Астроцитома
Наиболее распространенная первичная внутримозговая опухоль, ежегодно в США регистрируется ?12.000 новых случаев.{Факторы риска
Предположительно определено онкогенное значение ряда факторов, включая влияние высоковольтных линий электропередач, использования сотовых телефонов16 и т.д., единственным достоверно идентифицированным онкогенным фактором является воздействие нефтехимикатов.}
Классификация по клеточному строению
Астроцитомы могут быть разбиты на группы по преобладающему в них типу клеток (Табл. 14-5). Основанием для разделения астроцитом на «обычные» и «специальные» служит существенная разница в клиническом течении и значительно более благоприятном характере последних, которое не зависит от градационной степени внутри этой группы (они также чаще возникают в молодости). В настоящее время представление о том, что пилоцитарные и микрокистозные мозжечковые астроцитомы являются такими же опухолями, что и фибриллярные астроцитомы, но только с другой локализацией (см. Пилоцитарные астроцитомы, с. 401), оставлено.
Табл. 14-5. Классификация астроцитом по типу клеток
Классификация и гистология
История систем классификации «обычных» астроцитом полна различных мнений- за эти годы был предложен ряд различных схем. Первая классификация Бейли и Кушинга состояла из 3-х степеней, классификация Керногана – из 4-х. С тех пор был предложен еще ряд трехстепенных схем. В результате этого стало достаточно трудно ориентироваться в том, что представляет из себя один и тот же вид опухоли (напр., глиобластома) в разных сериях наблюдений. В настоящее время принято пользоваться одной из двух классификационных схем – ВОЗ или Дюма-Дюпор (см. ниже).
Классификация астроцитом остается противоречивой. Обстоятельства, которые надо учитывать:
1. ошибки при взятии материала для исследования: в разных участках опухоль может иметь различную степень злокачественности
2. дедифференцировка: с течением времени (месяцев или лет) опухоли имеют тенденцию к озлокачествлению (см. Дедифференцирование, с.395)
3. гистологические признаки, влияющие на прогноз: клеточность, наличие гигантских клеток, сосудистая пролиферация с/или без эпителиальной пролиферации, некрозы, псевдопалисады26
4. факторы, влияющие на характер опухоли, дополнительно к гистологическим признакам:
A. возраст больного
B. степень распространения опухоли
C. топография: расположение опухоли, особенно относительно важных структур
Гистологические классификации
Классификация Керногана
По классификации Керногана27 выделяют 4 типа опухолей (IV тип также называется мультиформной глиобластомой) исходя из выраженности таких признаков как анаплазия, ядерный плеоморфизм, количество митозов и т.д. С точки зрения прогноза по этой системе выделяют только 2 клинически различные группы (типы I/II и типы III/IV). Эта классификация используется в настоящее время не очень широко.
Трехстепенные классификации
Существует несколько трехстепенных схем классификации, мало отличающихся между собой. Примером может быть классификация {Национальной группы исследования опухолей мозга} (см. табл. 14-6). Примерное соотношение ее со схемой Керногана см. табл. 11-4.
Табл. 14-6.
Типичная трехстепенная классификация фибриллярных астроцитных новообразований
*28
† некрозы являются признаком, отличающим астроцитому от мультиформной глиобластомы
В настоящее время ВОЗ рекомендует пользоваться своей классификацией1 (см. табл. 14-7), где I степени соответствуют пилоцитарные астроцитомы, а более типичные астроцитные новообразования разбиты на степени от II до IV. Примерное соотношение этих систем показано в табл. 14-7.
Табл. 14-7.
Примерное соответствие 4-х степенной (Керноган) и 3-х степенной (ВОЗ) классификаций астроцитом
Видео: Астроцитома -- "звездная" опухоль
Критерии, используемые в классификации ВОЗ, приведены в табл. 14-81,9.
Табл. 14-8.
Классификация астроцитных опухолей ВОЗ
Классификация Св. Анны/Мэйо
Система Св. Анны/Мэйо или Дюма-Дюпор29 была создана для того, чтобы преодолеть проблемы, связанные с гистологическими особенностями, и является воспроизводимой и прогностически важной30. Она относится только к «обычным» астроцитомам, т.к. для пилоцитарных астроцитом не было установлено связи между степенью и клиническим течением.
В классификации Св. Анны/Мэйо учитывается наличие или отсутствие 4-х критериев (см. табл. 14-9), а степень определяется по количеству имеющихся признаков (см. табл. 14-10). Если наличие какого-нибудь признака сомнительно, его считают отсутствующим.
Табл. 14-9. Критерии St.Anne/Mayo
• ядерный атипизм: гиперхроматазия и/или явные изменения величины и формы
• митозы: нормальной или ненормальной конфигурации
• пролиферация эндотелия: просвет сосуда окружен нагроможденными эндотелиальными клетками {(вместо нормального расположения в один слой)}. Гиперваскуляризация не учитывается {(может быть и при неопухолевом глиозе)
• некрозы: только, если они очевидны. Если имеется только псевдопалисад, то он не учитывается
Табл. 14-10.
Классификация Св. Анны/Мэйо
Эти признаки обычно наблюдаются в определенной, предсказуемой последовательности: ядерный атипизм был во всех опухолях II степени, митотическая активность наблюдалась в 92% опухолей III степени (и ни в одной из опухолей II степени), некрозы и эндотелиальная пролиферация встречались практически только при IV степени (они были обнаружены только в 8% опухолей III степени).
