Пароксизмальная тахикардия у детей неотложная помощь
Пароксизмальная тахикардия у детей. Неотложная помощь
Пароксизмальная тахикардия — приступ внезапного учащения сердечного ритма > 150-160 ударов в мин у старших и > 200 ударов в мин у младших детей, длящийся от нескольких минут до нескольких часов (реже — дней), с внезапным восстановлением ЧСС, имеющий специфические ЭКГ-проявления.
Основные причины приступа пароксизмальной тахикардии
1. Нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма.
2. Органические поражения сердца.
3. Дизэлектролитные нарушения.
4. Психоэмоциональное и физическое напряжение.
Выделяют две основные формы пароксизмальной тахикардии: наджелудочковую и желудочковую. Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии у детей в большинстве случаев являются функциональными и возникают в результате изменения вегетативной регуляции сердечной деятельности. Желудочковые пароксизмальные тахикардии встречаются редко, относятся к жизнеугрожаемым состояниям и обусловлены, как правило, органическими заболеваниями сердца (врожденный порок сердца, кардит, кардиомиопатия и др.).
Клиническая диагностика
Для выбора адекватного объема неотложной помощи важно определить:
Для приступа наджелудочковой пароксизмальной тахикардии характерно внезапное начало. Ребенок ощущает сильное сердцебиение, нехватку воздуха, головокружение, слабость, тошноту, страх смерти. Отмечаются бледность, повышенное потоотделение, полиурия. Тоны сердца громкие, хлопающие, ЧСС не поддается подсчету, набухают шейные вены. Может быть рвота, которая часто останавливает приступ. Сердечная недостаточность (одышка, гипотония, гепатомегалия, снижение диуреза) развивается нечасто, преимущественно у детей первых месяцев жизни и при затянувшихся приступах. ЭКГ признаки пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (рис. За): ригидный ритм с частотой 150-200 в мин, не измененный желудочковый комплекс, наличие измененного зубца Р («не синусового»).
Особенности клиники желудочковой пароксизмальной тахикардии: начало пароксизма субъективно не улавливается всегда тяжелое состояние ребенка (шок!) шейные вены пульсируют с частотой, намного меньшей частоты артериального пульса вагусные пробы не эффективны. ЭКГ-признаки желудочковой пароксизмальной тахикардии (рис. 36): частота ритма не более 160 в мин, вариабельность интервалов R-R, измененный желудочковый комплекс, отсутствие зубца Р.
Неотложная помощь
При приступе наджелудочковой тахикардии:
1. Начать с рефлекторного воздействия на блуждающий нерв:
Пробу Ашнера (давление на глазные яблоки) применять не рекомендуется из-за методических разночтений и опасности развития отслойки сетчатки.
2. Одновременно с рефлекторными пробами назначить внутрь:
3. При отсутствии эффекта от вышеперечисленной терапии через 30-60 мин купировать приступ назначением антиаритмических препаратов. Выбор препарата и последовательность введения при отсутствии эффекта указаны в таблице 5. Антиаритмические препараты вводятся последовательно (при отсутствии эффекта на предыдущий) с интервалом 10-20 мин.
4. При развившейся сердечной недостаточности в лечение добавить дигоксин (за исключением случаев с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта) в дозе насыщения 0,03 мг/кг за 1 сутки в 3 приема через 8 часов в/в или внутрь и лазикс в дозе 1-2 мг/кг.
5. При неэффективности проводимой терапии, сохранении приступа в течение 24 часов, а также при нарастании признаков сердечной недостаточности в течение более короткого времени показано проведение электроимпульсной терапии.
При желудочковой пароксизмальной тахикардии:
1. Обеспечить доступ к вене и ввести в/в медленно:
2. При некупирующемся приступе показано проведение электро-импульсной терапии.
Противопоказаны вагусные пробы и введение сердечных гликозидов!
Госпитализация детей с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией в соматическое отделение, при присоединении сердечной недостаточности - в отделение реанимации. Дети с желудочковой тахикардией срочно госпитализируются в реанимационное отделение.
