Классификация

Общепринятой классификации нет.

Клинические формы:

Типичная форма целиакии манифестирует через 1,5-2 месяца после введения злаковых продуктов в питание, как правило, в 6-8-месячном возрасте ребенка. Манифестация целиакии возможна после инфекционного заболевания (кишечной инфекции, ОРВИ), которое является провоцирующим фактором, а также без связи с каким-либо заболеванием или состоянием. Первыми симптомами типичной целиакии являются эмоциональная лабильность, снижение аппетита, замедление темпов прибавки массы тела.

Субклиническая (латентная) форма длительно протекает латентно и впервые проявляется во взрослом или даже пожилом возрасте. Имеет место атрофия слизистой оболочки тонкой кишки различной степени выраженности, определяются серологические маркеры, однако клинические признаки заболевания отсутствуют. Часто наблюдается у родственников больных целиакией. Как показывают последние эпидемиологические данные латентная целиакия широко распространена в европейской популяции.

Атипичные формы характеризуются атрофией слизистой оболочки тонкой кишки, наличием серологических маркеров, однако клинически проявляется каким-либо отдельным симптомом при отсутствии прочих (чаще анемией или низким ростом). Возможны многочисленные варианты атипичной целиакии, перечисление которых не представляется возможным. Чаще всего встречаются варианты атипичной целиакии с ведущим анемическим синдромом, с остеопорозом, с задержкой в росте.

Потенциальная (вероятная) форма может быть обозначена как предболезнь и относится к лицам, у которых велик риск заболевания. Встречается главным образом у родственников больных целиакией, у которых слизистая оболочка тонкой кишки может быть нормальная, но среди межэпителиальных лимфоцитов повышено количество лимфоцитов, оказывающих цитотоксическое действие.

Торпидная (рефрактерная) форма характеризуется тяжелым течением, отсутствием эффекта от диетотерапии, в связи с чем необходимо применение глюкокортикостероидов.

Периоды: активный (период клинической манифестации), ремиссии.

Длительность и стойкость ремиссии определяется качеством проводимой терапии. Практически возможен вариант с единственным активным периодом и последующей многолетней ремиссией.

Обсуждается предложение выделить латентный период (от введения глютена в рацион до начала клинических проявлений заболевания), а также периоды начальной ремиссии (до 3 мес соблюдения безглютеновой диеты)- неполной ремиссии (от 3 до 9-12 мес диеты), отдаленный период ремиссии (свыше 1 года диеты).

Выделение первичной и вторичной целиакии, а также «синдрома целиакии» нецелесообразно, т.к. сходные состояния, которые могли бы быть обозначены как «вторичная целиакия» или «синдром целиакии» целиакией не являются. Целиакия - всегда первичное заболевание, на сегодняшний день неподдающееся радикальному излечению (хотя достижим высокий уровень качества жизни). Выше перечисленные термины путают врача и пациента, оставляя возможность излечения от целиакии и, как следствие, могут стать причиной отмены безглютеновой диеты.

Риск развития осложнений увеличивается при неполном соблюдении аглютеновой диеты. Клинические проявления основных осложнений целиакии представлены в табл. 5.

Диагностика. К сожалению, практические врачи мало знакомы с этим заболеванием и поэтому больных довольно часто годами безуспешно лечат с диагнозом «хронический энтерит III степени тяжести». Между тем, одно только назначение диеты с полным исключением всех продуктов, содержащих пшеницу, рожь, ячмень, овес (безглютеновая диета), приводит к значительному улучшению состояния больных. Отсутствие же в этом случае адекватной диетотерапии способствует тотальной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки, формированию стойких метаболических и гормональных нарушений, ухудшает прогноз болезни, значительно повышает риск развития злокачественных новообразований, в том числе лимфом кишечника.

Диагноз ставится на основании:

• Характерных клинических проявлений и данных анамнеза.

• Специфичных данных гистологического исследований слизистой оболочки тонкой кишки.

• Положительных результатов серологического обследования.

Важно! Обследование должно быть проведено в активном периоде заболевания до назначения безглютеновой диеты.

