий нерв виходить на основу черепа через шило-сосковидний отвір (foramen stytomastoideus) та утворює на обличчі plexus parotideus, який розпадається на верхню та нижню гілки, що дають рухливу іннервацію мімічній мускулатурі обличчя одноіменного боку.
Лікарю необхідно знати топографію лицевого нерва для визначення топіки його ураження. Так, коли порушена цілісність лицевого нерва вище відгалуження великого кам`янистого нерва, то будуть спостерігатися — сухість ока, неприємні слухові відчуття, випадіння смакової чутливості на передніх 2/3 язика на боці ураження. При ураженні лицевого нерва між великим кам`янистим і стременним нервами будуть спостерігатися тільки слухові та смакові порушення. При ураженні лицевого нерва між стременним нервом і барабанною струною будуть тільки смакові порушення.
Під дном барабанної порожнини від кам`янистого (нижнього) вузла (ganglion petrosum) язикоглоткового нерва (n.glossopharyngeus, IXпара черепних нервів) відходить барабанний нерв (n.tympanicus), який входить у барабанну порожнину через нижній барабанний каналець, підіймається догори і розгалужується на медіальній стінці барабанної порожнини у вигляді барабанного сплетіння (plexus tympanicus). Від барабанного сплетіння відходять сенсорні волокна до слизової оболонки барабанної порожнини та слухової труби. Барабанний нерв отримує гілочки від тимпанокаротидного нерва, який іде від симпатичного сплетіння внутрішньої сонної артерії. Барабанний нерв разом з тимпа-нокаротидним нервом, виходячи через верхню стінку барабанної порожнини, на передній грані піраміди скронової кістки утворює малий кам`янистий нерв (n.petrosus minor). Барабанний нерв дає в вушний вузол (ganglion oticum) прегангліонарні секреторні волокна для glandula parotis.
При хворобі Меньєра і нестерпному шумі у вухах проводиться операція: резекція барабанного сплетіння та барабанної струни.
Від трійчастого нерва відходить рухова гілка до м`яза, який натягує барабанну перетинку.
В іннервації вуха бере участь ще вушна гілка (n.auricularis posterior, s.n.Arnoldi) від блукаючого нерва (n.vagus, X пара черепних нервів), котра іннервує шкіру задньої стінки слухового проходу.
У ділянці цибулини внутрішньої яремної вени і по ходу барабанного сплетіння зосереджені хеморецептори, які утворюють нехромаффінні параганглії середнього вуха або гломусні тільця — югулярний і тимпанальний гломуси. З цих утворень може виникнути гломусна пухлина (тимпаноюгулярна парагангліома).
Тепер зупинимось на внутрішньому вусі, яке являє собою вушний лабіринт, котрий знаходиться в товщині піраміди скроневої кістки. Вушний лабіринт складається з трьох відділів: передній — завитка, середній — присінок і задній — півколові канали. Всередині кісткового лабіринте знаходиться перетинчастий лабіринт, котрий певною мірою повторює кістковий. Перетинчастий лабіринт заповнений рідиною, яка називається ендолімфою, простір між перетинчастим і кістковим лабіринтом заповнений перилімфою. Перилімфа відрізняється від ендолімфи електролітним складом. В перилімфі наявна більша концентрація натрію і менша концентрація калію, тобто відповідно до спиномозкової рідини та сироватки крові. В ендолімфі є зворотне співвідношення натрію і калію. Хочу звернути Вашу увагу на те, що вушний лабіринт є одним цілим, і рецептори слухового та вестибулярного аналізатора, знаходячись в перетинчастому лабіринті, відділи якого з`єднуються між собою, розташовані дуже близько один від одного. Крім того, вони омиваються єдиною рідиною — ендолімфою. У зв`язку з цим патологічний процес у . внутрішньому вусі частіше призводить як до слухових, так і до вестибулярних порушень, і тоді говорять про кохлео-вестибулярний синдром, який характерний для периферійного ушкодження слухового та вестибулярного аналізаторів. При ушкодженні центральних відділів аналізаторів такого спільного порушення слухової та вестибулярної функції не спостерігається. Це пов`язане з тим, що в центральній нервовій системі провідні шляхи і ядра цих аналізаторів так близько не розташовані. Периферійний кохлео-вестибулярний синдром, зокрема, ми спостерігаємо при хворобі Меньера і лабіринтиті.