Частота опухолей различной степени в группе из 287 астроцитом была: I степень = 0,7%, II степень = 16%, III степень = 17,8%, IV степень = 65,5%.
Средние сроки выживания были следующими29: при I степени – было всего 2 пациента (один прожил 11 лет, другой был жив в течение 15 лет), при II степени = 4 года, при III степени = 1,6 лет, при IV степени =0,7 года (8,5 месяцев).
Относительная частота встречаемости астроцитом различных типов
Соотношение (МГБ) : (анапластическая астроцитома) : (астроцитомы низкой степени злокачественности) = 5:3:2. Возрастная максимальная частота встречаемости увеличивается в зависимости от типа опухоли: 34 года при астроцитомах низкой степени злокачественности, 41 год при анапластических астроцитомах, 53 года при МГБ31.
Астроцитомы низкой степени злокачественности
Эти опухоли обычно возникают у детей и у молодых людей. Большинство из них проявляется припадками. Имеется тенденция к расположению в височной, заднелобной и передней теменной областях32. Для них характерна низкая степень многоклеточности и сохранение нормальных мозговых элементов внутри опухоли. Кальцификаты встречаются редко. Анаплазия и митозы отсутствуют. Может быть несколько увеличено количество кровеносных сосудов. Окончательный характер этих опухолей не является доброкачественным. Наиболее благоприятным прогностическим фактором является молодой возраст. Худший прогноз наблюдается при течении с повышением ВЧД, нарушением сознания, личностными изменениями, грубым неврологическим дефицитом33, короткой продолжительностью наличия симптомов до установления диагноза, наличием КУ при нейровизуализации.
Дедифференцировка: основной причиной осложнений при астроцитомах низкой степени злокачественности является их озлокачествление (дедифференцировка). Фибриллярные астроцитомы низкой степени злокачественности имеют тенденцию к более быстрому озлокачествлению (скорость увеличивается в 6 раз), при обнаружении в возрасте старше 45 лет по сравнению с более молодым возрастом31 (см. табл. 14-11).
Табл. 14-11.
Скорость дедифференцировки астроцитом низкой степени злокачественности
Злокачественные астроцитомы
К ним относятся анапластические астроцитомы (АПА) и мультиформные глиобластомы (МГБ). Хотя они обе являются «злокачественными», между ними имеются существенные различия. Среди 1265 пациентов со злокачественными астроцитомами средний возраст больных с АПА был 46 лет, а с МГБ – 56 лет. Средняя продолжительность симптоматики до операции: МГБ – 5,4 месяца- АПА – 15,7 месяцев. Злокачественные астроцитомы могут трансформироваться из астроцитом низкой степени злокачественности путем дедифференцировки (см. выше), но они могут возникать и заново.
Мультиформная глиобластома
Наиболее частая первичная мозговая опухоль- также является наиболее злокачественным видом астроцитомы.
Гистологические признаки МГБ (не обязательно, чтобы имелись все из них- этот перечень не соответствует ни одной из стандартных схем, приведенных выше):
• гемистоцитные астроциты
• новообразование сосудов с пролиферацией эндотелия
• зоны некрозов
• образование псевдопалисадов вокруг некрозов
МГБ редко встречается в ЗЧЯ и в этих случаях часто представляет собой арахноидальную диссеминацию супратенториальной МГБ (это является аргументом для проведения облучения всем пациентам с МГБ ЗЧЯ)34.
Отдельные патологоанатомические признаки
Гемистоцитные астроциты встречаются только в гемистоцитных астроцитомах и МГБ.
Окраска на глиальный фибриллярный кислотный протеин (ГФКП) является положительной для большинства астроцитом (однако, некоторые плохо дифференцированные опухоли и гемистоцитные астроцитомы могут не окрашиваться, потому что для положительной окраски необходимо наличие фибриллярных астроцитов).
В глиомах могут быть кисты, образовавшиеся в результате некроза или вообще не связанные с ним. Жидкость, которую аспирируют из кисты, отличается от ЦСЖ тем, что она обычно ксантохромная и сворачивается после аспирации (в отличие, напр., от жидкости при хронической СДГ). Хотя кисты могут образовываться и при злокачественных глиомах, чаще всего они наблюдаются при пилоцитарных астроцитомах (см. с.402).
Нейрорентгенологическая классификация и находки
Классификация по КТ и МРТ
Разделение глиом на основании данных КТ и МРТ является неточным, но его можно использовать для предварительной их оценки (см. табл. 14-12). Это нейрорентгенологическая классификация не применима у детей.
Табл. 14-12.
Классификация глиом по КТ и МРТ
Видео: Богдан второй день
Большинство глиом низкой степени злокачественности не накапливают КВ при КТ и МРТ (хотя у ?40% из них может наблюдаться КУ36, что может быть связано с худшим прогнозом). На КТ они обычно имеют пониженную плотность. Большинство являются гиподенсными на МРТ в Т1 режиме, а Т2 режиме приобретают высокоинтенсивный сигнал, который распространяется за пределы самой опухоли. Некоторые злокачественные опухоли могут не накапливать КВ35,37.
