Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе
Видео: Сиволап Наталья Владимировна, НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ В СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЕ 09 06 2015
Плановая терапия¦Брадиаритмии.
Синкопальные состояния при брадиаритмиях возникают вследствие асистолии продолжительностью более 5-10 с или при внезапном урежении ЧСС до 20 в 1 мин и менее. Основные причины брадиаритмии: атриовентрикулярные (АВ) блокады 2-3 ст. и синдром слабости синусового узла. Для больных с АВ блокадой высоких степеней характерны приступы Морганьи-Эдемса-Стокса (МЭС) с внезапным началом, отсутствием предобморочного состояния, выраженная бледность кожных покровов в момент потери сознания и их покраснение после приступа, быстрое восстановление исходного самочувствия.
Синдром слабости синусового узла (СССУ) - это брадиаритмия, включающая четыре симптома: синусовую брадикардию, эпизоды остановок синусового узла, синоатриальную блокаду 2 ст., «выскакивающие» эктопические ритмы (при наличии первых трех признаков). Группа больных с СССУ гетерогенна: это пациенты с клиническими проявлениями (синкопальные состояния, головокружение)- без клинических проявлений, когда СССУ выявлен случайно, при ЭКГ-исследовании- с клиническими проявлениями болезни, не связанными с СССУ
При первичном скрининге надо определить, соответствуют ли клинические и ЭКГ-параметры больного критериям СССУ. Если да, решается 2-й вопрос: можно ли СС у пациента объяснить наличием у него СССУ
¦Тахиаритмии.
СС у больных с наджелудочковыми тахиаритми-ями обычно возникают только при ЧСС более 200 в 1 мин. Это пароксизмальная мерцательная аритмия у больных с синдромом пред возбуждения желудочков. При остальных видах наджелудочковых тахиаритмии ЧСС обычно не превышает 200 в 1 мин и СС встречаются редко. Желудочковая пароксизмальная тахиаритмия осложняет течение ИБС, кардиомиопатий, клапанных пороков сердца- особенно характерны синкопы для тахиаритмии типа «пируэт» или «пляска точек». В межприступный период у таких больных выявляется врожденный или приобретенный синдром удлиненного Q-T. Вид тахиаритмии уточняет ЭКГ, записанная во время приступа.
Неотложная помощь. Реанимационных мероприятий требуют трепетание или фибрилляция желудочков, синоаурикулярная (СА) или атриовентрику-лярная (АВ) блокада с первой минуты асистолии.
При фибрилляции желудочков экстренно проводится электрическая дефибрилляция сердца (ЭДС). Если такой возможности нет, надо сильно ударить кулаком в предсердную область, начать закрытый массаж сердца и адекватную вентиляцию легких, ввести внутрисердечно 0,5 мг (0,5 мл 0,1% раствора) адреналина и такое же количество атропина гидрохлорида, а при длительном проведении реанимационных мероприятий - ввести в вену капельно гидрокарбонат натрия 2-4% 150-200 мл.
Если разряд дефибриллятора 5000-7000 В не принес желаемого эффекта, в вену вводится лидокаин 100-120 мг (10-12 мл 1% раствора), либо кордарон 300-450 мг (содержимое 1-1,5 ампул), либо 1 гново-каинамида (10 мл 10% раствора или 20 мл 5% раствора). Затем производится следующий разряд дефибриллятора.
При синдроме Морганьи-Эдемса-Стокса (МЭС) проводится сердечно-легочная реанимация, эндокардиальная трансвенозная или пункционная электрокардиостимуляция (ЭКС), повторно вводятся атропин, адреналин. На догоспитальном этапе доступна чреспищеводная стимуляция предсердий (при сино-аурикулярных блокадах) или желудочков (при атри-овентрикулярных блокадах). Для чреспищеводной
ЭКС используется кардиостимулятор ЭКСП-Д или аналогичный. Специальный двухполюсный электрод вводят через нижний носовой ход на глубину 30-50 см под контролем ЭКГ, стремясь получить максимально возможную амплитуду зубцов ? или R. При невозможности ЭКС повторно назначают изадрин (5 мг) или алупент (1 мг). Препараты применяют сублингвально или внутривенно капельно в 200-400 мл растворителя, регулируя скорость вливания по частоте желудочковых сокращений.
Неотложного купирования требуют аритмии, вызывающие ухудшение системного или регионарного (коронарного, церебрального) кровообращения, угрожающие переходом в фибрилляцию желудочков. Методы лечения тахиаритмий - см. раздел «Аритмии и блокады сердца».