В перетинчастій завитці (завитковій протоці), на основній мембрані розташований рецептор слухового аналізатора — спиральний орган. Опис слухового рецептора вперше було зроблено в 1851 році італійським анатомом і гістологом Альфонсо Корті (1822—1876). На його честь слуховий рецептор був названий кортієвим органом. Спиральний орган — це сукупність сенсорно-епітеліальних клітин, які здійснюють перетворення звукового подразнення (механічних коливань) в нервовий імпульс. При поперечному розрізі клітковий масив спирального органу розділений на дві частини — зовнішню та внутрішню — трикутним простором, що називається тунелем, який заповнений кортілімфою, яка за хімічним складом наближається до перилімфи. По тунелю проходять нервові волокна. Сенсорно-епітеліальні клітини утримуються опорними клітинами, котрі виконують трофічну функцію стосовно перших. Між опорними клітинами, що утворюють тунель, і зовнішніми сенсорно-епітеліальними клітинами є паратунель або простір Нюеля. Паратунель заповнений кортілімфою, яка омиває бокові поверхні зовнішніх волоскових клітин.
У слуховому аналізаторі відбувається первинний аналіз звука, тобто розклад складного звука на складові, завдяки диференційному сприйманню частот окремими його ділянками. Механічна енергія звукової хвилі у волоскових клітинах спірального органу перетворюється в електричну, виникає нервовий імпульс. У просторі Нюеля відбувається процес медіації, під час якого виділяються біологічно активні речовини і перш за все ацетилхолін. Ці медіатори і забезпечують перехід нервового імпульса на дендрити біполярних клітин спірального ганглію (перший нейрон слухового шляху). Потім імпульс іде по завитковому корінцю присінково-завиткового нерва і через мосто-мозочковий кут попадає в довгастий мозок . Тут лежить другий нейрон у вентральному і дорсальному ядрах. Далі волокна частково перехрещуються у мосту і доходять до оливи (третій нейрон). Аксони третього нейрона ідуть до задніх горбів чотиригорбкових тіл і медіального колінчастого тіла (четвертий нейрон). Волокна четвертого нейрона закінчуються у скроневій долі. У зв`язку з тим, що аксони другого нейрона частково перехрещуються, то кожна завитка має двобічний зв`язок з корою. При однобічному ураженні скронової долі слух може зберігатися як на праве, так і на ліве вухо. Це ускладнює дослідження пошкоджень слуху центрального генеза.
Який же механізм звукосприймання? У формуванні уявлень про механізм звукосприймання велику роль відіграла теорія фізичного резонансу, яка була запропонована в 1863 році німецьким фізиком і фізіологом Германом Гельмгольцем (1821-1894). Гельмгольц був військовим лікарем. В різні часи він обіймав посади університетського професора фізіології або професора фізики. У своїй теорії Гельмгольц виходив з того, що базилярна мембрана неоднакова за шириною — біля вершини вона ширша, ніж біля основи приблизно в 10 разів і складається із струн. Це дало можливість йому порівняти основну мембрану з таким стунним інструментом, як арфа, де для відтворення високих звуків використовуються короткі і сильно натягнені струни, а для відтворення низьких звуків — більш довгі і менше нятягнені струни. При поширенні у рідинах внутрішнього вуха звукових коливань відповідної частоти виникають резонуючі співколивання "струн" базилярної мембрани, на яких знаходяться клітини спірального органу. Високі звуки сприймаються в основному закрутку завитки, низькі — біля ії вершини. Таким чином, у завитці відбувається первинний аналіз звуків. Вірність теорії Гельмгольца повністю підтвердилась іншими дослідниками. Пізніше створені теорії звукос-приймання лише розвивали і поглиблювали окремі положення теорії Гельмгольца. Це відбулося не дивлячись на те, що сучасні електрон-номікроскопічні дослідження спростували уявлення Гельмгольца про струнну будову основної мембрани. Виявилось, що вона складається з чотирьох шарів фіброзних волокон, які тісно переплетені між собою.
Велику популярність здобула теорія хвилі, що біжить, яку запропонував у 1960 році Дьердь Бекеші. Д.Бекеші (1899-1972) —угорець, народився у Будапешті, фізик, один з основоположників сучасної фізіологічної акустики, лауреат Нобелівської премії (1961). У 1949 році він переїхав до США (Гарвардський університет). У 1966 році Д.Бекеші переїжджає в Гонолулу (Гавайські острови), де керував лабораторією фізіології органів чуттів у місцевому університеті.