Кольцевидное КУ при МГБ: центр опухоли, имеющий низкую плотность, представляет собой зону некроза. Кольцо КУ представляет собой клетки опухоли- на самом деле, опухолевые клетки распространяются на 15 мм за его пределы38.
Распространение опухолей
Глиомы могут распространяться следующим образом39 (NB: <10% повторных глиом возникают в месте, отличном от первоначального):
1. распространение по белому веществу
A. через мозолистое тело
1. в области колена или тела > поражение обеих лобных долей («глиома в виде бабочки»)
2. через валик мозолистого тела > поражение обеих теменных долей
B. через ножки мозга > вовлечение среднего мозга
C. через внутреннюю капсулу > внедрение опухоли базальных ганглиев в полуовальный центр
D. через крючковидный пучок > одновременное поражение лобной и височной долей
E. через межталамическое сращение > двусторонние глиомы таламуса
2. распространение по ликворных путям (обсеменение САП): при злокачественных глиомах обсеменение желудочков и менингеальных оболочек встречается в 10-25% случаев41
3. редко имеют системное распространение
Множественные глиомы
Множественные глиоматозные узлы могут наблюдаться в следующих ситуациях:
1. обычная глиома, которая распространилась благодаря одному из выше указанных механизмов (см. выше)
2. глиоматоз мозга: диффузная инфильтративная астроцитома, которая поражает полностью полушария и ствол ГМ. Обычно она имеет низкую степень злокачественности36, но могут наблюдаться участки анаплазии и образования глиобластомы42, а также может иметь вид локального образования43. Встречается наиболее часто в течение первых 20 лет жизни
3. менингеальный глиоматоз: распространение глиомы по ликворным путям, аналогично карциноматозному менингиту (см. с.469). Встречается на (вплоть до) 20% аутопсий пациентов со злокачественными глиомами. Может проявляться поражением ЧМН, радикулопатией, миелопатией, деменцией и/или сообщающейся ГЦФ
4. множественные первичные глиомы: некоторые из следующих терминов иногда используются в качестве взаимозаменяющих: «мультицентрическая», «мультифокальная» и «множественная». Может встречаться в 2-20% случаев44,45 (нижняя граница, по-видимому, точнее- верхняя граница скорее отражает инфильтративное распространение46 (с.3117)
A. обычно сочетается с нейрофиброматозом и бугорчатым склерозом
B. редко сочетается с рассеянным склерозом и прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией
Лечебные возможности
При обнаружении множественных глиоматозных узлов проведение местных мероприятий (напр., операция, интрестициальное облучение и т.д.) становится бессмысленным. Показаны общее облучение мозга и, по возможности, ХТ.
Лечение
Глиомы низкой степени злокачественности (II степень по классификации ВОЗ)
Варианты лечебной тактики:
1. не проводить никакого лечения: повторные неврологические осмотры и нейровизуализационные исследования
2. облучение
3. химиотерапия
4. комбинация ЛТ и ХТ
5. хирургическое вмешательство
Анализ
Ни одно правильно организованное исследование не показало явного преимущества какого-либо подхода к лечению супратенториальных инфильтративных астроцитом II степени у взрослых. Некоторые виды лечения могут просто подвергать пациента риску, связанному с ПД самого способа лечения. Эти опухоли растут медленно. Поэтому при отсутствии зафиксированных признаков роста или злокачественного перерождения, воздержание от проведения лечения не должно отрицательно отразиться на состоянии больного47. Хотя эта точка зрения вызывает возражения48, специального исследования пока еще не проведено. Следующие обстоятельства сочетаются с более агрессивным характером опухолей и должно подталкивать к быстрому выбору какого-либо вида лечения:
1. очень молодые пациенты или пациенты в возрасте >50 лет
2. большая опухоль, накапливающая КВ (размер опухоли является одним из наиболее существенных прогностических факторов)
3. короткий срок клинических проявлений
Хирургическое лечение
Роль хирургического лечения при глиомах низкой степени злокачественности является противоречивой, в частности потому, что операция не является исцеляющей для большинства инфильтративных полушарных глиом, многие из которых вообще не доступны тотальному удалению. Имеется тенденция считать, что полное хирургическое удаление, когда это возможно, сочетается в лучшим прогнозом21,49. Однако, это остается пока недоказанным.
Хирургическое вмешательство является основным видом лечения глиом низкой степени злокачественности в следующих ситуациях:
1. биопсия и частичная резекция рекомендуются практически во всех случаях для установления диагноза, т.к. клинические и радиографические данные являются недостаточными32
2. пилоцитарные астроцитомы
A. мозжечковая опухоль у детей и молодых людей (см. с.420)
B. супратенториальные пилоцитарные астроцитомы
3. при угрозе вклинения от большого размера опухоли или кисты
4. при опухоли, вызывающей обструкцию ликворных путей
5. операция может помочь для устранения припадков, плохо поддающихся медикаментозному контролю
6. для того, чтобы отсрочить проведение дополнительной терапии и ее ПД на детей (особенно <5 лет)
7. маленькие опухоли менее агрессивны, чем большие50 и поэтому могут быть более благоприятным объектом для раннего вмешательства (также см. ниже)
Технические особенности при проведении операций
Т.к. края опухоли могут быть не четко видны во время операции, при локализации опухоли в глубинных отделах или в непосредственной близости от функционально важных областей мозга целесообразно пользоваться такими дополнительными методами как стереотаксис и нейронавигационное наведение51.