Тактика ведения больных с СССУ. Если СССУ выявлен случайно при ЭКГ-исследовании, не следует назначать фармакопрепараты, усугубляющие симптоматику СССУ (диуретики, ?-блокаторы, верапа-мил при артериальной гипертонии и стенокардии). У больных СССУ синкопы не всегда обусловлены этим синдромом. Эпизоды головокружения могут быть вызваны ТИМА, гип ер активностью каротидно-го синуса. Холтеровское мониторирование уточняет связь СС с эпизодами тахи- и брадиаритмии. Если такой связи нет, пациент дообследуется по программе идентификации неврологических синдромов. Всем больным с СС, обусловленными СССУ, показана имплантация электрокардиостимулятора.
¦ Синдром электрокардиостимулятора (ЭКС).
Синдром кардиостимулятора (СК) - это ощущение усталости при малой физической нагрузке, артериальная гипотония, головокружение, синкопальные состояния. Причина СК и СС при нем - отсутствие физиологической последовательности сокращений предсердий и желудочков и адекватного увеличения ЧСС в ответ на физическую нагрузку. Если у больного установлен ЭКС, надо убедиться, что он функционирует правильно. Импульсы ЭКС хорошо видны на ЭКГ. Диагноз СК правомерен только при хорошо работающем ЭКС. В остальных случаях СС обусловлены: рецидивом бради- или тахиаритмий, явившейся показанием для установки ЭКС- отказом в работе ЭКС- интерференцией двух ритмов - собственного и навязанного ЭКС.
Неотложная помощь. Щадящий режим. Исключение физических нагрузок! При рецидивах СС -срочная госпитализация для регулировки кардиостимулятора (изменение ЧСС и др.). При неэффективности - установка более совершенной модели ЭКС, воспроизводящей естественный кардиоцикл.
¦ Гиперактивность каротидного синуса (ГКС).
Чаще наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста. Повороты головы, давление на шею (тесный воротничок и др.) вызывают головокружение, кратковременную потерю сознания. Причина синкопального состояния - брадикардия, гипотония, иногда кратковременные эпизоды асистолии.
Неотложная помощь. Больного уложить, расстегнуть воротник. При асистолии - непрямой массаж сердца, атропин, адреналин в вену. При улучшении состояния - изадрин под язык. При рецидивирующих СС - вызов реанимационной бригады Скорой помощи, госпитализация в кардиологическое отделение.
Плановая терапия. Комплекс профилактических мероприятий: избегать ношения тесных воротничков, сдавления шеи шарфами, резких и длительных поворотов головы. При выраженной гиперреактивности каротидного синуса с частыми СС - атропин, платифиллин, алупент, изадрин.
??! Имплантация постоянного водителя ритма показана:
- при частых рецидивах ситуационно обусловленных обмороков, неэффективности общих рекомендаций, медикаментозной терапии-
- при обмороках, провоцируемых массажем каротидного синуса с последующей асистолией более 3 с.
¦ Постуральная ортостатическая гипотония (ПГ).
Обусловлена резким снижением АД, уменьшением объема циркулирующей крови при вставании или через небольшой интервал после вертикализа-ции. Гиперадренергическая форма ПГ характеризуется тахикардией с увеличением ЧСС на 20-30 в 1 мин. Она наблюдается у больных, длительно соблюдавших постельный режим, при выраженном варикозном расширении вен нижних конечностей, в последнем триместре беременности, при резком прекращении значительной физической нагрузки, у стариков после мочеиспускания и дефекации в ночное время. ПГ может быть ятрогенной при лечении гуанетидином, бензогексонием, пентамином, допегитом, а- и ?-адреноблокаторами, диуретиками.
Гипоадренергическая ПГ отличается от гиперадренергической отсутствием тахикардии при вставании («фиксированный ритм»). Она обусловлена органической вегетативной недостаточностью при опухолях ЦНС, сирингомиелии, тяжелых формах сахарного диабета, гипокортицизма, амилоидоза, после симпатэктомии. Для таких больных характерна кратковременная потеря сознания без предшествующей тошноты, потливости, сердцебиения.
Неотложная помощь. Уложить больного на кровать с приподнятым ножным концом (положение Транделенбурга). Записать ЭКГ для исключения инфаркта миокарда, жизненно опасных аритмий и блокад сердца. При их выявлении - неотложная помощь (см. выше) и срочная госпитализация в кардиологическое отделение.
Если у больных с ПГ нет жизненно опасных аритмий, блокад сердца и инфаркта миокарда, срочная госпитализация, как правило, не нужна.
Плановая терапия. При варикозном расширении вен нижних конечностей следует бинтовать голени. Беременных женщин, людей пожилого возраста, пациентов, соблюдающих длительный постельный режим, необходимо обучить правильно вставать с постели.