Таблица 5

Осложнения целиакии

Для диагностики глютеновой энтеропатии используют целый ряд тестов:

1) Клинический эффект от назначения безглютеновой диеты.

2) В состав глютена входит глиадин, что используют для диагностики- назначаются глиадин по 400 мг на 1 кг массы тела- после нагрузки глиадином у больного с глютеновой энтеропатией появляется многократный жидкий стул с резко выраженной стеатореей- при нагрузке глиадином можно исследовать концентрацию глиадина в крови до нагрузки и через 3—5 ч после исследования- в норме она повышается не более чем на 50%, у больных с глютеновой энтеропатией — более чем на 100%.

3) Рентгенологическое исследование тонкой кишки при введении с бария сульфатом 50—100 г муки- у больных с глютеновой энтеропатией мука вызывает резкую гиперсекрецию и выраженное ускорение перистальтики тонкой кишки.

4) Серологические методики (табл. 6). Больным с целиакией для подтверждения диагноза должно быть проведено серологическое исследование.

Комбинированное определение IgA-EmA и IgA-AGA, а также антител к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG) является, по-видимому, наилучшим серологическим скрининг-тестом. При последующем контроле целиакии, то есть после назначения безглютеновой диеты, лучше всего использовать определение IgA-AGA и IgA- ARA (так как титр IgA-EmA может сохраняться и на фоне диеты и нормализации слизистой оболочки). Повторное возрастание титра IgA-AGA указывает на реактивацию заболевания и может свидетельствовать о погрешности в диете.

Таблица 6

Серологические исследования при целиакии

Примечание:

1 Ретикулин - белок ретикулярных волокон по составу близкий к коллагену.

2 Эндомизий - соединительная ткань, расположенная между мышечными волокнами

Серологические исследования целесообразно проводить у больных из так называемых групп риска (табл. 7).

Таблица 7

Группы риска по целиакии

Ограничения серологических методов исследования целиакии.

Предполагается более низкие чувствительность и специфичность метода у детей, по сравнению со взрослыми (М.О. Ревнова, 2002).

Серологические методы диагностики целиакии информативны только в активный период заболевания. Серологическая верификация диагноза целиакии в случае соблюдения пациентом строгой безглютеновой диеты более 1 месяца затруднена.

Пациенты с целиакией в могут иметь дефицит IgA. Оценка уровня IgA AGA в этом случае является недостоверной. Перед серологическим исследованием рекомендуется провести определение уровня сывороточного IgA (М.О.Ревнова, 2002).

Не следует ставить диагноз «Целиакия» только на основании положительных тестов, перечисленных выше, но только в сочетании с данными гистологического исследования.



5) Ряд зарубежных авторов, анализируя взаимодействие между симптоматикой спру, трофикой тонкой кишки и дефицитом витамина В12, указывают, что наиболее точным лабораторным методом является тест Шиллинга, в основе которого лежит определение в фекальных массах, собранных за 5 дней, экскреции вводимого per os 5—20 мкг витамина B12, меченного 60Co или 58Со- в норме в кишечнике за это время не всасывается около 50% витамина B12, при глютеновой энтеропатии — более 80%.



Провокационный тест.

При затруднении интерпретации данных обследования, например у больного на фоне соблюдения строгой безглютеновой диеты при отсутствии ее эффекта в течение 6 месяцев и более, для верификации диагноза возможно проведение провокационного теста.

Порядок проведение провокационного теста.

Исходное условие: подозрение на целиакию у пациента при отсутствии клинических проявлений заболевания, тогда как данные гистологического и серологического исследований сомнительные.

В ходе провокационного теста расширяют диету на срок до 1 месяца при условии наблюдения врачом за состоянием пациента. Результаты оцениваются через 1 месяц или раньше в случае появления симптомов заболевания с повторным проведением гистологического и серологического исследований. Если признаки целиакии отсутствуют расширенная диета остается до 6 месяцев. Через 6 месяцев от начала провокации или раньше в случае появления симптомов заболевания проводится повторение гистологического и серологического исследований и окончательно решается вопрос о правильности диагноза.