Нерешенные вопросы: влияет ли радикальность удаления опухоли на 1)время, необходимое опухоли для прогрессирования, 2)частоту озлокачествления и 3)время выживания. В одной серии наблюдений52 было высказано утверждение, что показатель пятилетнего срока выживания увеличился с 50% при субтотальной резекции до 80% при тотальной. Некоторые авторы считают, что ранние радикальные вмешательства снижают частоту озлокачествления опухоли, особенно при объеме опухоли <30 мл32.
Облучение
Несмотря на ретроспективные свидетельства того, что использование ЛТ после неполной резекции опухоли приводит к увеличению как срока до возникновения рецидива, так и общего срока выживания, не было проведено ни одного хорошо организованного исследования54. В проспективном исследовании, посвященном влиянию дозы облучения, не было обнаружено разницы в сроках выживания и в сроках до возникновения рецидива при использовании дозы 45 Гр в течение 5 нед по сравнению с 59,4 Гр в течение 6,6 нед49. После обычного общего облучения мозга часто наблюдается ПД (см. Лучевые повреждения и некрозы, с.507).
Рекомендации по ЛТ для глиом низкой степени злокачественности (с изменениями54):
1. догматические утверждения, касающиеся ЛТ, являются недопустимыми
2. в случаях тотальной резекции или частичной резекции пилоцитарной астроцитомы или кистозной астроцитомы мозжечка, ЛТ можно отложить до появления такого рецидива опухоли или продолженного роста, при которых уже нельзя провести повторное вмешательство
3. в случаях неполного удаления обычных глиом низкой степени злокачественности показана проведение ЛТ в послеоперационном периоде, которая может состоять во фракционном облучении опухолевого ложа и окружающих его краев (2 см для накапливающих КВ опухолей и 1 см для гиподенсной зоны вокруг не накапливающих КВ опухолей) в мах дозе 45 Гр вместо облучения целого мозга
4. ЛТ можно использовать в подходящих случаях после повторной операции, при которой обнаружено злокачественное перерождение опухоли
Химиотерапия
Обычно ее оставляют до появления признаков прогрессирования опухоли. PCV (прокарбазин, CCNU и винкристин) часто стабилизирует рост опухоли.
Злокачественные астроцитомы (III-IV степени по классификации ВОЗ)
При выборе методов лечения злокачественных астроцитом необходимо иметь в виду, что на выживаемость влияют 3 статистически независимых фактора:
1. возраст пациента: постоянно указывается как наиболее важный прогностический фактор, более молодые пациенты живут дольше
2. гистологические особенности опухоли
3. функциональное состояние при поступлении (напр., по шкале Карновского)
Хирургическое лечение
Удаление мах объема опухоли с последующим облучением (40 Гр на весь мозг + 15-20 Гр на опухолевое ложе, что вместе составляет порядка 60Гр на опухоль) считается стандартом при сравнении с другими методами лечения55. Степень удаления опухоли (и в обратной пропорциональной зависимости) количество оставшейся опухолевой ткани на послеоперационных томограммах имеют существенное влияние на скорость дальнейшего роста опухоли и среднее время выживания56. Противоположная точка зрения состоит в том, что операция показана для устранения выраженного масс-эффекта, но не для уменьшения влияния опухоли57,58. Необходимо всегда иметь ввиду, что излечить больных от этого вида опухолей хирургическим путем нельзя и что целью лечения является продление качественного уровня жизни. Этого обычно удается достичь путем резекции лобарных глиом, если пациенты находятся в хорошем неврологическом состоянии. У пожилых пациентов (>65 лет) преимущества оперативного лечения незначительные (при проведении биопсии + облучения средний срок выживания составляет 17 нед, а при операции + облучении – 30 нед).
Частичная резекция МГБ сопряжена с высоким риском послеоперационного кровотечения и/или отека с угрозой вклинения. Более того, преимущества частичной резекции являются сомнительными. Поэтому хирургическое вмешательство может быть показано только в тех случаях, когда в принципе возможно тотальное удаление опухоли.
Учитывая вышеизложенное, операция не показана в следующих случаях:
1. распространенная глиобластома доминантного полушария
2. значительное двустороннее поражение (напр., большие глиомы в форме бабочки)
3. пожилые пациенты
4. низкие показатели функционального состояния по шкале Карновского (как правило, после операции пациент, как максимум, может иметь то состояние, в котором он находился до операции, получая стероиды- улучшить его операция может только в редких случаях)
Лучевая терапия
Обычная доза облучения при злокачественных глиомах составляет 50-60 Гр. Сравнение результатов облучения всего мозга и локальной лучевой терапии не показало его преимущества в отношении увеличения выживаемости- в то же время риск ПД при этом больше60.
Химиотерапия
Все используемые препараты имеют всего 30-40% степень ответной реакции, а для многих она вообще составляет всего 10-20%61. В целом создается впечатление (хотя это и не доказано), что ХТ имеет тем бoльшее значение, чем тотальнее удалена опухоль61. ХТ оказывает эффект при проведении ее до облучения.
Алкилирующие препараты дают значительный эффект у ?10% больных (все имеющиеся в настоящее время алкилирующие препараты имеют примерно одинаковую эффективность: BCNU, CCNU, прокарбазин). Кармустин (BCNU) (BiCNU®)62 и цисплатина (др. название цисплатин, Platinol®) были первыми химиотерапевтическими препаратами, которые были изпользованы для лечения злокачественных глиом.