Если ПГ индуцирована лекарствами, их следует отменить.
При гипоадренергической ПГ - лечение основного заболевания. Если нет противопоказаний - назначение ДОКСА, кортинэфа, кортина в индивидуально подобранных дозах.
¦ Вазопрессорный обморок.
Причинные факторы - психоэмоциональное напряжение до и во время ятрогенного вмешательства (пункция вены, стоматологические, хирургические и иные манипуляции, сопровождающиеся болью или ее ожиданием).
В период предвестников - слабость, тошнота, позевывание, звон в ушах, потемнение в глазах, головокружение, бледность, потливость, умеренная гипотония, брадикардия. После выхода из бессознательного состояния в течение некоторого времени могут сохраняться бледность, потливость, чувство тошноты.
Неотложная помощь. Уложить больного с возвышенным ножным концом кровати (положение Трен-деленбурга). Ингаляция через нос паров аммиака. Кофеин, кордиамин под кожу или внутримышечно.
Плановая терапия. Избегать ситуаций, приводящих к обморокам (вид крови и др.). Разовый прием малых транквилизаторов перед психоэмоциональным напряжением.
¦ Клапанный и подклапанный (при гипертрофической кардиомиопатии - КМП) аортальный стеноз.
Потеря сознания наступает при физической нагрузке вследствие неспособности сердца адекватно увеличить систолический выброс. В то же время ва-зодилатация в работающих мышцах приводит к резкому падению АД, кратковременной ишемии мозга.
Ведущий симптом аортального стеноза - грубый систолический шум у левого края грудины в 3-4-м межреберьях. Он усиливается в положении стоя, при нагрузке, проводится на сонные артерии. ЭКГ - гипертрофия левого желудочка. Для дифференциации клапанного и подклапанного стенозов необходимо эхо кардиографическое исследование.
Неотложная помощь. Уложить больного. Запрещаются физические нагрузки. Записать ЭКГ для исключения жизненно опасных бради- и тахиарит-мий. При выявлении - соответствующая терапия (см. раздел «Аритмии и блокады сердца»).
Плановая терапия. При отсутствии аритмии, но при наличии клинических симптомов (кардиалгии, одышка, сердцебиение) методом выбора является назначение ?-адреноблокаторов. Суточные дозы обзидана до 120-240 мг назначаются в течение длительного времени. Нитраты при субаортальном стенозе противопоказаны, т.к. они усиливают обструкцию выходного тракта левого желудочка.
Если противопоказаны ?-адреноблокаторы (бронхообструктивный синдром, брадикардия, гипотония) и отсутствуют АВ блокады, назначается ве-рапамил в дозе 120-240 мг/сут, длительно.
При наличии предикторов внезапной смерти (желудочковая экстрасистолия высоких градаций по Ла-уну, эпизоды желудочковой тахикардии, выявленные при записи ЭКГ во время приступа или при монито-рировании ЭКГ) назначается кордарон в начальной дозе 600 мг/сут в течение 1 нед., затем 400 мг/сут до устранения аритмии. Поддерживающая доза - 100-200 мг/сут с отменой препарата на 1 -2 дня в нед. Кордарон противопоказан при гипер- и гипотиреозе, неспецифических легочных синдромах, АВ блокаде 2-3 ст., выраженной синусовой брадикардии.
Сочетание предикторов внезапной смерти с кардиалгиями, одышкой, сердцебиением - показание к хирургическому лечению аортального стеноза.
Мерцательная аритмия, сердечная недостаточность требуют нетрадиционного подхода. Гликози-ды могут усилить обструкцию выносящего тракта левого желудочка! В таких случаях следует рассмотреть вопрос об электроимпульсной терапии, а затем вести больного на диуретиках, ингибиторах ангиотензипревращающего фермента, кордароне. Обязательна консультация кардиохирурга для решения вопроса о целесообразности хирургической коррекции порока.
¦ Миксома, шаровидный тромб левого предсердия. Митральный стеноз (МС). Тромбирова-ние клапанных протезов.
При тяжелом МС эпизоды потери сознания возникают при физической нагрузке, поскольку у этих больных, как и при аортальном стенозе, сердечный выброс фиксирован. Диагноз ставится с учетом клиники болезни в целом (данные аускультации и др.).
При миксоме предсердий и шаровидном тромбе СС связаны с переменой положения тела. Предвестники СС - одышка, цианоз, тахикардия при вертика-лизации. Физикально - синдром митрального стеноза. Диагноз уточняется методом эхокардиографии.