Аритмия пароксизмальная у детей
Аритмия пароксизмальная — нарушение сердечного ритма, возникающее в виде приступов и выражающееся в значительном учащении сердечных сокращений (свыше 180—200 в минуту) при нормальной их последовательности. При пароксизмальной тахикардии сердце сокращается от эктопического очага возбуждения. В зависимости от места возникновения импульса различают суправентрикулярную (предсердную, атриовентрикулярную) и желудочковую формы. Пароксизмальная тахикардия может возникать при сердечной патологии (миокардит, порок сердца), на фоне острого инфекционного заболевания У 50% детей явного патологического очага определить не удается ее возникновение обусловлено вегетодистонией. Длительный приступ тахикардии (в течение нескольких часов) ведет к развитию недостаточности кровообращения
Симптомы. В начале приступа дети жалуются на неприятные ощущения боли в области сердца, слабость, головокружение, сердцебиение. Грудные дети в начале приступа беспокойны, затем становятся вялыми, появляются одышка, холодный пот, возможны судороги. Число сердечных сокращений во время приступа у детей старшего возраста — свыше 150—200 в минуту, у грудных — до 250 в минуту. Длительность приступа — от минут до нескольких часов и суток. Приступы могут неоднократно повторяться в течение суток. При длительном приступе появляются бледность, цианоз, одышка. Пульс слабый, артериальное давление снижено, учащение мочеиспусканий.
Для подтверждения диагноза пароксизмальной тахикардии и определения ее формы необходимо ЭКГ исследование.
При суправентрикулярной форме на ЭКГ: измененный зубец Р предшествует комплексу QRS или зубец Р отсутствует перед желудочковым комплексом, комплекс QRS имеет обычную форму, число сердечных сокращений превышает 200 в минуту у детей дошкольного и школьного возраста.
При желудочковой пароксизмальной тахикардии комплекс QRS изменен и уширен. Частота желудочковых сокращений — от 150 до 250 в минуту. Если частота желудочковых сокращений менее 130—140 в минуту, то это не пароксизмальная тахикардия, а если более 250,— это трепетание желудочков, которое наблюдается при крайне тяжелом состоянии и должно рассматриваться как предвестник внезапной смерти ребенка.
Неотложная помощь. Ребенка необходимо уложить, успокоить. При суправентрикулярных формах у детей школьного возраста можно получить положительный эффект от использования приемов, направленных на возбуждение блуждающего нерва: натуживание при закрытом носе во время вдоха, глотание твердых кусочков хлеба, питье маленькими глотками холодной воды, вызывание рвоты (давление на корень языка). Можно дать внутрь препараты калия (5% раствор хлористого калия в дозе 80—100 мг/кг в три приема с интервалами 20—30 мин), седативные препараты или валокордин (столько капель на прием, сколько ребенку лет), или настойку валерианы, или сибазон (седуксен) в средней суточной дозе 4—10 мг, разделенной на 2—3 приема, 1 мг/кг изоптина 3 раза внутрь. Для детей грудного возраста при снижении артериального давления и сократительной способности миокарда можно применить сердечные гликозиды: строфантин, кортикон (см. недостаточность кровообращения). Противопоказаны сердечные гликозиды при желудочковой форме пароксизмальной тахикардии.
При отсутствии эффекта используют антиаритмические препараты: новокаинамид при суправентрикулярной и желудочковой формах. Назначают его внутривенно в дозе 0,15—02 мл/кг 10% раствора (не более 10 мл) на 10—15 мл 10% раствора глюкозы, возможно и в/м введение новокаинамида в дозе 02 мл/кг 10% раствора на инъекцию. После купирования приступа новокаинамид назначают внутрь в дозе 0,01—0,05 г/кг в сутки в 4—6 приемов. При применении новокаинамида может быть снижение артериального давления он противопоказан при выраженной недостаточности кровообращения
При суправентрикулярной форме применяют изоптин (верапамил. который вводят внутривенно в разовой дозе 0,1—02 мг/кг на 15—20 мл 10% раствора глюкозы. При отсутствии эффекта через 30 мин введение изоптина можно повторить. Действие изоптина недлительно (40—60 мин), поэтому одновременно с его в/в введением целесообразно назначать прием изоптина внутрь в разовой дозе 0,0001—0,0005 г/кг 3—4 раза в день (выпускается изоптин в ампулах по 2 мл 0,25% раствора и в таблетках по 0,04 и 0,08 г). Изоптин можно сочетать с введением седуксена — ОД мг на год жизни.
В случаях стойко продолжающегося приступа пароксизмальной тахикардии внутривенно быстро без разведения вводят 0,5—1 мл 1% раствора АТФ.
При желудочковой пароксизмальной тахикардии показано введение 1% раствора лидокаина в дозе 1 мг/кг.
