Резекция тонкой кишки с наложением анастомоза «конец в конец» пo gambee

Видео: Кишечный анастомоз бок-в-бок

Резекция тонкой кишки предпочтительнее наложения обходного анастомоза в ситуациях, когда патологический процесс ограничивается сегментом тонкой кишки, который находится вне фиброзно измененной зоны предшествовавшего облучения или участок тонкого кишечника вовлечен в опухолевый процесс в полости таза. Резекция целесообразнее и в тех случаях, когда для обнаружения и мобилизации поврежденного участка не требуется значительного иссечения тканей. Если хирург настаивает на мобилизации и резекции всего пораженного участка тонкой кишки, то он должен выполнить резекцию подвздошной кишки и правой половины толстой кишки и закончить операцию наложением высокого илеотрансверзоанастомоза. Многочисленные повреждения тонкой кишки не только способствуют выходу кишечного содержимого в рану, но и часто остаются незамеченными во время ее ушивания. Кроме того, ушиваемые повреждения тонкой кишки образуют сращения с облученной стенкой таза, что нарушает состоятельность швов и приводит к формированию рецидивирующих наружных и/или влагалищных кишечных свищей.

Поэтому опытные хирурги, специализирующиеся на операциях в тазовой области, пришли к выводу (как правило, пройдя трудный путь), что резекция тонкой кишки должна ограничиваться теми немногочисленными случаями, когда патологический сегмент может быть легко мобилизован и изолирован. В остальных случаях следует накладывать обходной анастомоз тонкой кишки.

Пораженный участок тонкой кишки удаляют и накладывают анастомоз между оставшимся и здоровым концами кишки.

Физиологические последствия. Удаление обширных участков тонкой кишки может стать причиной послеоперационной диареи и нарушения абсорбции жирорастворимых витаминов.

Предупреждение. Наиболее важным моментом резекции тонкой кишки является обеспечение достаточного кровоснабжения анастомоза. Сосудистое обеспечение терминальных 10 см тонкой кишки ненадежное. У пациентов, получивших высокие дозы облучения, в терминальном десятисантиметровом участке подвздошной кишки предпочтительнее формировать илеоасцендоанастомоз, а не илеоилеоанастомоз.

МЕТОДИКА:

Здесь продемонстрирована резекция тонкой кишки с анастомозом «конец в конец» по Gambee. Наложение анастомоза с использованием сшивающего аппарата описано в гл. 3, стр. 161.

1

Для выполнения резекции тонкой кишки пациентка располагается в положении на спине. Катетер Foley введен в мочевой пузырь. В желудок проведен назогастральный зонд.

2

Выполнению операции предшествует тщательное бимануальное исследование.

3

Срединный разрез обычно выполняют с обходом пупка. Вскрывают и обследуют брюшную полость. Как указывалось на стр. 344, в большинстве случаев патологически измененный участок тонкой кишки локализуется в пределах 100 см от илеоцекального угла. Знание этого факта очень важно для хирурга, так как позволяет ему начать осмотр тонкой кишки от слепой кишки, а не от связки Трейтца.

На данном этапе операции должно быть принято решение: выполнять резекцию либо обходной анастомоз тонкой кишки. Если установлено ограниченное поражение участка тонкой кишки, который может быть мобилизован без обширного вскрытия, то выполняют резекцию. Однако если пораженный сегмент тонкой кишки глубоко внедрен в полость таза (что встречается в большинстве случаев, особенно после высоких доз облучения), это является показанием к наложению обходного анастомоза.

4

Подлежащий резекции участок тонкой кишки мобилизуют, брыжейку тщательно осматривают для выявления сосудистых аркад. Место пересечения выбирают на достаточном расстоянии от пораженного участка и как можно ближе к сохраненной сосудистой аркаде. Кишку следует подвесить на зажимах Babcock или на салфетках, которые смочены теплым изотоническим раствором натрия хлорида и удерживаются большим и указательным пальцами. Покрывающие брыжейку листки брюшины аккуратно рассекают скальпелем, чтобы не повредить нижележащие кровеносные сосуды.

5

Кишечные зажимы накладывают проксимальнее и дистальнее места разреза. Брыжейку пересекают V-образным разрезом. Встречающиеся в линии разреза мелкие сосуды пережимают и перевязывают.

6

Пока хирург создает маленькие отверстия в бессосудистых участках брыжейки вдоль линии разреза, ассистент удерживает резецируемую кишку. Мелкие сосуды пережимают и перевязывают дексоновой нитью.