Признаки тромбирования клапанных протезов: нарастание симптомов сердечной недостаточности, появление тахиаритмий, тромбоэмболические осложнения, характерная эхокардиографическая картина.
Неотложная помощь. Уложить больного. Записать ЭКГ для исключения жизненно опасных бради-и тахиаритмий. При их выявлении - адекватная экстренная помощь (см. «Аритмии и блокады сердца»). Срочная госпитализация в кардиохирургическое отделение.
¦ Первичная и вторичная легочная гипертония
Кратковременная потеря сознания возникает чаще при физической нагрузке. Причина СС - в резком уменьшении систолического и минутного объема левого желудочка вследствие внезапного нарастания сопротивления в малом круге, что приводит к снижению наполнения левого желудочка. Описанная ситуация возможна при первичной легочной гипертонии, васкулитах легочной артерии при узелковом периартериите, системной красной волчанке, болезни Гудпасчера. Характерен «черный» цианоз. Выражены одышка, симптомы правожелудочковой сердечной недостаточности. На ЭКГ - признаки резко выраженной гипертрофии правого желудочка.
Вторичная легочная гипертония возникает при септальном дефекте, открытом артериальном протоке, реже у больных с митральными пороками сердца.
Симптоматика та же, что при первичной легочной гипертонии. Диагноз порока сердца уточняется физикальными методами с учетом показателей ЭКГ, эхокардиографии.
Неотложная помощь. Дозированная оксигено-терапия (кислородные смеси, содержащие 28-32% О:). Эуфиллин 2,4% 10 мл, коргликон 0,06% 0,5 мл с 10 мл физиологического раствора в вену. Госпитализация в терапевтическое (при легочной патологии) или кардиологическое (при клапанных и врожденных пороках сердца) отделение.
Плановая терапия определяется характером основного заболевания. Для уменьшения легочной гипертонии - эуфиллин, папаверин, но-шпа парентерально с последующим пероральным назначением ретафила по 250 мг на ночь либо теолонга, теопэка. Дозированная оксигенотерапия лучше с использованием пермиаторов. Векторион по 200 мг 2-3 раза в день. Постоянная ингаляция кислорода в домашних условиях (аппараты фирмы Tiema).
¦ Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (ТЭЛА).
Чаще встречается у пожилых, страдающих ИБС, сердечной недостаточностью, варикозным расширением вен нижних конечностей. Отягчающие факторы - постельный режим после операции, при инфаркте миокарда, переломе костей. Ведущие симптомы ТЭЛА - пароксизмальная одышка, давящие боли в грудной клетке, коллапс. Последний у некоторых больных приводит к головокружению, кратковременной потере сознания. Постановку диагноза облегчает направленный поиск признаков флебо-тромбоза нижних конечностей - асимметрии икроножных мышц и бедра, локальной болезненности при глубокой пальпации икроножных мышц и сгибании стоп.
ЭКГ: в острой стадии - поворот продольной оси по часовой стрелке, правограмма, полная или частичная блокада правой ножки пучка Гиса, S, ст., Q3 ст., Ry,, снижение интервала S-T, 2ст, aVF, aVR, V( , отрицательный зубец T3cr, aVF отведениях.
Появление классического ? pulmonale, мерцательной аритмии, атриовентрикулярнои диссоциации - прогностически неблагоприятные признаки. После 3-5 дня формируются отрицательные зубцы Т3сг, aVF, aVR, V, 2 с широким основанием. Исчезают изменения комплекса QRS.
Рентгенограммы. В 1 -е сут. - расширение корня легкого за счет легочной артерии, «культя» сосуда с участком аваскуляризации вокруг, хаотичность легочного рисунка. Расширение правых камер сердца, верхней полой и непарной вен. Со 2-х сут. - множественные, чаще двухсторонние фокусы уплотнения субплевральной локализации с более узкой частью, обращенной к корню легкого, дисковидные ателектазы.
Лабораторные показатели. Умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ со 2-го дня болезни.
Неотложная помощь. Строгий постельный режим. Внутривенное введение 1-2 мл 0,005% раствора фентанила с 1-2 мл 0,25% раствора дроперидола либо 1 мл 2% раствора омнопона с 2 мл дроперидола либо 3-5 мл 50% раствора анальгина с 1 мл 2% раствора промедола. При систолическом АД не ниже 100 ммрт. ст. внутривенное введение 10-15 мл 2,4% раствора эуфиллина, 10-15 тыс. ЕД гепарина, капельное введение в вену 200-400 мл реополиглюкина со скоростью 60 кап/мин. При гипотензии реополиглюкин в вену капельно со скоростью 25 мл/мин (всего до 400 мл 10% раствора) с 1 мл 0,2% раствора но-радреналина, 60-90 мг предпизолона- 10-15 тыс. ЕД гепарина в вену струйно. Антиаритмическая терапия по показаниям.