Госпитализация . при некупирующемся приступе пароксизмальной тахикардии, повторяющихся приступах и приступах, возникших на фоне сердечной патологии.
Пароксизмальная тахикардия
Пароксизмальная тахикардия – это вид аритмии, при котором наблюдаются приступы резкого учащения сердечных сокращений, но последовательность их при этом сохраняется. Эта патология встречается достаточно часто, как у взрослых, так и у детей.
Классификация, причины и симптомы пароксизмальной тахикардии
Приступ пароксизмальной тахикардии начинается и заканчивается внезапно, может длиться от нескольких секунд до нескольких дней. Причем окончание приступа внезапно независимо от того, принимались ли лекарства. Иногда мгновенному возрастанию сердечного ритма предшествует ощущение перебоев в работе сердца. Частота сердечных сокращений во время приступа (пароксизма) составляет 120 – 300 ударов в минуту. При этом в одном из отделов проводящей системы сердца возникает очаг возбуждения, в зависимости от чего разделяют три вида этой патологии:
В клинической диагностике пароксизмальную тахикардию подразделяют на желудочковую (вентрикулярную) и наджелудочковую (суправентрикулярную).
Приступ может сопровождаться такими симптомами:
Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия обычно сопровождается сердцебиением 180 – 240 импульсов, она чаще связана с возрастанием активности симпатической нервной системы. Причинами также могут являться эндокринные нарушения, дисбаланс количества электролитов в крови и др. Предсердная и узловая пароксизмальная тахикардия в большинстве случаев характеризуется правильным ритмом сердца, часто сопровождается повышением артериального давления, ощущением кома в горле, болью в сердце.
Желудочковая пароксизмальная тахикардия характеризуется сердечным ритмом в пределах 150 – 180 ударов в минуту и чаще связана с тяжелыми дистрофическими изменениями миокарда, ишемической болезнью сердца, воспалительными заболеваниями мышцы сердца и др. Приступ может вызвать потерю сознания. Этот вид опасен тем, что может возникнуть фибрилляция желудочков – угрожающее жизни нарушение ритма.
Пароксизмальная тахикардия у детей
Симптомы у детей по существу такие же, как и у взрослых. Во время приступа ребенок может жаловаться на чувство страха, колющие боли в области сердца, боли в области живота, тошноту. Младенец становится бледным, далее - цианотичным. Приступ может сопровождаться рвотой, плохим аппетитом.
В детском возрасте пароксизмальная тахикардия практически во всех случаях вызывается увеличенной возбудимостью, что при суправентрикулярной форме чаще имеет нервное происхождение.
Неотложная помощь при пароксизмальной тахикардии
При появлении приступа тахикардии необходимо вызвать скорую помощь. До приезда врача можно попробовать купировать тахикардию такими приемами:
Лечение пароксизмальной тахикардии
Лечение назначается в зависимости от происхождения тахикардии и от места локализации импульсов, что можно диагностировать с помощью электрокардиограммы. Лечение потребует применения антиаритмических средств. При неэффективности медикаментозной терапии, при сохранении приступа в течение суток и при нарастании симптомов сердечной недостаточности проводят электроимпульсную терапию. Лечение может включать и назначение иглорефлексотерапии, вегетотропных препаратов, психотерапии. Эффективны также современные методы малоинвазивной хирургии.
НЕОТЛОЖНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ ТАХИКАРДИЙ
Олишевко С.В. Быкова Е.К. Мишуровский Э.Э. Масляк Л.И. Шевченко Н.М.
Отделение скорой помощи МСЧ №170, г. Королев
Среди всех случаев пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (НЖТ) примерно 90% составляют реципрокные атриовентрикулярные тахикардии (РАВТ). Реципрокная - значит, обусловленная механизмом повторного входа (reentry). Существует два варианта РАВТ:
1. Реципрокная АВ - узловая тахикардия, при которой циркуляция импульса ("повторный вход") происходит в пределах АВ узла, и
2. РАВТ с участием дополнительного пути проведения, при которой антероградное проведение осуществляется через АВ-узел, а ретроградное - через дополнительный путь. Намного реже, не более, чем в 10% случаев в клинической практике встречаются пароксизмальные предсердные тахикардии, при которых источник находится в миокарде предсердий.