Провокация при установленном диагнозе целиакии запрещена!

Провокация может быть проведена только у детей, старше 7 лет (Troncone R., 1997).

Недопустимо назначать диету, отменять ее, снова назначать.

Целесообразно начинать провокацию в гастроэнтерологическом отделении с ежедневными осмотрами ребенка.

Во время провокации ведется дневник с ежедневными записями ведущих симптомов и еженедельной динамикой веса.

При провокации желательно добавлять в пищу глютеновый порошок или муку. Лучше не давать ребенку хлеба и выпечки, чтобы не давать ему необоснованную надежду (Troncone R., 1996).

Ежедневная доза глютена (в граммах) при проведении провокации в соответствии с критериями ESPGHAN должна составлять не менее 10 г, что соответствует приблизительно 150 г пшеничной муки или 250 г пшеничного хлеба.

Интерпретация результатов.

Целиакия подтверждается, если через 6 месяцев несоблюдения безглютеновой диеты или ранее (при появлении симптомов) ухудшается состояние слизистой оболочки тонкой кишки (в крайнем случае развивается атрофия) и повышаются уровни специфичных для целиакии антител в крови до диагностически значимых величин.

Ряд авторов указывают на то, что целиакию (глютеновую энтеропатию) можно диагностировать по морфологическим изменениям биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки. Однако при всех заболеваниях тонкой кишки морфологические изменения неспецифичны и идентичны, за исключением болезни Уиппла, где диагноз действительно верифицируется на основании морфологического изучения биоптатов. Те данные, которые некоторые авторы приводят как диагностические критерии глютеновой энтеропатии (отек слизистой оболочки, дистрофия эпителия, усиленная инфильтрация круглоклеточными элементами), неспецифичны и наблюдаются при целом ряде заболеваний тонкой кишки. То же самое относится и к атрофическим изменениям слизистой оболочки тонкой кишки, которая выявляется не только при глютеновой энтеропатии, но и при ряде других болезней кишечника (хронический энтерит, общий вариабельный иммунодефицит, болезнь ?-цепей и др.).

Большие диагностические трудности возникают при атипичном течении болезни. При этом большинство классических признаков глютеновой энтеропатии могут отсутствовать (например, снижение массы тела, анемия, остеопороз) или быть слабо выраженными (например, диарея, стеаторея). Возможно развитие атипичной формы, при которой наблюдаются только симптомы, редко встречающиеся при глютеновой энтеропатии (полиартралгии, геморрагии на коже, запоры). В трудных и сомнительных случаях необходимо пользоваться четырьмя критериями диагностики, предложенными Европейским обществом гастроэнтерологов в 1969 году. Все они должны обязательно присутствовать при наличии у больного глютеновой энтеропатии:

1) заболевание характеризуется стойкой непереносимостью глиадина-

2) в активной фазе заболевания развивается атрофия слизистой оболочки тонкой кишки-

3) на фоне безглютеновой диеты слизистая оболочка восстанавливается-

4) повторное введение глиадина в питание вызывает атрофию слизистой оболочки тонкой кишки.

Пример формулировки диагноза.

1. Глютеновая энтеропатия, типичная форма, стадия декомпенсации. Синдром мальабсорбции III степени: кахексия, распространенный диффузный остеопороз, нейропатия, железодефицитная анемия.

2. Целиакия взрослых. Активная. Синдром нарушенного всасывания III степени тяжести с нарушением белкового, жирового, минерального и витаминного обмена веществ. Кахексия. Распространенный диффузный остеопороз. Нейропатия. Железодефицитная анемия.

3. Целиакия взрослых. Латентная форма с поздним началом (58 лет). Синдром нарушенного всасывания II степени тяжести с преобладанием нарушений минерального и витаминного обмена веществ, синдром пеллагры, фаза декомпенсации.

4. Целиакия детского возраста. Активная, генетически детерминированная. Синдром хронической мальабсорбции. Железо- и фолиеводефицитная анемия умеренно выраженная. Перелом лучевой кости без смещения. Лимфоцитарный колит. Пролапс митрального клапана I ст.