Срочная госпитализация в кардиологическое или терапевтическое отделение крупной многопрофильной больницы, имеющей блок интенсивной терапии, в кардиохирургическое отделение.
Плановая терапия. В остром периоде - фибриполитические средства, гепарин, реополиглюкин. Со 2-3-го дня - антибиотики, отхаркивающие препараты (программа лечения пневмонита). Местные методы лечения флеботромбоза.
¦Инфаркт миокарда (ИМ).
СС при ИМ обусловлены малым сердечным выбросом, кратковременной ишемией мозга. Причины малого сердечного выброса при ИМ: рефлекторный (болевой) коллапс- острые бради- и тахиаритмии- кардиогенный шок. СС чаще возникает у пожилых с патологией экстра- и интракраниальных артерий при лимитированном мозговом кровотоке.
Уточнение природы СС при ИМ проводится с учетом данных клиники, ЭКГ, динамики цифр АД (как правило, не ниже 90-60 мм рт. ст.) в сочетании с бледностью, потливостью- быстрое устранение этих симптомов и нормализация цифр АД после полноценного обезболивания.
Критерии кардиогенного шока: цифры систолического АД ? 80 мм рт. ст., снижение диуреза, периферические симптомы- сохранение этих симптомов после купирования болей.
Критерии бради- и тахиаритмий, приводящих
к СС, изложены выше.
Неотложная помощь, плановая терапия - см.
раздел «Инфаркт миокарда».
¦Транзиторная ишемическая мозговая атака (ТИМА).
Этиологические факторы - атеросклероз, гипертоническая болезнь, их сочетание, реже болезнь Такаяси, тромбангиит Бюргера, узелковый периар-териит, системная красная волчанка, эритремия, сдав-ление магистральных сосудов шеи извне опухолью, добавочным ребром и др. Остеохондроз шейного отдела позвоночника со сдавлением позвоночных артерий.
СС при ТИМА часто сочетаются с общемозговой симптоматикой: головной болью, тяжестью в голове, головокружением, тошнотой, рвотой, эмоциональной лабильностью, слабостью, ощущением нехватки воздуха, сердцебиением. Со слов больных, «мысли неясны», «все плывет перед глазами», «в глазах темно».
СС в рамках синдрома внутренней сонной артерии протекают с онемением, покалыванием отдельных участков кожи лица, конечностей. Двигательные расстройства ограничиваются преходящими парезами отдельных пальцев, кисти, руки, ноги. Возможны преходящие речевые расстройства в виде афазии, сочетающиеся с чувствительными и двигательными нарушениями в правой части тела.
СС при диециркуляторном вертебро-базилярном синдроме. Системное головокружение (вращение окружающей обстановки, ощущение собственного смещения, усиливающееся при перемене положения головы), «пелена» перед глазами, тошнота, рвота, икота, зрительные расстройства в виде фотопсий, мета-морфопсий, неясности видения предметов, дефектов полей зрения. Двоение в глазах, нарушение конвергенции. Чувствительные нарушения в области лица. Дизартрия, дисфония, дисфагия. Пирамидные знаки без выраженных парезов.
При поворотах и запрокидывании головы - приступы внезапного падения в обездвиженности (drop attacks англоязычных авторов), обусловленные ишемией ствола (нижняя олива, ретикулярная формация).
Неотложная помощь. При повышенном АД 612 мл 0,5% раствора дибазола в вену, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в вену. В ряде случаев в первые минуты после введения дибазола АД повышается. Во избежание этого некоторые врачи одновременно с дибазолом вводят в вену 0,2-0,3 мл 5% раствора пентамина или 1 мл дроперидола. Хорошо снижает системное АД коринфар (10-20 мг) или клофелин (0,075-0,15 мг) сублингвально. При кризе с отеками лица, кистей можно рассчитывать на эффект фуросемида (40-80 мг сублингвально, 40 мг в вену).
При нормальном АД в вену вводится эуфиллин, в мышцу - но-шпа или папаверин (2-4 мл). Хорошо улучшает кровоток в ишемизированных зонах мозга кавинтон (2-4 мл в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия в вену капельно).
Плановая терапия. Коррекция АД. Длительный многомесячный прием кавинтона, циннаризина, ноотропила, энцефабола. При стенозе экстракраниальных артерий - оперативное лечение.
¦ Острая гипертоническая энцефалопатия (ОГЭ).