Кармустин (BiCNU®)
Для того, чтобы уменьшить ПД препарата, использовали его внутриартериальное введение63,64, однако при этом также наблюдалось значительное ПД, включая прогрессирующую лейкоэнцефалопатию и зрительные нарушения, связанные с токсическим влиянием на сетчатку (попытки избежать их, вводя препарат дистальнее ОфтА, оказались неудачными). Пластинки, содержащие BCNU, можно также имплантировать в мозг после резекции опухоли. Некоторые хирурги используют их после первичной резекции, однако, FDA пока разрешила их имплантацию только при рецидивирующих опухолях (см. ниже).
Единственный лечебный протокол, который был подтвержден клиническим испытанием 3 фазы61, состоит в проведении максимальной резекции опухоли (когда это возможно) с последующей лучевой терапией 60 Гр, а потом, после 6 нед интервала, BCNU в количестве 110 мг/м2.
Имплантационная ХТ: пластинки Gliadel®: кармустин (BCNU) 7,7 мг в 200 мг гидрофобного полимерного носителя пролифепрозана 20 (пластинки). После удаления опухоли в ложе опухоли укладывают до 8 пластинок. Препарат выделяется в течение ?2-3 нед. В результате в месте расположения опухоли создается концентрация препарата в 113 раз превышающая ту, которой удается достичь при его системном введении65. У животных в общем циркуляторном русле обнаруживаются только следы препарата. FDA разрешила применение препарата при рецидивирующих МГБ.
Средняя продолжительность выживания составляет 28 нед по сравнению с 20 нед при использовании плацебо и 6 месячный срок выживания составил соответственно 64% и 44% от общего числа пациентов66. В небольшом рандомизированном исследовании имплантации во время первичной резекции средний срок выживания увеличился с 40 нед до 53 нед67.
Не отмечено никакого влияния на показатели крови. При применении имплантов увеличиваются степень отека мозга, частота проблем с заживлением раны и припадков в течение первых 5 д после операции. Стоимость 8 пластинок ?$12.50068.
Темозоломид (Temodar®)
Пероральный алкилирующий препарат, разрешенный FDA для использования у взрослых при первом рецидиве АПА и прогрессировании болезни во время проведения лечения нитрозомочевиной (см. табл. 14-4, с.390) и прокарбазином. Его также использовали при вновь диагностированных МГБ и АПА69 и у пациентов с min п/о лечением. Стоимость цикла лечения: $1.300-1.500.
L 150 мг/м2/д РО ежедневно ?5 д. Дозы для последующих пятидневных циклов, которые проводят через каждые 28 д, подбирают в зависимости от анализа количества нейтрофилов и тромбоцитов во время предыдущего цикла (его берут на 21 д) и в начале следующего цикла (т.о. общий анализ крови необходимо брать на 21 и 29 сутки).
{Экспериментальные виды лечения
В связи с недостаточными успехами в лечении злокачественных астроцитом все время появляются новые способы их лечения. Здесь невозможно описать их все, но некоторые из них приведены ниже (с указанием источников, где это было возможно):
1. при рецидиве злокачественной глиомы:
A. хирургическое введение (путем краниотомии или стереотаксиса) крысиных клеток, содержащих герпесный ретровирусный вектор для внедрения гена тимидин киназы в делящиеся клетки. Затем пациентам назначают ганцикловир (Cytovene®), который действует губительно на зараженные клетки. В США звоните 1-800-633-2122, добавочный 224331 или 226442
B. RTOG 95-02: радиохирургическое вмешательство на фоне применениея этанидазола, который повышает чувствительность опухоли к облучению (проводится также оценка эффективности при mts)
2. в случае вновь обнаруженной злокачественной глиомы (в отличие от рецидива):
A. RTOG 93-05: первичное лечение, которое включает стереотаксическое радиохирургическое вмешательство вместе с обычной операцией (когда она возможна), обычную лучевую терапию и BCNU
3. исследования на животных с перспективой их опробования на людях в ближайшее время
A. «иммунизация» против опухоли, усиленная за счет подавления секретируемого опухолью фактора трансформации роста ?, который обладает иммуносупрессивным действием}
Повторные операции при рецидивировании опухоли
Только в 10% случаев повторные глиомы возникают вне своего первоначального места40. Повторная операция дополнительно продлевала срок выживания на 36 нед у пациентов с МГБ и на 88 нед у пациентов с АПА70,71 (продолжительность периода качественного выживания составила 10 нед и 83 нед соответственно и была меньше, если предоперационный индекс по шкале Карновского был <70). В дополнение к шкале Карновского важными прогностическими факторами эффективности повторного вмешательства являются возраст пациента и срок после первой операции (чем короче срок, тем хуже прогноз)66. При повторных операциях наблюдается больше осложнений (5-18%)- частота инфекционных осложнений в 3 раза больше, чем после первичных операций- чаще встречаются расхождения краев ран.
Сроки выживания для различных типов астроцитом
Ориентировочные сроки выживания для астроцитом различной степени приведены в табл. 14-13 (более подробная информация может быть в специальных разделах).
Табл. 14-13.