Основным способом диагностики пароксизмальных тахикардий является регистрация ЭКГ. Если комплексы QRS во время тахикардии не изменены /не уширены/ - тахикардия наджелудочковая (рис. 1). Если же комплексы QRS во время тахикардии уширены - тахикардия может быть как наджелудочковой (с блокадой ветвей пучка Гиса), так и желудочковой (рис. З). Признаками желудочковой тахикардии (ЖТ) в этих случаях являются наличие АВ диссоциации и/или проведенных (или "сливных") комплексов. Если на ЭКГ не заметно АВ-диссоциации и проведенных или сливных комплексов, используют термин "тахикардия с уширенными желудочковыми комплексами" (точно определить локализацию источника тахикардии невозможно). Для уточнения предполагаемой локализации источника тахикардии с уширенными комплексами разработаны дополнительные критерии, основанные на оценке ширины и формы комплексов QRS, однако в неотложных ситуациях, если не ясна локализация источника аритмии, следует считать тахикардию желудочковой. Дополнительные признаки при оказании неотложной помощи не используют.
Рис. 1. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Купирование внутривенным введением АТФ.
А - ЭКГ во время синусового ритма
Б - ЭКГ во время пароксизма НЖТ (р 1 - ретроградные зубцы Р). Выраженная депрессия сегмента ST в отведениях V3 -V6
В - Купирование НЖТ после в/в введения АТФ (отмечаются частые желудочковые зкстрасистолы и появление признаков преждевременного возбуждения желудочков - ограничено стрелками).
Лечение пароксизмальных тахикардий
В случаях возникновения выраженных нарушений гемодинамики, сопровождающихся клиническими симптомами: резкое падение АД, сердечная астма и отек легких, потеря сознания - необходимо проведение неотложной электрической кардиоверсии. При пароксизмальных НЖТ, как правило, достаточно разряда мощностью 26-50 Дж (2-2,5 кВ), при ЖТ - около 75 Дж. Для обезболивания используют в/в введение реланиума. При более стабильном состоянии основой лечения является применение антиаритмических препаратов. Промежуток между введением препаратов определяется клинической ситуацией и реакцией на предшествующие лечебные мероприятия.
Купирование пароксизмальных РАВТ с применением вагусных воздействий. Наиболее часто используют пробу Вальсальвы (натуживание после вдоха) и массаж сонной артерии. Кроме этих приемов можно использовать так называемый рефлекс ныряния - погружение лица в холодную воду. Эффективность вагусных воздействий при купировании РАВТ достигает 50% (есть сообщения о более высокой эффективности рефлекса ныряния - до 90%).
При отсутствии эффекта от вагусных приемов назначают антиаритмические препараты. Наиболее эффективными являются в/в введение АТФ или верапамила (финоптина). Восстановление синусового ритма отмечается более, чем в 90% случаев, особенно после введения АТФ. Единственным недостатком АТФ является возникновение довольно неприятных субъективных ощущений: нехватки воздуха, покраснения лица, головной боли или ощущения "дурноты". Но эти явления быстро исчезают - не позже чем через 30 секунд. Эффективность в/в введения кордарона или гилуритмала (аймалина) составляет около 80%, обзидана или новокаинамида - около 50%, дигоксина - менее 50%.
С учетом вышеизложенного, примерную последовательность введения препаратов для купирования пароксизмальных РАВТ можно представить в следующем виде:
1) верапамил (финоптин) - в/в 5-10 мг или АТФ - в/в 10 мг (очень быстро за 1-5 с)
2) новокаинамид - в/в 1 г (или гилуритмал, ритмилен)
3) амиодарон (кордарон) - в/в 300- 460 мг.
Для купирования пароксизмальных РАВТ очень эффективно использование электрокардиостимуляции (в т.ч. с помощью зонда-электрода, введенного в пищевод).
Последовательность введения антиаритмических препаратов для купирования желудочковой тахикардии:
1. лидокаин - в/в 100 мг
2. новокаинамид - в/в 1 г
3. амиодарон (кордарон) - в/в 300 - 460 мг.
В случаях регистрации на ЭКГ тахикардии с уширенными желудочковыми комплексами, если определение локализации источника аритмии невозможно, специалисты Американской кардиологической ассоциации предлагают следующую последовательность введения антиаритмических препаратов: лидокаин - аденозин (АТФ) - новокаинамид - амиодарон (кордарон).