ОГЭ и СС при ней возникают у больных с синдромом злокачественной артериальной гипертензии (ЗАГ). Резкая головная боль, тошнота, рвота, головокружение, брадикардия, менингеальный синдром, эпилептиформные припадки, обусловленные нарушением венозного оттока, мозговой гипертензией у больных с цифрами АД 230-300/130-180 мм рт. ст.
Неотложная помощь. Внутривенное струйное введение лазикса (80-120 мг) с последующим капельным введением арфонада при концентрации 1 мг/мл со скоростью 10-12 кап./мин, измерение АД проводится постоянно, при снижении цифр АД скорость введения арфонада уменьшается. При отсутствии арфонада в вену очень медленно струйно или капельно вводится 1-1,5 мл 5% раствора пентамина. Для купирования судорожного синдрома, рвоты в вену медленно вводится 2 мл (10 мг) реланиума в 20 мл 40% глюкозы.
Плановая терапия. Пожизненный прием гипотензивных препаратов (см. «Гипертоническая болезнь, лечение высокой и злокачественной артериальной гипертензии»).
¦ Черепно-мозговая травма (ЧМТ).
СС характерны для легкой ЧМТ. Больные жалуются на головную боль, головокружение, рвоту, шум и звон в ушах. После кратковременной потери сознания состояние спутанности сохраняется в течение 10-15 мин. Ретроградная амнезия касается событий, непосредственно предшествовавших травме.
Характерны вегетативно-вазомоторные нарушения: покраснение или побледнение лица, лабильность пульса, АД, усиление дермографизма. В неврологическом статусе миоз, преходящие глазодвигательные нарушения, нистагм.
Течение болезни волнообразное. Сразу после ЧМТ пациент может продолжать профессиональную деятельность, однако в течение суток у многих больных возникают периоды ухудшения, проявляющиеся тошнотой, реже рвотой, головокружением, тяжестью в голове, головной болью, потливостью, слабостью.
Неотложная помощь. При сильной головной боли - анальгетики, при головокружении, тошноте -атропин, платифиллин, при многократной рвоте -аминазин, пипольфен, атропин. При психомоторном и двигательном возбуждении - аминазин, дропери-дол, реланиум.
Срочная госпитализация в нейрохирургическое отделение.
Плановое лечение. Постельный режим при легкой ЧМТ - до 7 дней. Синдромная терапия: при головной боли - анальгетики, при головокружении -дедалон, беллоид, циннаризин, при возбуждении -транквилизаторы, при слабости, вялости - ацефен, пиридитол. При гипертензионном мозговом синдроме - фуросемид, этакриновая кислота, гипотиазид, маннит, сорбит, глюкокортикостероиды. Гипертонические растворы глюкозы.
¦Эпилепсия (Э).
Корковая Э начинается с ауры - галлюцинаций, дисфории, парестезии, болей различной локализации, сокращения определенной группы мышц лица или конечности. Для подкорковой эпилепсии аура нехарактерна, припадок начинается внезапно. Тонические судороги сменяются клоническими, за последними следует сноподобный сопор. Во время судорожного припадка зрачки широкие, на свет не реагируют, лицо больного цианотично. После припадка больной ощущает боли во всем геле, слабость. Полная амнезия припадка - характерный признак Э.
Малые Э - припадки протекают без генерализованных судорог. При припадках типа абсанс («отсутствие» французских авторов) пациент теряет сознание на несколько секунд, как бы застывая в определенной позе. После окончания припадка больной продолжает прерванный разговор. Припадки типа ка-таплексии («сон тела» французских авторов) протекают с внезапной утратой мышечного тонуса. На несколько секунд больной «обмякает», падает. Затем самостоятельно встает, продолжает прерванный разговор, работу.
Психические эквиваленты малых Э-припадков: сумеречное состояние, когда больной сохраняет способность двигаться, но при этом сознание изменено, поступки и речь чужды его личности.
Определение Э облегчается, если врач умеет распознавать наряду с внешней любезностью и предупредительностью такие особенности Э-характера пациента, как прилипчивость, обстоятельность, конкретность, педантизм, аккуратность, аффективную взрывчатость, обидчивость, озлобленность, упрямство, настойчивость, эгоизм, мелочность, черствость. Значительное подспорье в диагностике всех форм Э -метод электроэнцефалографии (ЭЭГ).
Неотложная помощь. Внутривенное введение 2 мл (10 мг) реланиума с 20 мл 40% раствора глюкозы. Повторное введение допустимо через 10-15 мин. В редких случаях, при отсутствии эффекта от введения реланиума, при непрерывно рецидивирующих припадках приходится прибегать к внутривенному очень медленному введению 1-5% раствора гексена-ла или тиопентала натрия на изотоническом растворе. После вливания каждых 5-10 мл раствора делается минутная пауза ввиду опасности угнетения дыхания. При отсутствии гексенала и тиопентала натрия - ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 2:1.