5. Атипичная целиакия взрослых в стадии ремиссии. Герпетиформный дерматит Дюринга в стадии ремиссии. Шизофрения.

6. Типичная целиакия взрослых с внекишечными проявлениями в стадии ремиссии. Герпетиформный дерматит Дюринга в стадии ремиссии.

Дифференциальная диагностика. При диагностике необходимо исключить целый ряд патологических состояний, сопровождающихся диареей и стеатореей. Наиболее часто глютеновую энтеропатию приходится дифференцировать от тяжелых форм хронического энтерита. Оба эти заболевания весьма схожи между собой. Для них характерны метеоризм, урчание в животе, поносы, стеаторея, истощение, проявления гиповитаминоза и трофические расстройства, атрофические процессы в слизистой оболочке тонкой кишки. В дифференциации может помочь назначение безглютеновой диеты. Однако следует учитывать, что при тяжелых формах хронического энтерита на фоне белковой и витаминной недостаточности употребляемое преимущественно углеводное питание может приводить к обострению энтерита. Поэтому безглютеновая диета в ряде случаев способствует ремиссии и у больных с хроническим энтеритом. Кроме того, ряд авторов считают, что существуют формы хронического энтерита со вторичной глютеновой непереносимостью. В связи с этим решающим тестом в разграничении тяжелых форм хронического энтерита и глютеновой энтеропатии является нагрузка глиадином и определение в крови содержания антител к глиадину. Имеет определенное значение и рентгенологическое исследование тонкой кишки при введении с бария сульфатом 50—100 г муки. У больных с тяжелым течением хронического энтерита эта проба вызывает ускоренную перистальтику, а у больных с глютеновой энтеропатией — также и резкую гиперсекрецию. Кроме того, при глютеновой энтеропатии тонкая кишка расширена, в значительных участках тощей кишки не определяется рельеф слизистой оболочки, эти участки как бы вылеплены из воска.

В отличие от хронического энтерита при глютеновой энтеропатии безглютеновая диета приводит через 2—3 мес к значительному уменьшению атрофии ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки (по результатам изучения биоптатов). При глютеновой энтеропатии отмечается также выраженный клинический эффект от применения глюкокортикоидов. Таким образом, при невозможности проведения лабораторных исследований (проба с глиадином, определение антител к глиадину) диагноз глютеновой энтеропатии подтверждается в том случае, если при назначении в течение 2—6 мес безглютеновой диеты наступает клиническое, функциональное и морфологическое улучшение, а применение продуктов, содержащих глютен, вызывает обострение болезни. Длительное сохранение диареи и синдрома мальабсорбции при назначении безглютеновой диеты, как правило, позволяет отвергнуть диагноз глютеновой энтеропатии. Клиническое основное различие сводится к большей степени тяжести поражения тонкой кишки при глютеновой энтеропатии. При определенном клиническом опыте можно уловить разницу между глютеновой энтеропатией и хроническим энтеритом уже у постели больного. По-видимому, большее распространение глютеновой болезни в странах Европы, чем у нас в стране, обусловлено и тем обстоятельством, что за рубежом практически не выделяют хронический энтерит в отдельную нозологическую единицу и тяжелые его формы могут быть приняты за глютеновую энтеропатию.

Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями, протекающими с диареей и стеатореей, значительно проще. Это обусловлено прежде всего тем, что при них нет положительного эффекта от безглютеновой диеты. Имеют значение и другие диагностические критерии. Так, у больных с хроническим панкреатитом диарея и стеаторея обусловлены дефицитом панкреатической липазы. Поэтому, наряду с типичным болевым синдромом и амилазурией, при исследовании дуоденального содержимого у таких больных выявляется резкое снижение активности панкреатической липазы. Для выяснения генеза стеатореи в этом случае наиболее точным является радионуклидный метод с использованием триолеина и олеиновой кислоты, меченных 131I. Следует также учитывать, что назначение ферментных заместительных препаратов (панзинорм, фестал, панкреатин и др.) в достаточной дозе приводит при панкреатической недостаточности к почти полному исчезновению стеатореи, при глютеновой же энтеропатии такой выраженный эффект отсутствует.