Відповідно до теорії Д.Бекеші, під дією звукових коливань в бази-лярній мембрані біля її основи виникає хвиля, що біжить. Жорсткість базилярної мембрани зменшується від основи до апікальної ділянки і в залежності від частотної характеристики звуку у відповідному місці буде її максимальний вигин. Якраз у цьому місці відбудеться подразнення відповідної групи фонорецепторів. Таким чином, мова йде, як і в теорії Гельмгольца, про просторовий розподіл на основній мембрані сприймання звуків різної частоти і про первинний аналіз звуку у завитці. Однак у цих теоріях є і суттєва різниця. Відповідно до теорії Гельмгольца, механічні коливання від вікна присінку ідуть через рідкі середовища завитки прямо до відповідних волоскових клітин, а за Д.Бекеші вони спочатку пробігають певний шлях по основній мембрані. Це означає, що згідно з теорією Гельмгольца коливання за часом швидше дійдуть до своєї групи фонорецепторів, ніж те саме відбудеться виходячи з теорії хвилі, що біжить. Все це може бути надзвичайно принциповим для розуміння механізму звукосприймання у прикладному значенні.
Для розуміння методів дослідження слухового аналізатора необхідно знати, що доставка звукових коливань до слухових рецепторів може здійснюватися різними шляхами — через повітря і через тканини організму (тканинне або кісткове проведення).
Розрізняють інерційний та компресійний механізми кісткової провідності. Під дією низьких звуків череп коливається як єдине ціле і завдяки інерції ланцюга слухових кісточок виникає переміщення стремена стосовно капсули лабіринта (інерційний механізм). Під дією високих звуків череп коливається окремими сегментами, виникає периферійне стиснення капсули лабіринта і це призводить до тиснення перилімфи на лабіринтні вікна (компресійний механізм). Оскільки вторинна барабанна перетинка в декілька разів податливіша, ніж основа стремена, вона випинається набагато більше. Порушення рухомості утворень обох вікон призводить до погіршення як кісткової, так і повітряної провідності.
Із сказаного видно, що добра кісткова провідність завжди вказує на збереження спирального органа, але погана кісткова провідність не завжди свідчить про його ураження. Зокрема це може спостерігатися при наявності рідіни в барабанній порожнині, коли ми говоримо про блокаду вікон лабіринту. Тут може спостерігатися порушення кісткового проведення при відсутності патології звукосприймального апарату.
На різниці в механізмі кісткової і повітряної провідності базуються методи диференційної діагностики уражень звукопровідного і звукосприймального апарата. При ураженні звукопровідного апарата краще сприймання звуків при проведенні їх через кістку ніж через повітря.
Тепер дозвольте перейти до викладу методів дослідження слуху.
Методи дослідження слуху можна поділити на 4 групи.
1 -а група — дослідження слуху мовою.
Визначається гострота слуху до розбірливості мови. Слух досліджують шепітною і розмовною мовою. Нормальне вухо сприймає шепітну мову в середньому на відстані 6-7 метрів.
2-а група — дослідження слуху за допомогою камертонів.
Існує ціла низка дослідів, які проводяться за допомогою камертонів. Ці досліди дають можливість провести диференційний діагноз між ураженням звукопровідного і звукосприймального апарата. Найбільш інформативні такі досліди: Бінга, Федерічі, Вебера, Рінне, Швабаха, Желле.
Дослід Бінга полягяє в створенні моделі порушення звукопрове-дення, що досягається шляхом обтураціїзовнішнього слухового проходу. Таким чином, зовнішні звуки до барабанної перетинки не поступають, а в обтурованій порожнині покращуються умови резонансу. Камертон, який звучить, ставлять ніжкою на сосковидний відросток здорової людини. Після припинення сприйняття звучання зовнішній слуховий прохід закривається пальцем, натиснувши на козелок. Звучання камертона поновлюється. Таке ж саме положення виникає і при ураженні звукосприйняття. В цих випадках констатують, що дослід Бінга позитивний. При ураженні звукопровідності звучання камертона не поновлюється — дослід Бінга негативний.
Дослід Федерічі — козелково-сосковидна проба. Камертон ставлять ніжкою на сосковидний відросток, а потім на козелок, і порівнюють тривалість його звучання. У осіб з нормальним слухом та при перцеп-тивній приглухуватості тривалість сприйняття звуку з козелка переважає над тривалістю його сприйняття з сосковидного відростка. При порушенні звукопроведення тривалість звуку з козелка або дорівнює, або менша тривалості звуку з сосковидного відростка.