Вопрос о госпитализации решается индивидуально.
Плановая терапия. Фенобарбитал, гекеамидин, бензонал (особенно эффективен при фокальных и клонических судорогах), дифенин, метиндион (при редких судорожных и абортивных припадках).
¦ Истерия.
Припадок, как правило, носит ситуационный характер, развивается психогенно, при свидетелях. Падение не сопровождается травмами. Полной потери сознания не бывает. Характерны прикусывание губ, крики, стоны. Реакция зрачков на свет сохранена. Сухожильные рефлексы оживлены. В отличие от эпилепсии истерические припадки полиморфны. Вне припадка больные манерны, поведение их демонстративно. ЭЭГ при истерии не меняется.
Неотложная помощь. Вдыхание паров аммиака («нашатырный спирт») через нос, предварительно приоткрыв рот больного полотенцем. Внутривенное медленное введение 2 мл (10 мг) реланиума в 20 мл 40% раствора глюкозы либо внутримышечное введение 2 мл реланиума. При отсутствии реланиума - внутримышечное введение литической смеси (2 мл 2,5% раствора аминазина, 1-2 1% раствора димедрола, 8 мл 25% раствора сульфата магния).
Плановая терапия. Психотерапия, гипнотерапия. При возбудимости - валериана, бромиды, малые транквилизаторы. Выработка позитивных социальных установок на труд.
¦ Ги пер вентиляционный синдром (ГВС).
Симптомокомплекс функциональных расстройств дыхания, вторичный по отношению к психиатрической патологии, никогда не приводящий к органическому поражению органов дыхания. ГВС клинически полиморфен: в одних случаях это тревога в сочетании с ощущением легкой нехватки воздуха, в других - тяжелые приступы панического страха с удушьем, форсированным дыханием. Для ГВС характерно частое дыхание с затрудненным вдохом, ажитация, аффекты ужаса и отчаяния, открытый «застывший» рот. «Невозможность продохнуть» сочетается с сердцебиением, кардиалгиями, ощущением кома в горле, головокружением, потемнением в глазах, иногда онемением губ, похолоданием и чувством покалывания в кистях и стопах.
Причины обморока при ГВС: гипервентиляция, гиперкапния, дыхательный алкалоз, приводящий к гиперкатехоламинемии. Последняя вызывает спазм сосудов головного мозга с транзиторным уменьшением кровотока.
Неотложная помощь. Внутривенное введение 2 мл (10 мг) реланиума в 20 мл 40% раствора глюкозы. В нетяжелых случаях - разжевать I табл. реланиума (5 мг), либо феназепама (0,5-1 мг), либо гран-даксина. Корвалол - 30-40 кап. внутрь.
Плановая терапия. Малые транквилизаторы до 3-4 нед., фитотерапия, психо- и гипнотерапия.
¦ Гипогликемический синдром (ГС).Наиболее частые практические ситуации:
- у здоровых при значительных мышечных перегрузках (марафонский бег и др.), длительных перерывах в приеме пищи (натощаковая гипогликемия)-
- у больных с неэндокринными заболеваниями при панкреатитах, аденоме поджелудочной железы, инсулиноме-
- после операции гастроэнтероанастомоза-
- при отравлении фосфором, хлороформом (острый гепатоз, массивный некроз гепатоцитов),при циррозах печени-
- при так называемой нейрогенной гипогликемии у больных с алкоголизмом, последствиями черепно-мозговой травмы, при сосудистых заболеваниях головного мозга-
- у больных с эндокринными заболеваниями (гипокортицизм, болезнь Симмондса-Шихана,гипер- и гипотиреозе)-
- при сахарном диабете вследствие передозировки инсулина и лабильном течении диабета, чаще 1-го типа. ГС может инициироваться приемом алкоголя при адекватной терапии инсулином и соблюдении пищевого режима.
Клиника:
- при снижении глюкозы крови до 2,5-3,5 ммоль/л появляются слабость, чувство голода, «дрожь» в руках и ногах, боязнь упасть, потеряв равновесие-
- при уровне глюкозы крови 2-2,5 ммоль/л присоединяются страх, сердцебиение, возможны галлюцинации, возбуждение, «бравада» в форме отказа от медицинской помощи. Больной бледен, потлив, выявляются дрожь в теле, судорожные подергивания мышц лица- тонус глазных яблок повышен-
- при снижении глюкозы до 1 -1,5 ммоль/л сознание утрачивается, больной бледный, влажный,возникают генерализованные судороги. Неотложная помощь. Внутривенное струйное введение 40% раствора глюкозы 20-40-60-80 мл, в тяжелых случаях в сочетании с подкожной инъекцией 1-2 мл 1% раствора адреналина.