Клинические примеры неотложного лечения пароксизмальных тахикардий
1. Больная Н. 40 лет, приступы сердцебиения возникают в течение 8 лет с частотой примерно один раз в 1-2 месяца. Во время приступов на ЭКГ регистрируются НЖТ с частотой 215 в мин. (рис. 1Б), предсердные комплексы (р 1 ) расположены позади желудочковых и хорошо заметны в отведении V1. (сравните с ЭКГ во время синусового ритма). Диагноз: пароксизмальная НЖТ, наиболее вероятно РАВТ с участием дополнительного пути проведения. В отведениях V3 -V6 отмечается выраженная горизонтальная депрессия сегмента ST, достигающая 4 мм. Следует подчеркнуть, что во время приступов РАВТ часто регистрируются горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST (иногда достигающая 5 мм и более), даже при отсутствии ишемии миокарда.
Приступ НЖТ купирован в/в введением 10 мг АТФ (рис. 1В). В момент купирования отмечается возникновение групповых желудочковых экстрасистол, а перед восстановлением синусового ритма с исходной ЭКГ наблюдается появление признаков преждевременного возбуждения желудочков в четырех комплексах (отмечены стрелками). Уточненный диагноз у больной Н. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (латентное преждевременное возбуждение желудочков), пароксизмальная ортодромная реципрокная АВ тахикардия.
Введение АТФ (также как и введение верапамила) нередко сопровождается возникновением желудочковых экстрасистол. Кроме того, на фоне действия этих двух препаратов у больных с латентным синдромом преждевременного возбуждения желудочков на ЭКГ появляются признаки преждевременной деполяризации: дельта-волна, уширение комплекса QRS и укорочение интервала PR ("Р-дельта").
2. Больной Л. 34 года. Приступы сердцебиения беспокоят в течение 5 лет с частотой примерно один раз в 2-3 месяца. На рисунке 2 представлен момент купирования приступа после в/в введения 10 мг АТФ. Отмечаются преходящая выраженная синусовая брадикардия (интервал РР достигает 3 с), выскальзывающие комплексы и АВ-блокада с проведением 3:1 и 2:1. Перед восстановлением cинусового ритма регистрируются два предсердных эхо-сокращения (указаны стрелками).
Рис. 2. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Купирование внутривенным введением АТФ.
В момент купирования регистрируется выраженная синусовая брадикардия, выскальзывающие комплексы, АВ-блокада II степени с проведением 3:1 и 2:1. Перед восстановлением синусового ритма-реципрокные предсердные эхо-сокращения (указаны стрелками, перед эхо-сокращениями отмечается удлинение интервала PR).
Выраженная синусовая брадикардия и АВ-блокада II-III степени довольно часто наблюдаются при купировании НЖТ с помощью АТФ, но, как правило, не вызывают заметных нарушений гемодинамики и быстро исчезают.
3. Больная К. 39 лет, приступы сердцебиения беспокоят около года, возникают примерно один раз в месяц, иногда прекращаются самостоятельно, в остальных случаях купировались в/в введением новокаинамида или верапамила. На ЭКГ во время приступов регистрируется тахикардия с уширенными желудочковыми комплексами с частотой 210-250 в мин. Комплексы QRS изменены по типу блокады левой ножки пучка Гиса, ширина комплексов 0,13 с (рис. 3 и 4). Перед третьим комплексом QRS в 1 отведении регистрируется зубец Р, т.е. имеется АВ-диссоциация. Значит, тахикардия - желудочковая. Однако, врач, оказывающий неотложную помощь, предположил, что это наджелудочковая тахикардия с тахизависимой блокадой левой ножки пучка Гиса и лечебные мероприятия провел по схеме купирования НЖТ.
При проведении пробы Вальсальвы отмечено кратковременное прерывание тахикардии (рис. 3Б). После в/в введения верапамила наблюдался точно такой же эффект, как и при пробе Вальсальвы (рис. 4А). После в/в введения 10 мг АТФ отмечено прерывание тахикардии с возникновением синусовой брадикардии и далеко зашедшей АВ-блокады II степени с последующим быстрым рецидивированием тахикардии (рис. 4Б). Внутривенное введение 1 г новокаинамида не оказало эффекта. Приступ был купирован в/в введением кордарона (450 мг).
В этом случае тахикардия напоминает редкий вариант пароксизмальной желудочковой тахикардии, описанный Lerman с соавт. в 1986 г, который прерывается или купируется вагусными приемами, верапамилом, аденозином и бета-блокаторами.