Дослід Вебера (латералізація звуку). Камертон, що звучить, ставлять ніжкою посередині тім`я і запитують у досліджуваного, де він чує звук камертона: в правому, лівому вусі чи в голові. Здорова людина відповідає: "Чую звук в голові". Хворий з перцептивною приглухуватістю краще чує звук здоровим вухом. При кондуктивній приглухуватості сприйняття низьких звуків подовжується: звук латералізується в бік хворого вуха.
Дослід Рінне — це порівняння часу сприйняття звуку при повітряній провідності (камертон приставляють до зовнішнього слухового проходу) і при кістковій провідності (ніжка камертона — на соско-видному відростку). У здорової людини повітряно проведені звуки сприймаються триваліше. Так само і при перцептивній приглухуватості — дослід Рінне є позитивним. При кондуктивній приглухуватості це співвідношення зворотнє. Дослід Рінне — негативний.
Дослід Швабаха. Дослід Швабаха полягає в дослідженні кісткової провідності при розташуванні ніжки камертона на тімені чи на соско-видному відростку. В останньому випадку кісткова провідність вимірюється на кожне вухо окремо. Можна також порівнювати кісткову провідність пацієнта з кістковою провідністю дослідника, якщо останній має нормальний слух. Тривалість звучання камертона по кістці і по повітрю визначається за результатами калібровки: обслідування 10 молодих людей з завідомо нормальним слухом. Результати підсумовуються і діляться на 10. Таким чином, нормою звучання камертона буде середньоарифметична цифра. При ураженому звукосприйнятті Швабах вкорочений. При ураженому звукопроведенні, навпаки, Швабах подовжений.
Дослід Желле оснований на тому, що при штучному підвищенні або пониженні тиску в зовнішньому слуховому проході відбувається переміщення стремена у вікні присінку — воно втискається у вікно присінку або випинається в прозір барабанної порожнини. При втисненні стремена підвищується внутрішньолабіринтний тиск і слух погіршується, а при випинанні стремена тиск падає і слух відновлюється. Дослід виконують таким чином. До сосковидного відростка приставляють ніжку камертона, що звучить. Оливу балона Політцера щільно вставляють у зовнішній слуховий прохід. Балон ритмічно стискають і звільняють або пальцем ритмічно натискають на козелок. Здорове вухо чує ритмічні зміни звуку. При патологічній нерухомості стремена хворий чує безперервний звук без коливань.
Дослідження слуху за допомогою живої мови і камертонів носить назву акуметрії.
3-я група — аудіометричні методи — тобто дослідження слуху за допомогою електронної апаратури (аудіометрів).
1. Суб`єктивна аудіометрія — тобто таке дослідження, коли результат залежить від відповідей обстежуваного. До цих методів відносяться тональна порогова (у тому числі дослідження в розширеному діапазоні частот) і надпорогова аудіометрія (дослідження функції гучності — тест Люшера, SiSi-тест), мовна аудіометрія, визначення слухової чутливості до ультразвуків.
Основним і найпоширенішим аудіометричним методом дослідження є тональна порогова аудіометрія. Студенти, що пройшли цикл ото-риноларингології, повинні вміти прочитати тональну аудіограму. Така аудіограма являє собою графік, по горизонталі котрого відкладені частотні характеристики звуків, що подаються для дослідження в Гц, а по вертикалі - інтенсивність звуків у дБ. На аудіограмі є нульова лінія, яка відповідає посередній нормі. В результаті дослідження слуху на бланк аудіограми наносяться дві криві, які характеризують сприйняття звуків через повітря і кістку. Щоб прочитати аудіограму, потрібно виходити з таких критеріїв:
1) співвідношення кривих, які характеризують повітряне та кісткове проведення, до нульової лінії-
2) форма кривих — нисхідна (дискантова приглухуватість), висхідна (басова приглухуватість), або горизонтальна-
3) співвідношення кривих між собою — вони можуть співпадати або йти на певній відстані: наявність чи відсутність кістково-повітряного інтервалу (резерва внутрішнього вуха). Відсутність інтервалу говорить про розвиток нейросенсорної приглухуватості, а визначення інтервалу — про кондуктивний компонент.
Виходячи з цих критеріїв, аудіограма може бути характерною для кондуктивної, нейросенсорної (перцептивної) або змішаної приглухуватості.
Тональна порогова аудіометрія має фіксований діапазон досліджуваних частот — від 0,025 до 8 кГц. Такий метод як аудіометрія в розширеному діапазоні частот або високочастотна аудіометрія дає
можливість дослідити слухові пороги в межах до 20 кГц (10, 12, 14, 16, 18 кГц). Це має значення для ранньої діагностики нейросенсорної приглухуватості, тому що перші ознаки порушення слуху з`являються саме в діапазоні високих частот, в той час коли ще не відбувається підвищення слухових порогів на фіксованих частотах.