Эпизоды диареи и стеатореи могут быть обусловлены первичной мальабсорбцией желчных кислот, возникающей при изменениях структуры дистального отдела подвздошной кишки. Они выражаются в укорочении ворсинок, углублении крипт, клеточной инфильтрацией стромы слизистой оболочки, что свойственно и глютеновой энтеропатии.

Желчные кислоты всасываются в основном в дистальном отделе подвздошной кишки. Поэтому изменения структуры в этом отделе кишечника приводят к снижению их всасывания, и они перемещаются в толстую кишку. Это приводит к усилению секреции в просвет кишки и возникает диарея, так как желчные кислоты стимулируют активность аденилатциклазы слизистой оболочки толстой кишки. При этом в отличие от глютеновой энтеропатии не наблюдается клинического эффекта от безглютеновой диеты. Первичную мальабсорбцию желчных кислот можно выявить также при проведении сцинтиграфического всасывательного теста с применением гомохолевой кислоты, меченной 75Se, а также при использовании дыхательного теста с 14С-холилглицином или определении выделения желчных кислот с калом. Проводят также холестираминовый тест — исчезновение поносов при лечении холестирамином и возобновление их после прекращения приема препарата указывает на наличие мальабсорбции желчных кислот.

Иногда встречается первичная идиопатическая мальабсорбция желчных кислот, при которой нет изменений структуры слизистой оболочки тонкой кишки. В этом случае речь идет о дефекте транспортных переносчиков желчных кислот, которые обычно располагаются в дистальном отделе подвздошной кишки, где и осуществляют в норме их всасывание, т. е. в этом случае имеется врожденное генетически обусловленное заболевание.

Неспецифический язвенный колит в отличие от глютеновой энтеропатии имеет такие симптомы, как значительная примесь крови, наличие слизи, гноя в кале, нередки профузные кровотечения. При болезни Крона отмечается образование свищей, приводящих к спайкам в виде конгломерата, что при пальпации выявляется как опухолевидное образование. Возникают кишечные кровотечения, перфорации тонкой кишки.

При дифференциальной диагностике следует учитывать и возможность развития лимфомы тонкой кишки, которая клинически проявляется также синдромом мальабсорбции и стеатореей. В этом случае наблюдается непродолжительный анамнез, боли в животе, изъязвления, кровотечение, вплоть до перфорации тонкой кишки. О вероятном развитии лимфомы следует думать при отсутствии эффекта от длительного лечения и строгого соблюдения диеты. При подозрении на лимфому необходимо провести тщательное рентгенологическое исследование с контрастированием и при возможности множественную биопсию слизистой оболочки ряда сегментов тонкой кишки, вплоть до диагностической лапаротомии с биопсией увеличенных лимфатических узлов. Современная диагностика лимфом имеет большое практическое значение, так как химиотерапевтическое их лечение довольно эффективно. Следует также учитывать, что на фоне длительно текущей глютеновой энтеропатии довольно часто отмечается возникновение лимфомы.

Спру-подобный синдром может развиваться при системной склеродермии в период генерализации процесса (лихорадка, артралгии, полиартриты, миалгии, поражение кожи и глаз, рецидивирующие пневмонии, сердечная и почечная недостаточность). Все это помогает в диагностике. Атрофические процессы в слизистой оболочке кишечника, приводящие к синдрому мальабсорбции, обусловлены тотальным замещением соединительной тканью подслизистого и мышечного слоев кишки. Диагноз может быть подтвержден морфологическим изучением биоптата слизистой оболочки тонкой кишки. В ряде случаев приходится проводить дифференциальную диагностику с туберкулезом тонкой кишки, для которого также характерен синдром мальабсорбции. Однако в отличие от глютеновой энтеропатии наблюдается развитие сравнительно неглубоких язв на слизистой оболочке тонкой кишки. Вследствие массивного развития грануляционной ткани возможно образование так называемой туморозной (гиперпластической) формы болезни, которая значительно чаще приводит к стенозированию тонкой кишки. При развернутой картине заболевания отмечается развитие спаечного процесса.

