Брадиаритмии
Синусовая аритмия.2. Синдром слабости синусового узла (СССУ).
3. Атриовентрикулярные блокады.
Синусовая брадикардия
Понижение ритма менее 60 в минуту. Причины:
А. Конституциональная особенность.
Б. Хорошо тренированные к физическим нагрузкам лица.
В. Гипотиреоз.
Г. Повышение внутричерепного давления.
Д. Прием медикаментов: бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, антагонисты Са.
Е. Вирусы: сепсис, гепатит, брюшной тиф.
Ж. Гиперкальциемия, гиперкалиемия.
З. Метаболический алкалоз.
И. Обтурационная желтуха.
К. Гипотермия.
Синусовая аритмия, дыхательная
Функция синусового узла находится под преимущественным влиянием блуждающего нерва, и активность его меняется в зависимости от фаз дыхания: на вдохе - учащение, на выдохе - урежение (рефлекс Бейера-Геринга). Дыхательная аритмия особенно выражена у детей и подростков. С возрастом она уменьшается и почти исчезает. Выраженность ее у лиц старше 40 лет может свидетельствовать о вегетативной дисфункции или о первичном поражении синусового узла (рис.26).
Не дыхательная синусовая аритмия
Дыхательная аритмия исчезает при задержке дыхания. Если же она не исчезает и каждому комплексу QRS предшествует нормальный зубец Р, то она являестся недыхательной синусовой аритмией (НСА). НСА свидетельствует о вегетативной дисфункции с усилением влияния вагуса. Она может наблюдаться у здоровых людей и больных с поражением сердца.
Рис 26. На первой ЭКГ – синусовая брадикардия. На второй – синусовая тахикардия с дыхательной аритмией.
Синдром слабости синусового узла (СССУ)
В основе СССУ лежит снижение автоматической активности синусового узла или нарушение проведения волны возбуждения к предсердиям. СССУ бывает первичной и вторичной. Первичная СССУ развивается у больных с органическим поражением сердца: ИБС, кардиосклероз, кардиомиопатия., при токсическом воздействии лекарств: бета–адреноблокаторы, сердечные гликозиды и др. Вторичная СССУ имеет другое название – вегетативная дисфункция синусового узла. Она наблюдается чаще у молодых лиц. Эта дисфункция конституционально обусловлена ваготонией и сопровождается часто гипотонией и брадикардией.
Первичная и вторичная СССУ бывают тесно связаны между собой. Если СССУ развивается у лиц старше 50 лет, то часто бывают указания на вегетативные нарушения в молодые годы. При СССУ на ЭКГ наблюдается брадикардия менее 50, признаки синоатриальной блокады с выпадением отдельных QRS (Рис.27,27а,27б-28). Появляются также миграция ритма и замещающие атриовентрикулярные ритмы. На фоне этого могут появляться приступы наджелудочковой тахикардии, или же пароксизмы мерцательной аритмии (синдром бради-тахи). Может также появляться постэкстрасистолическое угнетение синусового узла.
В начальной стадии СССУ больных может ничего не беспокоить. С прогрессированием СССУ появляются слабость, головокружение, предсинкопальный, синкопальный синдром. В крайних случаях – синдром Морганьи-Адамса-Стокса (потеря сознания с эпилептиформными судорогами). Для дифференцирования СССУ и вегетативной дисфункции СССУ используются следующие пробы:
1. Проба с физической нагрузкой: при первичной СССУ прирост ЧСС менее 20 %, при ВДСУ более 20%.
2. Проба с атропином. При в/в введении 1 мл 0,1 % у пациентов с первичной СССУ нарастание ЧСС менее 10 ударов.
3. Чрезпищеводная электрическая стимуляция. При постепенном доведении ЧСС до 150 ее прекращают. Время восстановления функции синусового узла не должно быть больше 1, 5 секунд у лиц с ВДСУ. Увеличение его свидетельствует в пользу СССУ (Рис.30).
Рис. 27. На верхней ЭКГ – СССУ с синуаурикулярной блокадой: выпадение комплекса QRS. На второй ЭКГ – выскальзывающий комплекс QRS из А-В узла при СССУ.
На третей ЭКГ – выскальзывание с QRS из желудочков.
Рис. 27б. На первой - третей ЭКГ – атриовентрикулярный ритм при СССУ.
На четвертой ЭКГ – идиовентрикулярный ритм
Видео: Аритмия смертельно опасно
Рис. 28. На первой и второй ЭКГ – чрезпищеводная электростимуляция. На первой ЭКГ пауза нормальная, менее 1,5 сек. На второй с СССУ не нормальная – более 1,5 сек.
Холтеровское мониторирование незаменимо в диагностике СССУ и ВДСУ. При нем можно наблюдать периоды брадикардии менее 35 в ночное время, замещающие ритмы, выскальзывания, паузы более 3 сек., отсутствие адекватной реакции на физическую нагрузку, слабую реакцию на атропин, короткие пароксизмы мерцательной аритмии с паузами после прекращения более 1,5 секунд.
Лечение СССУ
При легкой степени клинических проявлений: жалобы на слабость, неустойчивость походки, головокружение - можно использовать антихолинэргические препараты: атропин 0,1 % по 5-10 капель 3 раза, беллатаминал 1 таб. 3-4 раза в день, при более выраженных проявлениях – теопек ?-1/2 таб. 2 раза, нифедипин 1т. 2-3 раза, изадрин 5мг 2-3 раза под язык. При наличии синдрома «бради-тахи» можно использовать аллапинин 25 мг 2-3 раза в день: он не урежает, а даже учащает ритм и предупреждает развитие приступов мерцательной аритмии. Можно использовать бета-адреноблокаторы с внутренней симпатической активностью: пиндолол, оксипринолол (тразикор), ацебуталол. Абсолютными показаниями к установке ЭКС являются: приступы Морганьи-Адамса-Стокса, выраженная брадикардия менее 40 или наличие пауз более 3 секунд, время восстановления функции синусового узла более 3, 5 секунд, вызванные брадикардией головокружения, обмороки, стенокардия и резистентная сердечная недостаточность, синдром «бради-тахи», неподдающийся антиаритмической терапии.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