Дослідження слуху ультразвуком, тобто звуком частотою 100-225 кГц, також дозволяє підтвердити наявність нейросенсорних порушень слуху. При цьому можна дослідити тільки кісткову провідність, тому що людське вухо не в змозі сприймати звукові коливання такої частоти повітряним шляхом. Доведено, що пороги слухового відчуття ультра-звука підвищуються при нейросенсорній приглухуватості і не змінюються при кондуктивній. Недоліком цього метода є те, що слухове відчуття ультразвука не піддаються маскуванню шумом, внаслідок чого важко уникнути помилок, пов`язаних з переслухуванням. Запропоновано також досліджувати латералізацію слухового відчуття ультразвука.
Методи надпорогової тональної аудіометрії дозволяють виявляти феномени прискореного та уповільненого зростання гучності (феномен рекрутації) у хворих з нейросенсорною приглухуватістю і на основі цього диференціювати ураження кохлеарного і ретрокохлеарного рівней.
За нормального слуху гучність сприйняття по відношенню до кожного звука окремо знаходиться в прямій залежності від його інтенсивності. Спостереження показують, що при ураженнях спирального органа виникає цікаве явище: при підсиленні звукового подразника зростання сприйняття гучності хворим вухом відбувається значно швидше ніж здоровим вухом, Таке явище отримало назву феномена прискореного зростання гучності (ФПЗГ), рекруїтменту або балансу гучності за Фовлером. Феномен уповільненого зростання гучності спостерігається при ретрокохлеарних ураженнях. Дане явище пояснюється характером інервації зовнішніх волоскових клітин. Дякуючи тому, що дендрити нейронів спирального ганглія II і III типів зв`язані з великою кількістю рецепторних клітин, зони їх інервації перекриваються. В цих умовах при пороговій інтенсивності звука випадіння функції окремих нейронів спирального ганглія може компенсуватися діяльністю нормально функціонуючих нейронів. Але при дії на завитку звуків надпорогової інтенсивности в більшому ступені проявляється "недостатність" слухової афферентації і гучність слухових відгуків не відповідає інтенсивності стимулів.
Чим більша інтенсивність відтворюваного звуку, тим гучнішим він сприймається. Проте встановлено, що наростання сприйняття гучності відбувається не безперервно (лінійно), відповідно до збільшення інтенсивності, а на зразок стрибків. Іншими словами, потрібно нагромадити певну кількість енергії для того, щоби виникла нова якість — сприйняття звуку як гучнішого. Кількість звукової енергії, необхідна для того, щоб досліджуваний визначив звук як гучніший за попередній, називають диференційним порогом (ДП) сприйняття інтенсивності звуку. Дослідження ДП визначають тестом Люшера.
Пробу виконують на одній із частот діапазону 500-4000 Гц, на кожне вухо окремо, використовуючи кістковий вібратор (телефон). ДП можна визначати лише аудіометром, що має спеціальний модулюючий пристрій. Після визначення порогу сприйняття тону вибраної частоти, збільшують його інтенсивність на 40 дБ над порогом, після чого за допомогою модулюючого пристрою миттєво підсилюють інтенсивність тону ще на 0,2- 0,4- 0,6- 0,8- 1,0 і т.д. децибелів. Реєструють ту величину підсилення модулюючого тону, яка викликала у досліджуваного відчуття збільшеної гучності. У осіб з нормальним слухом, а також у хворих з порушенням звукопроведення ДП визначається в межах 0,8...2,0 дБ. При розладах слуху на рівні волоскових клітин спирального органу для відчуття збільшення гучності потрібний значно менший додаток інтенсивності тону, при таких формах приглухуватості він нижчий за 0,8 дБ. У випадках ретрокохлеарних розладів слухової функції (ураження центральної нервової системи, пухлини, психогенна приглухуватість) ДП здебільшого вищий за 2 дБ і може досягнути величин 5—6 дБ.
Замість того,щоб визначати ДП, можна реєструвати, скільки разів досліджуваний помітив зростання гучності тону при повторних короткочасних його підсиленнях. Для цієї мети використовують тест визначення індекса чутливості до короткочасних підсилень інтенсивності — SiSi (Short increment Sensitivity Index). Цей тест виконують також, виходячи з рівня основного тону 40 дБ над індивідуальним порогом. Досліджуваному пропонують 20 короткочасних підсилень основного тону на 1 дБ з проміжком між ними в 4 с. Число підсилень, що їх зауважив досліджуваний, множать на 5 і подають в процентах.