Ориентировочные сроки выживания при астроцитомах
Разница в выживании при АПА и МГБ
Статистические данные по выживанию, приведенные в табл. 14-14, взяты из двух больших исследований, в которых лечение злокачественных глиом включало операцию, облучение целого мозга дозой 60 Гр и различные варианты ХТ (BCNU, прокарбазин, метилпреднизолон и др.). Выживание до некоторой степени зависело от состояния перед операцией3: у пациентов с предоперационным индексом шкалы Karnofsky >70 пятилетний срок выживания составил 7,6%, в то время как при индексе <70 он был всего 3,2%.
Табл. 14-14.
Статистика выживания пациентов со злокачественными глиомами
Стереотаксическая биопсия
По результатам стереотаксической биопсии наличие МГБ можно недооценить в 25% случаев.
Показания к стереотаксической биопсии при подозрении на злокачественную астроцитому:
1. опухоли, расположенные в функционально важных или недоступных для прямого вмешательства местах
2. маленькие опухоли с минимальным неврологическим дефицитом
3. тяжелые сопутствующие заболевания, препятствующие проведению наркоза
4. установление диагноза, который установлен неокончательно (в частности, если в дальнейшем предполагается полноценная операция). Возможность проведения стереотаксической биопсии следует иметь в виду в частности и для того, чтобы не прооперировать пациента с лимфомой вместо МГБ, т.к. в последнее время отмечено много случаев, когда на томограммах лимфомы выглядели сходно с МГБ (и даже при гистологическом исследовании избежать ошибки удавалось только с помощью проведения иммуногистохимического исследования)
Методика
Биопсия является наиболее успешной, когда в качестве цели выбираются объекты с низкоплотным (некротизированным) центром и кольцевидным КУ38.
Исходы
В исследовании 91 случая злокачественных глиом, имеющих «критическую локализацию» (т.е. глубинную, по средней линии или около функционально важных зон мозга) было установлено, что удаление опухолевой ткани может не улучшать выживание (у небольшого количества пациентов удаление опухолевой ткани не привело к очевидному улучшению выживания, но этого явно недостаточно, чтобы быть статистически достоверным) и что проведение биопсии с последующим облучением может быть приемлемым вариантом лечения для нелобарных злокачественных опухолей (см. табл. 14-15). Существенной разницы в выживании между АПА и МГБ, когда они не имели лобарного характера, не было. Индекс шкалы Карновского ?70 при поступлении больного также может указывать на лучший прогноз (но в этом исследовании он не был статистически значим).
Табл. 14-15.
Выживание после стереотаксической биопсии
(91 пациент со злокачественными глиомами)
† разница не является статистически достоверной
При локализации опухоли в левом полушарии и при наличии дисфазии пациенты имеют существенный риск ухудшения речевых функций после проведения стереотактической биопсии (риск меньше, если до этой процедуры дисфазии не было)73.
Пилоцитарные (пилоидные) астроцитомы.
Ключевые признаки
• средний возраст проявления ниже, чем при типичных астроцитомах
• радиологические признаки: отдельное образование, накапливает контраст, часто кистозное с узлом в стенке
• гистология: компактно или свободно расположенные астроциты с волокнами Розенталя иили эозинофильными зернистыми телами
• опасность превышенной оценки градации и чрезмерного лечения, если опухоль правильно не распознана. Только гистологических данных может быть недостаточно- принципиальными являются радиологические данные
ТЕРМИНОЛОГИЯ
Пилоцитарная астроцитома (ПАЦ) – такое название рекомендуется в настоящее время для опухолей, которые раньше назывались кистозными церебеллярными астроцитомами, ювенильными пилоцитарными астроцитомами, глиомами зрительного нерва и гипоталамуса74(с.77-96). ПАЦ существенно отличаются от инфильтративных фибриллярных или диффузных астроцитом по способности внедряться в вещество мозга и озлокачествляться.
Локализация
ПАЦ происходят из нейроглии и встречаются наиболее часто у детей и молодых людей.
1. глиомы зрительного нерва и гипоталамуса:
A. ПАЦ, развивающиеся из зрительного нерва, называются глиомами зрительного нерва (см. с.403)
B. при расположении в области хиазмы их не всегда можно отличить по клиническим и радиологическим данным от т.н. глиом гипоталамуса (см. с.403) или глиом области III желудочка
2. большие полушария: чаще встречаются у более взрослых пациентов (т.е. у молодых людей), чем глиомы зрительного нерва или гипоталамуса. Именно эти ПАЦ можно перепутать с фибриллярными астроцитомами, обладающими большей злокачественностью. ПАЦ часто определяют по наличию кистозного компонента с пристеночным узлом, накапливающим контраст (что нетипично для фибриллярной астроцитомы)- в некоторых ПАЦ имеются отложения кальция74
3. глиомы ствола: обычно фибриллярного инфильтративного типа и только в небольшом количестве пилоцитарные. Опухоли, относящиеся к ПАЦ, могут составлять большинство в прогностически благоприятной группе «дорсальных экзофитных» опухолей (см. с. 404).
4. мозжечок: раньше назывались кистозными церебеллярными астроцитомами (см. ниже).
5. спинной мозг: здесь также могут встречаться ПАЦ, но сведений об этом крайне мало. Опять же пациенты обычно моложе, чем при фибриллярных астроцитомах СМ.
