Диагноз глютеновой энтеропатии
Диагноз глютеновой энтеропатии подтверждается гистологическим исследованием слизистой оболочки тонкой кишки. В повседневной клинической практике применяют дуоденофиброскопию с биопсией слизистой оболочки дистального отдела двенадцатиперстной кишки. При дуодено- и еюноскопии отмечаются отсутствие складок, бледность и повышенная ранимость слизистой оболочки тонкой кишки, свидетельствующие об атрофии.
Гистологическое исследование
При гистологическом исследовании у всех больных глютеновой энтеропатией имеется выраженная атрофия ворсинок. Они резко укорочены, часто представляют собой лишь небольшие широкие выступы, придающие поверхности слизистой оболочки на срезах своеобразный волнистый вид. Крипты, напротив, значительно удлинены. Эпителий, выстилающий ворсинки, уплощен, обильно инфильтрирован лимфоцитами. Количество бокаловидных энтероцитов значительно уменьшено. Они встречаются только в глубине крипт. Резкое удлинение крипт - генеративной зоны слизистой оболочки кишки - характеризует своеобразие атрофии у таких больных, которую обозначают как гиперрегенераторную.
Видео: 20.10.16 Целиакия у взрослых. Диагностика и лечение (4 часть)
Длительное лечение аглютеновой диетой приводит к значительному улучшению общего состояния больных и нормализации процессов всасывания. Однако повторная биопсия у больных, строго соблюдавших диету, показывает восстановление нормального строения слизистой оболочки только у части пациентов. У остальных ворсинки остаются атрофированными, но высота эпителия отчетливо увеличивается во всех случаях.
Источником распространенных ошибок в диагностике глютеновой энтеропатии является недооценка значения гистологического исследования тонкой кишки (дуоденобиопсии) и важности применения диеты, полностью лишенной злаков. В результате больные длительно и безуспешно лечатся, не получая этиотропной терапии, какой является аглютеновая диета.
Эффект от аглютеновой диеты
Важными диагностическими критериями глютеновой энтеропатии служат положительный эффект от назначения больному аглютеновой диеты и постепенное исчезновение атрофических изменений. Восстановление слизистой оболочки обычно начинается спустя 1-3 нед после перехода на аглютеновую диету. Полного восстановления высоты ворсин удается достичь лишь у небольшого числа больных в результате многих лет лечения. Поэтому аглютеновую диету целесообразно назначить еще в период обследования больных с синдромом нарушенного всасывания II и III степени тяжести. Положительное действие такой диеты часто проявляется уже в течение первого месяца.
Следует обратить внимание на то обстоятельство, что при глютеновой энтеропатии отсутствует непосредственная зависимость между употреблением хлеба и злаков в питании и характером стула, поэтому больные сами никогда не связывают развитие заболевания с непереносимостью хлеба. Повреждающее действие глютена может быть выявлено только при морфологическом изучении биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки по тотальной или субтотальной атрофии ворсинок с гипертрофией крипт. При динамическом наблюдении положительных изменений в состоянии слизистой оболочки тонкой кишки не определяется, даже если больные допускают периодические нарушения аглютеновой диеты. В биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки у таких пациентов отмечается увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов. В этих случаях речь может идти о скрытой, или латентной, целиакии.
Рентгенологическое исследование
При рентгенологическом исследовании тонкой кишки нередко обнаруживают косвенные признаки целиакии: снижение тонуса тощей кишки с расширением ее просвета и наличием жидкости, выпрямление контуров, исчезновение зубчатости, обусловленной круговыми складками Керкринга. Кишка имеет вид застывшей "муляжной" трубки, складки редкие, утолщены, межскладчатые промежутки расширены. Перистальтика часто не прослеживается из-за пареза.
Иммуноферментный анализ
У больных нелеченой глютеновой энтеропатией значительно повышена концентрация антител к а-фракции глиадина в IgA и IgG. Появление иммуноферментного анализа с набором для определения АГА сделало этот тест первым этапом лабораторной диагностики глютеновой энтеропатии и позволило проводить скрининг на целиакйю в популяциях высокого риска. Тест на АГА является оптимальным для контроля за соблюдением предписанной диеты.
Выделены следующие группы риска в отношении глютеновой энтеропатии, которым и следует проводить иммунологическую скрининг-диагностику:
- пациенты с клиническими симптомами, позволяющими подозревать нарушение всасывания в кишечнике: низкорослые дети, необъяснимые анемия, гипокальциемия, остеопороз, остеомаляция, задержка полового созревания, аменорея и бесплодие, причину которых выяснить не удалось;
- ближайшие родственники больных целиакией;
- больные, страдающие заболеваниями, ассоциированными с целиакией: инсулинзависимый диабет, мезангиальная IgA-нефро-патия (болезнь Бергера), остеопороз, аутоиммунный тиреоидит, конъюнктивит, дефекты зубной эмали, селективный дефицит IgA.
Исследование антител
Еще большие возможности для диагностики глютеновой энтеропатии открываются при исследовании антител к ретикулину и эндомизию. Установлено, что высокий титр антиретикулиновых и антиэндомизиальных антител в крови является специфическим признаком глютеновой энтеропатии.
Видео: Сессия ВШТ 10.12.15. Воспалительные заболевания кишечника и целиакия 5 часть
Основные диагностические критерии глютеновой энтеропатии
- начало заболевания в раннем детском возрасте у большинства больных;
- преобладание заболеваемости среди женщин;
- рецидивы обострений, а при латентном течении - появление первых клинических симптомов в период беременности и после родов;
- понос с полифекалией, стеатореей и развитием синдрома нарушенного всасывания II и III степени тяжести;
- развитие анемии, как правило, гипохромной, железодефицитной, В12-фолиеводефицитнои (чаще с детского возраста, реже при беременности), рефрактерной к терапии препаратами железа;
- всех больных глютеновой энтеропатией, не леченных аглютеновой диетой, выявление атрофии слизистой оболочки гиперрегенераторного типа в дистальном отделе двенадцатиперстной кишки и проксимальных отделах тощей кишки;
- обратное развитие клинических проявлений заболевания с тенденцией к морфологическому восстановлению нормальной структуры слизистой оболочки тонкой кишки при строгом соблюдении аглютеновой диеты в течение 6-12 мес.
Видео: Сессия ВШТ 10.12.15. Воспалительные заболевания кишечника и целиакия 3 часть
Ф.Koмapoв, A.Пapфeнoв