Для ураження рецепторного апарата завитки характерний високий SiSi-тест (75-100%). У випадках кондуктивної приглухуватості, а також при ретрокохлеарних розладах слуху тест дорівнює 0-40%, тобто хворі можуть зовсім не сприймати підсилення основного тону.
Мовна аудіометрія. Для визначення уражень слухового аналізатора послуговуються також мовною аудіометрією. На магнітній стрічці або компакт-диску записано тест-програму, яка складається з 10 груп, по 10 слів кожна. Цю програму відтворюють через високоякісну електроакустичну апаратуру та аудіометр, причому кожну наступну групу слів — з усе більшою гучністю, що вимірюється в децибелах. Визначається розбірливість мови, тобто процент слів, які досліджуваний правильно сприйняв і повторив.
На відміну від тональної аудіограми, мовну аудіограму записують таким чином: на осі ординат визначають процент розбірливості мови від нуля до 100%, а на осі абсцис — інтенсивність мови в децибелах.
Людина з нормальним слухом сприймає всі слова за їх порогової інтенсивності. При мовній аудіометрії розрізняють 3 пороги:
1) поріг недиференційованого сприйняття мови, який звичайно визначається на рівні 8 дБ-
2) поріг 50% сприймання — тобто розбірливе сприйняття 50% слів, яке в нормі буває при інтенсивности 35 дБ-
3) поріг 100% сприйняття, що в нормі буває при інтенсивності 45 дБ.
При чистих видах ураження звукопровідності підвищення інтенсивності мови супроводжується швидко зростаючим покращенням її сприйняття. При хронічному середньому отиті і отосклерозі крива розбірливості за підвищенням гучності мови йде майже паралельно нормальній кривій, тільки з вищими порогами. При невриті розбірливість не перевищує 40% на 80 дБ, а при подальшому підсиленні вона навіть падає. У випадку порушення сприйняття мови в ретрокохлеарних структурах спостерігається парадоксальне явище: підвищення інтенсивності відтворюваних слів покращує їхню розбірливість до 50%, одначе при подальшому підвищенні інтенсивності розбірливість, навпаки, погіршується, тобто визначається ФПЗГ.
Важливим є також визначення резерву розбірливості, тобто максимальної розбірливості, якої можна досягти при збільшенні інтенсивності звуків мови. Резерв залежить від порогів дискомфорта пацієнта, що важливо для диференційної діагностики і визначення некорри-гуємої втрати розбірливості мови. Це має велике практичне значення для вирішення питання про показання до слухопротезування.
2. Об`єктивна аудіометрія — тобто такі дослідження, результати яких не залежать від відповідей пацієнта. До таких методів відноситься імпедансометрія (реєстрація акустичного опору або імпеданса середнього вуха, який зустрічає на своєму шляху звукова хвиля), реєстрація слухових викликаних потенціалів (комп`ютерна аудіометрія), електрокохлеографія (реєстрація потенціалів, які виникають у завитці при дії звуків), викликана отоакустична емісія.
Акустична імпедансометрія базується на виміренні абсолютних значень акустичного опору (імпедансу) на тони в широкому діапазоні частот та складається з тимпанометріїта реєстрації акустичного рефлексу.
Тимпанометрія характеризує зміну акустичного опору в умовах змін тиску повітря в обтурованому зовнішньому слуховому проході. Відомо, що значення акустичного опору змінюється при різних видах патології середнього вуха. Значення імпедансу підвищуються при ан-килозі ланцюга слухових кісточок, при потовщеній барабанній перетинці, наявності рідкого вмісту в барабанній порожнині, при дисфункції слухової труби. Значення імпедансу понижуються при розриві ланцюга слухових кісточок.
Результати тимпанометрії реєструють графічно.
Відомо 6 типів тимпанометричних кривих за Jerger (1970).
Крива типу А: максимальне значення акустичної провідності відмічається при нульовому рівні тиску. Це є норма.
Крива типу В: акустичний опір мало змінюється при коливаннях тиску — горизонтальна крива. Спостерігається при ексудативному отиті.
Крива типу С: з максимумом, здвинутим в бік від`ємного тиску. Характерна для дисфункції слухової труби.
Крива типу D: має зубці на нисхідній частині тимпанометричної кривої і реєструється при адгезивних процесах в середньому вусі та рубцях барабанної перетинки.
Крива типу As: конфігурація її збережена, але дещо знижена амплітуда. Має місце при фіксації стремена, зумовленій отосклерозом.