ГИСТОЛОГИЯ
ПАЦ состоят из свободно соединенной ткани, включающей звездчатые астроциты в микрокистозных областях, содержащих эозинофильные зернистые тела, перемежающиеся с участками плотной ткани, состоящей из вытянутых и фибриллярных клеток, часто связанных с образованием волокон Розенталя81 А. Две последние отличительные черты облегчают постановку диагноза. Другим характерным признаком является то, что опухоль легко прорывает мягкую мозговую оболочку и распространяется на САП. ПАЦ могут также инфильтрировать периваскулярные пространства. Часто наблюдается пролиферация сосудов. Часто (особенно при ПАЦ мозжечка и больших полушарий) встречаются многоядерные гигантские клетки с ядрами, расположенными по периферии. Могут быть видны митозы, но они не являются столь угрожающими, как при фибриллярных астроцитомах. Также могут быть зоны некрозов. Несмотря на хорошо различимые края опухоли (визуально и на МРТ) по меньшей мере 64% ПАЦ инфильтрируют окружающую паренхиму, особенно белое вещество76 (клиническое значение этого остается неизвестным, одно исследование не выявило статистически значимого снижения выживаемости).
А волокна Rosenthal – дугообразные или штопорообразные цитоплазматические эозинофильные включения, состоящие из агрегатов глиальных волокон, напоминающих гиализ. В мазках с Masson трихромом они окрашиваются в красный цвет
Дифференциация с диффузной или инфильтративной фибриллярной астроцитомой: если нет каких-либо из вышеуказанных ключевых признаков, отличить эти виды опухолей только по гистологическим признакам не всегда возможно. Это может стать особенно сложно, когда имеются только маленькие фрагменты (например, в результате стереотаксической биопсии). Среди факторов, позволяющих предполагать диагноз, основными являются возраст пациента и радиографические признаки (см. ниже).
Озлокачествление: описано злокачественное перерождение опухоли, часто через много лет. Это может произойти и без радиотерапии78, хотя в большинстве случаев облучение проводилось79.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
На КТ и МРТ ПАЦ обычно выглядят хорошо очерченными, они накапливают контраст (в отличие от некоторых фибриллярных астроцитом низкой степени злокачественности), часто имеют кистозный компонент с пристеночным узлом- перифокальный отек слабо выражен или вообще отсутствует. Хотя они могут быть в любом месте ЦНС, наиболее часто они располагаются перивентрикулярно.
Пилоцитарные астроцитомы мозжечка
Ключевые признаки
• часто кистозные, половина из них имеет пристеночный узел
• обычно проявляется в возрасте 10-20 лет
Раньше называлась неспецифическим и сбивающим с толку термином кистозная астроцитома мозжечка. Одна из наиболее распространенных опухолей у детей (?10%), составляя при этом 27-40% опухолей ЗЧЯ у детей81(с.367-74),82(с.3032). Они могут возникать и у взрослых, но в более молодом возрасте и с более долгим сроком послеоперационного выживания, чем при фибриллярных астроцитомах83.
Клинические проявления
Симптомы ПАЦ мозжечка обычно такие же, как и при любой опухоли ЗЧЯ, т.е. ГЦФ или мозжечковых нарушений (см. Инфратенториальные опухоли, с.391). Обычно проявляется в возрасте 10-20 лет.
Гистология
Классическая «ювенильная пилоцитарная астроцитома» мозжечка имеет свои отличительные макроскопические (кистозное строение) и микроскопические (губчатый вид) признаки74. Другие микроскопические признаки см. выше.
Эти опухоли могут быть плотными, но чаще являются кистозными (отсюда старое название «кистозная астроцитома мозжечка») и обычно имеют достаточно большие размеры к моменту их обнаружения (кистозные опухоли: 4-5,6 см в O- сoлидные опухоли: 2-4,8 см в O). Киста содержит жидкость с большим количеством белка (обычно на ?4 ед Hounsfield больше, чем у ЦСЖ на КТ80).
В 50% кистозных опухолей имеется пристеночный узел- стенка кисты представлена реактивной, неопухолевой тканью мозжечка или выстлана эпендимой (не накапливает контраст на КТ). Другие 50% опухолей не имеют узла, а стенки кисты представляют собой опухоль с небольшим количеством клеток84 (накапливает контраст на КТ).
Гистологическая классификация Уинстона
Классификация Уинстона85 представлена в табл. 14-16. 72% ПАЦ мозжечка относились к типу А или Б, 18% имели признаки обоих, 10% вообще не имели их.
Табл. 14-16. Классификация астроцитом мозжечка
• тип А: микрокисты, лептоменингеальные отложения, волокна Rosenthal, очаги олигодендроглиомы
• тип Б: периваскулярные псевдорозетки, большая плотность клеток, митозы, кальцификаты
• общие черты типов А и Б: повышенная васкуляризация, пролиферация эндотелия, паренхимная десмоплазия, плеоморфизм
Лечебные рекомендации
Эти опухоли являются медленно растущими. Методом выбора при лечении является хирургическое удаление мах кол-ва опухолевой ткани, которое можно произвести без угрозы возникновения неврологического дефицита. В некоторых случаях ограничениями при резекции являются внедрение опухоли в ствол мозга, вовлечение ЧМН или сосудов. При опухолях, состоящих из опухолевого узла и истинной кисты, достаточно удалить сам узел- стенка кисты не является опухолевой тканью и не подлежит удалению. При опухолях с т.н. «ложной» кистой, которые имеют толстую стенку, накапливающую контраст (при КТ и МРТ), ее также необходимо удалять. Учитывая то, что при этих опухолях наблюдается высокий уровень 5- и 10-летней выживаемости, а также то, что при проведении облучения имеется большое количество осложнений (см. Лучевые поражения и некрозы, с.507) и тот факт, что многие не полностью удаленные опухоли увеличиваются в течение 5, 10 и даже 20 лет очень незначительно, рекомендуется не проводить в послеоперационном периоде облучение. Больных следует наблюдать, проводя повторные КТ и МРТ- при рецидиве показана повторная операция86. Облучение показано только при нерезектабельных рецидивах (т.е. операция, если она возможна, всегда является предпочтительной) или при рецидивах со злокачественной гистологией. Для молодых пациентов проведение ХТ является предпочтительным по сравнению с облучением22.