При затяжной и рецидивирующей гипогликемии - госпитализация в профильное отделение (эндокринологическое, гастроэнтерологическое, неврологическое).
Плановая терапия определяется характером основного заболевания.
¦ Рефлекторные СС.
Описаны у больных с заболеваниями глотки, гортани, пищевода. Они возникают при глотании, обусловлены высокой активностью блуждающего нерва. СС могут провоцироваться дефекацией, мочеиспусканием. Такие обмороки возникают при бронхо- и эзофагогастроскопии. При постановке диагноза учитываются обстоятельства появления СС.
Неотложная помощь. Срочно прекратить диагностическую процедуру. Уложить больного на кровать с приподнятым ножным концом (положение Тренделенбурга). При брадикардии - атропин, пла-тифиллин в вену или внутримышечно. При рецидивах СС - запись ЭКГ для исключения брадиаритмий. При их выявлении - комплекс мероприятий (см. «Лечение бради- и тахиаритмий»).
¦ Гиповолемические СС.
Возникают чаще при вертикализации, но в отличие от постуральной гипотонии обусловлены гипово-лемией при наружных и внутренних кровотечениях, поносах различной природы (пищевая токсикоинфек-ция, острые и хронические энтероколиты), неукротимой рвоте. Для уточнения природы гиповолемичес-кого СС надо учитывать клинику болезни в целом.
Неотложная помощь. При остром желудочнокишечном кровотечении - положение Тренделенбур-га- запрещение приема пищи, жидкости- холод на живот- внутривенное введение 10 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция и 2-4 мл 1-2% раствора викасола- капельное введение полиглюкина (200-400 мл), при АД ниже 80 мм рт. ст. с 1-2 мл 1% раствора мезатона или 1-2 мл 0,2% раствора норадрена-лина.
Срочная госпитализация в хирургическое отделение!
Гинекологическое кровотечение. Холод на низ живота- препараты кальция, викасол, полиглюкин (см. «Острое желудочно-кишечное кровотечение»). Внутримышечно одно из сокращающих средств: ок-ситоцин 1 мл (5 ЕД), прегнантол 1 мл 1,2% раствора, эрготамин 1 мл 0,05% раствора.
Срочная госпитализация в гинекологическое отделение!
Острая кишечная инфекция. Ацесоль, дисоль, трисоль, хлосоль, квартасоль в вену струйно со скоростью 100-120 мл/мин (до 5-7 л/ч). Прессорные амины, сердечные гликозиды не показаны!
Срочная госпитализация в инфекционное отделение!
¦ Бетолепсия.
Бетолепсией называется кратковременная потеря сознания при надсадном кашле у больных с коклюшем, острым ларинготрахеитом, трахеобронхи-альной дискинезией. Причина потери сознания - резкое повышение внутригрудного давления, приводящее к уменьшению венозного возврата, что ведет к снижению систолического выброса, артериальной гипотензии. При высоком внутригрудном давлении нарушается отток венозной крови из полости черепа. Внутригрудное давление может повышаться при подъеме тяжестей, игре на духовых инструментах.
Для уточнения значимости бетолепсии как причины СС решающую роль играет тщательно собранный анамнез. Диагноз коклюша, острого ларинго-трахеита обычно затруднений не вызывает. Трахео-бронхиальная дискинезия протекает с «блеющим» кашлем при глубоком дыхании, смехе, громком разговоре. Чрезмерная подвижность стенки трахеи определяется при ларинго- и трахеобронхоскопии.
Неотложная помощь. Эуфиллин 2,4% 10 мл с 10 мл физиологического раствора в вену медленно. Новокаин 0,5% 10 мл внутривенно медленно. Кодеин 15 мг внутрь.
Вопрос о госпитализации решается индивидуально.
Плановая терапия определяется характером основного заболевания (коклюш, острый ларинго-трахеобронхит, трахеобронхиальная дискинезия). При воспалительном поражении трахеи и бронхов - антибиотики, отхаркивающие, муколитики, комплекс методов аппаратной и неаппаратной физиотерапии. При упорном кашле - кодеин, либексин, бронхоли-тин внутрь. При трахеобронхиальной дискинезии -эндотрахеальные заливки с 2% раствором дикаина. Больным запрещают громко говорить, хохотать. В тяжелых случаях лечение оперативное - укрепление стенки трахеи.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