Крива типу Ad: розірвана в ділянці ії максимума, тобто практично відсутній пік кривої, характерна для розриву ланцюга слухових кісточок.
Акустичний рефлекс (АР) — є безумовним рефлексом. Це скорочення стремінного м`яза у відповідь на інтенсивну звукову стимуляцію, яка захищає звукосприймальний апарат від інтенсивного звукового пе-ренавантаження.
Скорочення стремінного м`яза викликає зміну положення барабанної перетинки, що призводить до зміни тиску в обтурованому зовнішньому слуховому проході. Це реєструється у вигляді графічного або цифрового зображення на різних частотах звукової стимуляції. Поріг рефлексу має індивідуальні особливості і в середньому складає 85±5 дБ. При нейросенсорній приглухуватості поріг підвищується більше 90 дБ. У більшості хворих із захворюваннями середнього вуха АР взагалі не реєструється.
При звуках надпорогової інтенсивності стремінний м`яз в нормі може знаходитись в стані скорочення до 60 секунд звукової стимуляції. При ретрокохлеарних ураженнях органу слуху відбувається послаблення цього скорочення, тобто послаблення (розпад) акустичного рефлексу, що має назву "декей-рефлекс".
Таким чином, акустична імпедансометрія є цінним методом аудіологічної діагностики, що широко використовується.
Електрокохлеографія, реєстрація слухових викликаних потенціалів та реєстрація отоакустичної емісії — це електрофізіологічні методи об`єктивної аудіометрії, що використовуються як допоміжні методи діагностики слуху. Позитивною їх стороною є можливість вимірення значень слухових порогів в любому віці, починаючи з перших днів життя, але вони вимагають використання високоякісної реєструючої та обчислювальної апаратури.
Електрокохлеографія — це запис мікрофонних потенціалів завитки та потенціала дії слухового нерва. Реєструються вони за допомогою гольчатого електрода, розташованого в ділянці зовнішнього слухового проходу або в барабанній порожнині. Позитивне те, що електрокохлеографія є достатньо точним методом об`єктивного дослідження слухової функції, хоча є не зовсім безпечною для органу слуху.
Метод реєстрації слухових викликаних потенціалів складається з 2-х частин:
1) реєстрація коротколатентних слухових викликаних потенціалів КСВП (або стовбурова аудіометрія) за допомогою електрода, розташованого на сосковидному відростку-
2) реєстрація довголатентних слухових викликаних потенціалів(ДСВП) кори головного мозку за допомогою електрода, розташованого на поверхні склепіння черепу.
Розрізняють шість компонентів КСВП (І — VI) в умовах стимуляції органу слуху звуковим клацанням або короткими посилками. Хвиля І — це відповідь слухового нерва, хвиля II — відповідь кохлеарних ядер, хвиля II! — йде від нейронів верхньооливарного комплексу, хвиля IV — ядер латеральної петлі, V — відповідь ядер нижніх бугрів четверо-холм`я, VI — ділянки таламічної і таламокортикальної проекції. їх реєстрація дозволяє розширити інформацію, отриману при обстеженні хворих з ретрокохлеарними ураженнями. Чутливість методу при діагностиці невриноми слухового нерва настільки висока, що дозволяє запідозрити ураження ще за відсутності змін слуху.
При локалізації процесу в стовбурі мозку або його компресії пухлинами мостомозочкового кута збільшуються латентні періоди піків (ЛПП) хвиль 1I-VI. У хворих з невриномою VIII нерва іноді зберігається тільки хвиля І. Про наявність ретрокохлеарного ураження свідчить також збільшення ЛПП і різниці у співвідношенні амплітуд хвиль І і V. При ураженнях на кохлеарному рівні з вираженим ФПЗГ спостерігається вкорочення ЛПП хвилі V. Це має значення для діагностики хвороби Меньєра і визначення її стадії: в пізній стадії визначається порівняно невелике вкорочення ЛПП хвилі V.
Недоліком дослідження слухової функції по КСВП є те, що при їх реєстрації використовуються дуже короткі тональні посилки, внаслідок чого не вдається оцінити частотно-специфічну діяльність слухової системи. В зв`язку з цим на основі дослідженя КСВП легко виявити наявність приглухуватості і визначити ступінь її вираженості, але неможливо отримати повну інформацію, закладену в тональній пороговій аудіограмі.