При подозрении на амилоидоз необходимо проведение аспирационной биопсии слизистой оболочки тонкой кишки и окраски полученного препарата конго красным, метиловым или генциановым фиолетовым для выявления амилоидоза. Диагноз становится достоверным и при наличии признаков поражения других органов (сердце, почки, печень и др.). Болезнь Уиппла отличается от глютеновой болезни наличием таких внекишечных проявлений, как лихорадка, мигрирующие полиартриты, астения, боли вокруг пупка, плеврит, асцит, перикардит и др. Однако достоверный диагноз болезни Уиппла можно установить лишь при морфологическом изучении биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки. Подтверждением диагноза служит обнаружение в собственном слое слизистой оболочки крупных макрофагов с пенистой протоплазмой, содержащих ШИК-положительные гранулы.

К одному из возможных вариантов глютеновой энтеропатии относят коллагеновую спру. При ней в биоптатах тонкой кишки на фоне развития процессов атрофии в собственной утолщенной мембране выявляется отложение коллагеновых масс, а в ряде случаев определяются большие эозинофильные гиалиновые массы. В подобных случаях эти изменения часто ошибочно трактуют как коллагеновый или эозинофильный энтерит, хотя у этих больных был выраженный эффект от безглютеновой диеты. Подобный вариант коллагенового спру обычно свидетельствует о неблагоприятном прогнозе тяжелого течения глютеновой энтеропатии.

При дифференциальной диагностике необходимо исключать такое редкое заболевание, как абеталипопротеинемия. В основе его лежит отсутствие в плазме крови ?-липопротеина, с помощью которого происходит транспорт липидов от печени к тканям. Все это происходит на фоне резкого снижения всасывания жиров в кишечнике. Заболевание — наследственное и проявляется как у детей, так и (реже) у взрослых. В клинической картине преобладают спру-подобные симптомы — диарея, стеаторея, дефицит массы тела, анемия, неврологические расстройства. Для абеталипопротеинемии, в отличие от глютеновой энтеропатии, характерно отсутствие в крови ?-липопротеина и снижение в 2—3 раза содержания общих липидов, фосфолипидов и в 3—5 раз холестерина. У данных больных не наступает клинического эффекта безглютеновой диеты.

Преходящая непереносимость глютена иногда наблюдается при бактериальных и вирусных кишечных инфекциях, здесь она вторична и не связана с генетическими факторами. Субтотальная и тотальная атрофия слизистой оболочки тонкой кишки при заболеваниях кишечника, не связанных с непереносимостью глютена, не поддаются лечению безглютеновой диетой.

Определенные трудности возникают при необходимости распознать глютеновую болезнь у взрослых людей и особенно у пожилых и старых. В этих возрастных группах болезнь нередко протекает скрытно, атипично, характерные симптомы могут отсутствовать. Некоторые осложнения заболевания в старших возрастных группах могут стать причиной ложных диагнозов. Например, наличие отеков становится поводом для установления псевдодиагноза заболевания сердца или наличие остеомаляции для постановки ложного диагноза первичного остеопороза и т. п.

Большую помощь при распознавании атипичных форм глютеновой болезни могут оказать иммунологические тесты и особенно наблюдения в условиях безглютеновой диеты. Исчезновение определенных симптомов, в частности, со стороны кожных покровов или уменьшение проявлений остеомаляции, а также других признаков при исключении из пищевого рациона продуктов, содержащих глютен, является достаточно убедительным свидетельством в пользу глютеновой болезни. Ирландские врачи недавно сообщили о результатах обследования 127 больных с гистологически установленными изменениями слизистой оболочки тонкой кишки, свойственными глютеновой энтеропатии, у большинства из них отсутствовали классические признаки этой патологии. Средний возраст пациентов, в котором установили правильный диагноз, был 43,6 года, продолжительность болезни в среднем составляла 9 лет, у 35% этих больных наблюдались изменения со стороны красной крови, у 12% - изолированный макроцитоз, у части пациентов гастроэнтерологические симптомы появились позднее гематологических изменений.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!