Удаление органов, расположенных в задней части малого таза (задняя экзентерация)

В настоящее время эту операцию редко выполняют для лечения карциномы шейки матки и верхнего отдела влагалища. Ее объем часто оказывается недостаточным, мочевой пузырь лишается иннервации, и очень часто возникают свищи. Чаще всего мы предпочитаем выполнять полную экзентерацию.

При наличии показаний и возможностей раньше выполнялись реконструктивные операции с формированием постоянной колостомы. Причем результаты реконструктивных операций значительно улучшились с применением автоматического хирургического аппарата для наложения анастомоза «конец в конец». В настоящее время возможно создавать анастомозы между нисходящей толстой и прямой кишками на уровне леватора и даже ниже, что позволяет проводить обширные удаления органов и тканей малого таза без последующего наложения колостомы. В своей основе задняя экзентерация является сочетанием радикальной гистерэктомии по Wertheim с передней резекцией толстой кишки или трансабдоминальной резекцией сигмовидной, прямой кишок и заднего прохода.

Цель операции — удаление матки, маточных труб, яичников, сигмовидной и прямой кишок, а также всех параметральных тканей между маткой и стенкой таза.

Физиологические последствия. Основное изменение состоит в удалении опухоли из малого таза. Часто происходит денервация мочевого пузыря. Если удаляется небольшой сегмент ректосигмовидного отдела толстой кишки, то клинические и физиологические последствия невелики.

Предупреждение. Данная операция не должна выполняться, если у пациентки, страдающей эпидермоидной карциномой, имеются метастазы в общие подвздошные и парааортальные лимфатические узлы.

Проксимальный участок толстой кишки следует пересекать в тазу как можно ниже, чтобы в дальнейшем большую часть кишки можно было использовать для создания анастомоза. Вскрывая брыжейку ректосигмовидного отдела, хирург должен контролировать положение левого мочеточника.

Для предупреждения образования пузырно-влагалищных свищей следует очень осторожно отсекать мочеточник в области туннеля.

В течение всей операции необходим тщательный гемостаз.

МЕТОДИКА:

1

Пациентка лежит на спине в видоизмененном положении для камнесечения, с разведенными на 60° бедрами. В мочевой пузырь введен катетер Foley. Кожа от реберной дуги до перианальной области подготовлена к операции.

Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом с обходом пупка. Разрез по Pfannenstiel для этой операции не подходит.

Органы брюшной полости тщательно осматривают, и из всех участков, вызывающих подозрение на наличие опухоли, берут биопсии для срочного гистологического исследования.

2

Если решено продолжать операцию, вскрывают брюшину вдоль общей подвздошной артерии по направлению к наружной подвздошной артерии. Все лимфатические ткани удаляют, при этом надо стараться не задеть мочеточник. Лигируют пересекающие общую подвздошную артерию яичниковые сосуды.

3

Круглая связка захвачена зажимом, пересечена и лигирована вблизи стенки таза. Вскрывают задний листок широкой связки, при этом вся наружная подвздошная артерия становится доступной осмотру.

4

Удаляют лимфатические узлы, расположенные возле наружных подвздошных артерии и вены, в запирательной ямке. Лигируют яичниковые сосуды. Те же действия выполняют и с противоположной стороны.

5

Подчревная артерия освобождена от окружающих ее лимфатических тканей и узлов. Медиальнее подчревной артерии виден мочеточник, пересекающий общую подвздошную артерию. В запирательной ямке виден запирательный нерв.

6

Лимфатические ткани удалены из запирательной ямки, не затрагивая запирательного нерва. Подчревная артерия с ее ветвями лигирована и пересечена. Те же операции выполнены с противоположной стороны.

7

В малососудистой зоне вскрыта брыжейка ректосигмовидного отдела толстой кишки, и через это отверстие проведена резиновая держалка для отведения толстой кишки. Раскрыта брюшина, покрывающая брыжейку. Здесь очень важно найти левый мочеточник, поскольку основание брыжейки обычно находится рядом с ним.

8

Толстая кишка отведена. Под нее через отверстие в брыжейке введен палец. Вскрыта брюшина, покрывающая медиальную сторону брыжейки.

9

Сосуды брыжейки лигированы нитью 2/0.

10

Линейный сшивающий аппарат расположен на ректосигмовидном отделе кишки, немного ниже мыса крестца. С его помощью кишку рассекают между двумя рядами скобок.

11

Участок брыжейки, идущий к прямой кишке, захватывают зажимами, пересекают и лигируют нитью 2/0.