При реєстрації ДСВП активний електрод частіше всього розташовується на вертексі (маківці). При цьому реєструються коливання різної полярності: позитивні Р1, Р2, РЗ і негативні N1, N2, N3. Позитивне коливання Р2 є межею між ранніми та пізніми комплексами коливань. Методика запису ДСВП дозволяє виявити дефекти слуху у дорослих і дітей, причому можливо отримати повну інформацію про частотно-специфічну діяльність слухової системи. Дослідження ДСВП дозволяє провести перехресний контроль суб`єктивних і об`єктивних аудіомет-ричних даних, розпізнати психогенну глухоту, симуляцію, аггравацію, диссимуляцію і дизаггравацію.
У віці до 6 років ранній і пізній комплекси ДСВП частково перекривають один одного. Несприятливі умови для реєстрації ДСВП спостерігаються у дітей віком до 2 років за рахунок слабкого розвитку асоціативної кори в цьому віці. Тому цей метод менш придатний для дослідження слуху у дітей молодшого віку. Ще одним недоліком цього методу є його тривалість.
В клінічній практиці дані, отримані шляхом реєстрації КСВП і ДСВП, в деяких випадках можуть доповнювати одне одного. В зв`язку з цим в теперішній час все більшу увагу приділяють розробці методів, що дозволяють одночасну реєстрацію СВП з різними латентними періодами.
Отоакустична емісія (ОАЕ)— це звук, що генерується у внутрішньому вусі, який передається по ланцюгу слухових кісточок і барабанній перетинці у зовнішній слуховий прохід. Виникає вона в результаті вібрації рецепторів спирального органа, що призводить до коливання базилярної мембрани і таким чином індукує реверсивні біжучі хвилі. Цей процес підвищує чутливість та частотну селективність вуха.
Отоакустична емісія відводиться за допомогою чутливого мініатюрного мікрофона і реєструється комп`ютером. Вона буває спонтанною і викликаною. Для індукування викликаної отоакустичної емісії використовують клацання і короткі тональні посилки. Викликана емісія реєструється біля любого нормально чуючого вуха і сама поділяється на два підвиди — транзиторну та продуктів спотворення, в залежності від типу акустичної стимуляції, яка викликає емісію.
Відсутність викликаної ОАЕ пов`язана з порушеною функцією завитки (периферійною втратою слуху).
Перевагами використання ОАЕ для діагностики порушень слухової функції є об`єктивність, швидкість, неінвазивність. За допомогою цього методу можливо оцінити стан слухової функції у новонароджених та інших пацієнтів, яких складно обстежити іншими аудіологічними тестами. Цей метод дає можливість провести диференційну діагностику між кохлеарною та ретрокохлеарною приглухуватістю, проводити скринінг професійних порушень, викликаних інтоксікацією та шумом.
Важливою умовою проведення реєстраціі ОАЕє відсутність патології середнього вуха у вигляді тубоотиту та ексудативного отиту, для виключення яких потрібне проведення тимпанометрії.
4-а група — використання безумовних та умовних рефлексів.
Використовуються такі безумовні рефлекси — мигальна та зінична реакція на звук: ауропальпебральний (рефлекс В.М.Бехтєрєва) та ауропупілярний (рефлекс Н.А.Шуригіна). Ці методи використовуються для орієнтовного визначення наявності слуху у немовлят. У відповідь на гучний звук при ауропальпебральному рефлексі повіки дитини стуляться або ж будуть кліпати з більшою, ніж звичайно, частотою, а при ауропупілярному рефлексі зіниці немовлятки звузяться, а потім, в міру затихання звуку, повільно розширяться.
Умовні рефлекси використовуються у вигляді поєдна-ння звуку і приймання їжі (смоктання), звуку і болю. Ці методи використовуються у немовлят і для виявлення притворної глухоти. На використанні умовних рефлексів побудована ігрова аудіометрія, яка основана на поєднанні звукового та зорового подразників. Для цього можливо використовувати найпростіші пристосування, наприклад, забавку "піраміда". Дитині пояснюють, що вона повинна насилити кольоровий диск на стрижень лише після того, як почує звук. Таким чином, в дослідженні присутній елемент гри-забави, а відповідь формується як умовний рефлекс. Дещо складніші пристрої для ігрової аудіометрії можуть включати фільмоскоп або рухому сцену лялькового театру з фігурками. Тільки у випадку, коли дитина натискає клавішу, сприймаючи звук, появиться новий кадр діафільма або ж "оживе" лялькова сцена. Описаний метод аудіометрії називають "піпшоу".
Ігрова аудіометрія з успіхом може застосовуватися в дітей з трирічного віку, в той час як суб`єктивна аудіометрія застосовується тільки удітей з 6—7 років.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
