Синкопальные состояния

Видео: Рыбаков ИВ - Диагноз причины синкопальный состояний

Определение. Синкопальное состояние - внезапная кратковременная (секунды) полностью обратимая потеря сознания.

Статистика. В разные периоды жизни синкопальные состояния возникают у 3% детей и взрослых. Выборочные целенаправленные исследования доказывают, что к врачу обращаются не более 40% пациентов, страдающих синкопами, и лишь немногие получают полноценную медицинскую помощь.

Синкопы, связанные с блокадами сердца и аритмиями, являются предвестником фатальной фибрилляции желудочков. Синкопальные состояния любого генеза особенно опасны для лиц пожилого и старческого возраста: падения приводят к переломам шейки бедра, черепно-мозговым травмам.

Клиническая группировка синкопальных состояний (СС):

¦ Кардиологические синдромы:

• бради- и тахиаритмии-

• синдром кардиостимулятора-

• гиперактивность каротидного синуса-

• постуральная гипотония-

• вазодепрессорный обморок-

• клапанный и подклапанный стеноз устья аорты-

• миксома, шаровидный тромб левого предсердия. Митральный стеноз. Тромбирование клапанных протезов-

• первичная и вторичная легочная гипертония-

• тромбоэмболия легочной артерии-

• инфаркт миокарда.

¦ Неврологические синдромы:

• транзиторная ишемическая мозговая атака (ТИМА)-

• гипертоническая энцефалопатия-

• черепно-мозговая травма-

• эпилепсия-

• истерия-

• гипервентиляционный синдром.¦ Сборная группа:

• рефлекторные СС-

• гиповолемические СС-

• бетолепсия-

• гипогликемия.

Первичный скрининг

Для быстрой ориентации в природе СС пригоден алгоритм «Что предшествует припадку?» (см. ниже).

Вторичный скрининг

Если тщательное изучение жалоб, анамнеза, статуса не позволило установить причину СС, дифференциальную диагностику по ведущему симптому СС надо проводить, исходя из вероятности более опасного заболевания, с использованием дополнительных методов.

• Повторная регистрация ЭКГ в покое. Регистрация ЭКГ в ряде случаев помогает не только выявить признаки поражения сердца, но и установить диагноз основного заболевания, определить причину синкопальных состояний.

Особенно большое значение имеет регистрация признаков острого инфаркта миокарда и резкой брадикардии с ЧСС менее 50 в мин,паузами продолжительностью более 2 с, атриовентрикулярной блокады 2-3 ст., групповых желудочковых экстрасистол, признаков синдрома пред возбуждения желудочков, удли-

Видео: ПРИСТУПЫ ПОХОЖИЕ НА СУДОРОГИ (СИНКОПА)

нения интервала Q-T. Важное значение имеет выявление гипертрофии различных отделов сердца, очаговых изменений миокарда.

• Холтеровское мониторирование необходимо,когда однократно записанная ЭКГ позволяет заподозрить (но не доказать) наличие аритмии или блокады как причины синкопального состояния, а также при синкопальных состояниях неизвестной природы. Информативны периоды асистолии более 2 с, пароксизмы желудочковой тахикардии, атриовентикулярная блокада типа Мобитц 2 или 3 ст.

• Электрофизиологическое исследование показано при выраженной синусовой брадикардии (ЧСС менее 40 в 1 мин), при синкопах неясной природы с ЭКГ-документированным бифасцикулярным блоком, если при мониторировании ЭКГ периоды асистолии более 2 с.

• Для уточнения природы поражения сердца используются полипозиционное рентгенологическое исследование, эхокардиография.

• Массаж каротидного синуса. В течение 10 с проводится массаж каротидного синуса в положении пациента лежа. Проба оценивается как положительная при асистолии продолжительностью более 3 с или снижении систолического АД до цифр ниже 50 мм рт. ст.

• Ортостатическая проба Шелонга. Больной лежит в постели в течение 15-20 мин. За это время у него 2-3 раза измеряют АД, определяют частоту пульса. Пациент встает, стоит у постели 10-15 мин. Вновь 2-4-кратно измеряется АД, подсчитывается пульс. Больной вновь ложится, опять измеряется АД, и подсчитывается пульс. У здоровых при вставании систолическое АД уменьшается не более чем на 20 мм рт. ст. При постуральной гипотонии резко снижаются цифры систолического и диастолического АД, развивается тахикардия.

У здорового человека «работают» механизмы быстрой адаптации АД и числа сердечных сокращений в орто- и клиностазе. Кровоснабжение головного мозга в орто- и клиностазе остается адекватным. Церебральная гипоперфузия при постуральной гипотонии реализуется по двум механизмам: вазодепрес-сорному (снижение системного АД) и кардиоингиби-торному (асистолия).

• Тилт-тест. Пациент укладывается на специальный стол, фиксируется специальными устройствами. Через 30 мин головной конец кровати поднимается, стол устанавливается под углом 80°. В течение 30 мин проводится мониторинг пульса, АД, ЭКГ. При вазодепрессорной реакции обморок обусловлен гипотонией, тахи- или брадикардия несущественны (± 10% от исходной). Кардиоингибиторная реакция: брадикардия до 40 в 1 мин длительностью более 10 с с периодами асистолии длительностью более 3 с. Гипотония может быть вторичной.

• Проба Вальсальвы - задержка дыхания с натуживанием на вдохе в течение 10 с. В норме после прекращения натуживания наблюдается повышение АД с последующим урежением ЧСС. У больных с гипоадренергической гипотонией не происходит изменения АД и ЧСС. У больных с повышенной чувствительностью к влиянию блуждающего нерва может отмечаться выраженное урежение ЧСС.

• Проба с гипервентиляцией. Больной выполняет интенсивные вдохи и выдохи с частотой до 40-50 дыхательных движений в минуту в течение 2-5 мин. Проба считается положительной при возникновении потери сознания.

• При необходимости оценить состояние мозговых сосудов (исключение или подтверждение ТИМА) проводятся ультразвуковая допплерография (снижение скорости кровотока в магистральных сосудах головы), реоэнцефалография с функциональными пробами (изменение формы волн, уменьшение кровенаполнения, асимметрия сосудистых реакций),рентгенограммы позвоночника (остеохондроз,аномалии развития позвоночника).

• Эпилепсия исключается путем записи электроэнцефалограммы.

• При подозрении на гипогликемию исследуется глюкоза крови натощак. Если цифры низкие,показано дообследование у эндокринолога.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!