12

Матку и дистальный отдел толстой кишки отводят вверх. В пресакральное пространство вводят руку, которой отслаивают прямую кишку от крестца вниз до копчика.

Важно проводить отслаивание точно по средней линии, чтобы не повредить пресакральные вены, расположенные по краям крестца. Если это случается, возникает опасное кровотечение.

13

С каждой стороны прямой кишки постепенно лигируют боковые связки, соединяющие кишку с окружающими тканями. При этом кишка полностью освобождается.

Видео: Part 01 - Of Human Bondage Audiobook by W. Somerset Maugham (Chs 1-16)

14

Передний листок широкой связки рассекают книзу и поперек брюшины, покрывающей мочевой пузырь. Серозную оболочку мочевого пузыря поднимают и подшивают к коже для отведения пузыря, который при этом отслаивается от шейки матки и передней стенки влагалища примерно на 6—8 см ниже уровня опухоли.

15

Матка отведена медиально. Вскрыты околопрямокишечное и околопузырное пространства. Обратите внимание, что при предшествующем выделении боковых связок прямой кишки была удалена задняя стенка околопрямокишечного пространства. Мочеточник пересекает верхнюю медиальную часть перегородки и входит в туннель. Подчревные артерия и вена отведены медиально. Наружные подвздошные артерия и вена отведены латерально, обнажая запирательные ямку и нерв.

16

Мочеточник осторожно приподнимают сосудистым ретрактором и отсепаровывают от перегородки. Соединительные волокна пересекают ножницами. Изогнутый зажим проводят поверх мочеточника под верхней частью туннеля до самого мочевого пузыря. Пунктир указывает будущую линию отсечения перегородки от стенки таза.

17

Верхняя часть туннеля последовательно лигирована синтетической рассасывающейся нитью 3/0. После полного вскрытия туннеля становится виден весь ход мочеточника, вплоть до его впадения в мочевой пузырь. Последовательно книзу, до самого леватора, нитью 0 лигирована перегородка.

18

Весь удаляемый блок органов освобожден от связи со стенками таза, а сзади — с крестцом. Этот блок состоит из матки, ее боковых связочных структур, прямой кишки, крестцово-маточных связок, подчревных артерии, вены и их ветвей. Блок можно приподнять. Мочеточник свободен на всем пути к мочевому пузырю.

19

Блок удаляемых органов приподнимают, что дает возможность пересечь влагалище на уровне леватора. Прямую кишку пересекают ниже опухоли, но, как правило, выше леватора.

20

Показано операционное поле после окончания операции. Видны культи различных боковых связочных структур матки и прямой кишки, отсепарованные мочеточники и интактный мочевой пузырь. На край культи влагалища нитью 0 накладывают обвивной шов, и просвет культи можно оставить открытым (в данном случае он закрыт). Культя прямой кишки готова для наложения анастомоза с нисходящей кишкой.

21

Мобилизуют нисходящий отдел толстой кишки. Пересекают и лигируют селезеночно-толстокишечную связку. Париетальную брюшину вскрывают вдоль бокового канала до тазового гребня.

22

Хирург продолжает мобилизацию ректосигмовидного и нисходящего отделов толстой кишки, пересекая левую ветвь нижней брыжеечной артерии. Надо стараться сохранить как можно больше веточек нижней брыжеечной артерии, чтобы обеспечить максимальное кровоснабжение нисходящей кишки в месте ее анастомоза с прямой кишкой. Если краевая артерия толстой кишки не повреждена, то для обеспечения достаточной подвижности кишки можно лигировать саму нижнюю брыжеечную артерию в ее устье на аорте. Отсутствие натяжения является важнейшим условием при создании анастомоза. Нормально функционирующая краевая артерия позволяет пожертвовать верхней геморроидальной артерией и левыми ветвями нижней брыжеечной артерии, если это необходимо для устранения натяжения при формировании анастомоза.

23

Из толстой кишки формируют J-образный резервуар. Нижнее отверстие этого резервуара с помощью сшивающего аппарата, введенного со стороны заднего прохода, соединяют анастомозом с культей прямой кишки.

24

Нисходящий отдел толстой кишки преобразован в J-образный резервуар и соединен с прямой кишкой. Культя влагалища ушита. Мочеточники фиксированы по методу Sakamoto.

25

Выполнена полная перитонизация.

26 25

Во всех случаях, связанных с облучением, или при наличии любых сомнений в способности анастомоза к заживлению следует накладывать временную, разгружающую, защитную колостому. После полного заживления J-образного резервуара, через 2—3 месяца, колостома может быть закрыта.