Следует отметить, что рассечение кишки предпочтительнее выполнять по косой линии, чем по перпендикулярной. Кровоснабжение тонкой кишки таково, что при перпендикулярном пересечении питающей ее сосудистой аркады наступает ишемия противобрыжеечного кишечного края. Вторая причина, определяющая этот выбор, заключается в том, что при косом разрезе формируется анастомоз большего диаметра и уменьшается число случаев сужения просвета.

7

Кишку пересекают. Пораженный участок прошивают хирургическим сшивающим аппаратом ТА-55 и отделяют от здоровых участков терминального отдела подвздошной кишки и слепой кишки.

8

Пораженный участок смещают в сторону, а здоровый проксимальный сегмент (П) подвздошной кишки низводят для анастомозирования к ее здоровому дистальному сегменту (Д).

Первым шагом при формировании этого анастомоза является наложение шва Ламбера дексоновой нитью 3/0 через брыжеечный край кишки на расстоянии приблизительно 1 см от края слизистой. Цель этого шва — снять напряжение с линии будущего шва и удержать кишку в непосредственной близости для последующего анастомозирования.

9

Сейчас кишка готова для наложения анастомоза по Gambee.

Метод Gambee

Последовательность наложения анастомоза по Gambee отображена на рисунках 10—17.

10

Первым шагом метода Gambee является наложение шва на брыжеечный край кишки, как было отмечено на рисунке 8. Этот шов отмечается здесь как «южный» (Ю).

11

Метод Gambee состоит в наложении анастомоза двухрядным послойным швом- все узлы завязывают в просвет кишки. Рисунок b — это поперечный разрез рисунка а. Отметим, что начальный шов Lembert (Л) накладывают на брыжеечный край кишки, и после завязывания он подворачивает слизистую оболочку. Шов Gambee (Г) накладывают через слизистую: вкол изнутри кишки и выкол на серозной поверхности, затем вкол на серозной поверхности противоположной стороны, через всю толщу стенки кишки, и выкол на слизистой оболочке. При завязывании шва края кишки продолжают подворачиваться.

12

Каждый последующий шов Gambee накладывают на расстоянии около 3 мм от предыдущего.

13

На поперечном разрезе изображен путь шва Gambee. На рисунке а видно, как шов входит со стороны слизистой оболочки, проходит всю толщу стенки кишки, выходит со стороны серозной поверхности и обратно входит через серозную поверхность противоположного сегмента кишки, проникает через стенку кишки и выходит со стороны слизистой. На рисунке b шов Gambee завязан с узлом в просвете кишки, с тенденцией к вворачиванию стенок анастомоза.

14

Процесс формирования шва охватил уже почти всю окружность кишки.

15

Когда остается дефект кишки около 5 мм, необходимо накладывать вворачивающий шов типа «близко-далеко». На рисунке а показано место наложения этого вворачивающего шва. Когда его завязывают, он эффектно вворачивает всю линию шва. Рисунок b — это поперечный разрез вворачивающего шва типа «близко-далеко», показывающий технику наложения шва в деталях. Отметим, что вворачивающий шов типа «близко-далеко» — единственный в методе Gambee, который предпочтительнее завязывать на серозной поверхности кишки, чем на слизистой. Шов начинают накладывать через серозную поверхность одного сегмента кишки, приблизительно в 1 см от края. Он проникает через всю толщу кишки и выходит на слизистой оболочке, приблизительно в 1 см от края. И сразу же шов накладывают обратно, через всю толщу кишки этого же сегмента, в 3 мм от края на слизистой оболочке кишки, с выколом на серозной поверхности. Это «близкие» и «далекие» точки данного шва. Затем шов накладывают через ближний край противоположного сегмента кишки на расстоянии 3 мм от его края, прокалывают всю толщу стенки кишки и выкалывают на слизистой оболочке. Иглу сразу же направляют обратно через слизистую в 1 см от края, прокалывают всю стенку кишки и выкалывают на серозной поверхности приблизительно в 1 см от края кишки. При завязывании шва вворачивается весь анастомоз.

16

Четыре шва Ламбера, уменьшающих натяжение, накладывают дексоновой нитью 3/0 на «севере» (С), «востоке» (В) и «западе» (3) кишки. Эти швы еще больше вворачивают анастомоз и снимают натяжение линии швов, улучшая заживление.

17

Для предупреждения развития внутренней грыжи брыжейку тонкой кишки ушивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3/0.