Определение стадии онкогинекологического заболевания путем диагностической лапаротомии

Видео: Онкогинекология. Лечение в Германии.

Современная онкогинекология требует точного определения стадии злокачественного заболевания с целью выбора наиболее эффективного метода лечения. Применявшиеся ранее неинвазивные способы обследования теперь дополнились расширенной диагностической лапаротомией. У многих больных может быть в действительности более распространенный процесс, чем это установлено при неинвазивных методах обследования.

Описываемое в данном разделе определение стадии онкогинекологического заболевания при хирургическом вмешательстве в основном касается карцином яичника и эндометрия. Значение этого метода в диагностике эпителиальных карцином шейки матки в настоящее время спорно. Возможность получения при диагностической лапаротомии дополнительной информации не подлежит дискуссии. Вопрос в том, оправдают ли конечные результаты лечения те дополнительные лучевые нагрузки на области таза и аорты, которые последуют за результатами диагностической лапаротомии. Для хирурга очень важно обследовать поддиафрагмальное пространство и парааортальную область до уровня почечных сосудов. Разрез по Pfannenstiel не дает такой возможности, поэтому применять его не следует.

Цель операции — получить точную информацию о распространении метастазов по брюшной полости.

Физиологические последствия. Наиболее значимым последствием лапаротомии является образование спаек. Это имеет отрицательное значение, если в дальнейшем планируются облучение таза и аорты или внутрибрюшная химиотерапия. Спайки фиксируют внутрибрюшные структуры, например, кишки, из-за чего они получают максимальную лучевую нагрузку. Спайки образуют карманы и препятствуют распространению химиопрепаратов к местам назначения.

Предупреждение. Через низкий поперечный разрез трудно выполнить поставленные диагностические задачи, поскольку затруднен доступ в верхний отдел брюшной полости. Для хорошего обзора почечных сосудов часто требуется мобилизация трейтцевой связки и дистального отдела двенадцатиперстной кишки.

МЕТОДИКА:

1

Пациентка располагается на спине или в видоизмененном положении для камнесечения, со слегка разведенными и параллельными полу бедрами, согнутыми и фиксированными на акушерских подставках коленями. Разрез брюшной стенки выполняют от лона и выше пупка, часто до мечевидного отростка.

2 и 3

Начинать исследование надо с поддиафрагмального пространства. Эту область осматривают непосредственно или через лапароскоп. При обнаружении под правым или левым поддиафрагмальным пространством патологических изменений следует выполнить биопсию.

4

В пяти отдельных областях брюшной полости надо сделать смывы: под каждым куполом диафрагмы, в каждом боковом канале и малом тазу. Полученный материал посылают на цитологическое исследование.

5

Исследование забрюшинного пространства начинают с рассечения брюшины в области слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки.

6

Брюшину рассекают параллельно правой общей подвздошной артерии. Затем разрез продолжают вверх по аорте до дистального отдела двенадцатиперстной кишки.

7

Дистальный отдел двенадцатиперстной кишки и расположенную здесь же связку Трейтца мобилизуют для хорошего обзора почечных сосудов.

8

Иссечение лимфатических узлов начинают на уровне левых почечных артерии и вены, где берут начало правые и левые яичниковые сосуды. Затем его продолжают в достаточном объеме вдоль аорты.

9

Брюшину, покрывающую аорту, ушивают синтетической рассасывающейся нитью 3/0. Теперь можно начинать сами онкологические операции: гистерэктомию по Wertheim при раке шейки матки, удаление злокачественной опухоли при раке яичника или экстрафасциальную гистерэктомию при раке тела матки.