Рекомендации, касающиеся ГЦФ, см. Инфратенториальные опухоли, с.391.
Прогноз
Дети с ПАЦ мозжечка типа А (по Уинстону) имеют 10-летний период выживаемости в 94% случаев, в то время как при типе Б он наблюдается только в 29% случаев.
Рецидивирование опухоли встречается довольно часто. Утверждение о том, что оно обычно наблюдается в течение ?3 лет после операции87, является противоречивым, т.к. также хорошо известно очень позднее рецидивирование86 (что нарушает закон Коллинса о том, что опухоль может считаться излеченной, если рецидива нет в течение времени, равного возрасту пациента в момент установления диагноза + 9 мес). Кроме того, некоторые опухоли даже после частичной резекции перестают расти, что также является формой излечения.
ГЦФ, требующая лечения, наблюдается в 20% случаев после операций88.
Глиома зрительного нерва
Составляет ?2% глиом у взрослых и 7% у детей. Частота встречаемости резко увеличивается (до ?25%) при наличии нейрофиброматоза (НФМ) (см. с. 476).
Возможны следующие варианты глиом зрительного нерва:
1. поражение одного зрительного нерва (без вовлечения хиазмы)
2. поражение хиазмы: у пациентов с НФМ встречается реже, чем при спорадических случаях
3. мульцентрическое поражение обоих зрительных нервов, но без вовлечения хиазмы: практически встречается только при НФМ
4. в сочетании или как часть гипоталамической глиомы (см. ниже)
Гистология
Большинство состоят из астроцитов с низкой степенью злокачественности (пилоцитов). Редко являются злокачественными.
Клинические проявления
Ранним признаком глиомы, поражающей только один зрительный нерв, является безболезненное выпячивание глазного яблока. При поражении хиазмы возможны различные и неспецифические нарушения полей зрения (обычно односторонние) без экзофтальма. Большие опухоли хиазмы могут вызывать расстройства функций гипоталамуса и гипофиза и ГЦФ за счет окклюзии отверстий Монро. Глиоз диска зрительного нерва можно видеть при фундоскопии.
Диагностика
Обзорные краниограммы: обычно безполезны, хотя в некоторых случаях при специальной укладке можно обнаружить расширение канала зрительного нерва.
КТ/МРТ: КТ прекрасно показывает структуры внутри орбиты. На МРТ можно обнаружить вовлечение хиазмы и гипоталамуса. На КТ и МРТ при поражении зрительного нерва видно фузиформное, накапливающее контраст увеличение его в размере, обычно захватывающее >1 см его протяженности.
Лечение
Опухоль, захватывающая только один зрительный нерв без хиазмы, подлежит удалению транскраниальным доступом с иссечением всего нерва от глазного яблока и до хиазмы (трансорбитальный доступ Kronlein для этого не годится, т.к. опухоль может остаться в культе зрительного нерва).
Опухоли хиазмы обычно не подлежат хирургическому лечению за исключением биопсии (особенно в тех случаях, когда глиому зрительного нерва трудно отличить от гипоталамической глиомы), ликворошунтирующих операций или удаления редких экзофитных компонентов для улучшения зрения.
Дальнейшее лечение: ХТ22 (особенно у молодых пациентов) и облучение используются при хиазмальной локализации, мультицентрической опухоли, после операции, если обнаружен продолженный рост опухоли в хиазмальном конце резецированного нерва, а также в редких случаях, когда опухоль является злокачественной. Типичный режим курса лучевой терапии 45 Гр в виде 25 сеансов по 1,8 Гр.
Гипоталамическая глиома
Пилоцитарная астроцитома гипоталамуса и области Ш желудочка встречаются в основном у детей. На томограммах опухоль может выглядеть как внутрижелудочковое образование. Многие из них частично поражают и хиазму, в этом трудно дифференцировать от глиом зрительного нерва (см. выше).
Опухоли могут проявляться т.н. «диэнцефальным синдромом». Это редкий синдром, наблюдающийся у детей, обычно вызван внедрением глиомы в передний гипоталамус. В классическом виде наблюдаются кахексия (потеря подкожножировой клетчатки), перевозбудимость, эйфорическое поведение. Также могут быть гипогликемия, остановка в развитии, макроцефалия.
В тех случаях, когда невозможна тотальная резекция, дальнейшее лечение следует проводить так, как это указано для глиом зрительного нерва (см. Дальнейшее лечение выше).
Поделиться в соцсетях:
Похожие
