Климактерический синдром

Видео: Климактерический синдром

Определение понятия. Климактерический синдром — это своеобразный клинический симптомокомплекс, развивающийся у части женщин в период угасания функции репродуктивной системы на фоне общей возрастной инволюции организма. Его наличие осложняет физиологическое течение климактерического периода и характеризуется вазомоторными, эндокринно-обменными и нервно-психическими нарушениями. Наиболее типичные симптомы — приливы жара к лицу, голове, верхней половине туловища, потливость, сердцебиение, головокружение, нарушение сна, утомляемость, эмоциональная лабильность. Эти нарушения появляются чаще в возрасте 46—50 лет, имеют различную интенсивность и могут продолжать беспокоить женщин до 55—60 лет, а иногда и дольше. Особенности клиники КС обусловлены нередким сочетанием с гипертонической болезнью, атеросклерозом и другими заболеваниями переходного возраста. В связи с увеличением продолжительности жизни существенно возросло социальное значение этих заболеваний- поэтому внимание многочисленных исследователей привлечено к медицинским проблемам данных возрастных групп, причем особое место занимают вопросы корригирующей терапии, обеспечивающей адаптацию организма женщины к новому метаболическому равновесию после угасания функции яичников.

630

5.1. Климактерический синдром

Частота. Имеющиеся в литературе сведения о частоте возникновения КС немногочисленны и неоднозначны. Последнее во многом определяется особенностями изучавшихся популяций женского населения и различием методологических подходов к проведению подобных исследований. По нашим наблюдениям [1], относившимся к 1960-м годам, различные по тяжести проявления КС были обнаружены у 39 % женщин — жительниц средней полосы России старше 40 лет. Статистические данные о 1000 женщин, жительницах Англии, свидетельствуют о том, что патологические проявления, характерные для КС, по времени наступления менопаузы отсутствуют лишь у 15,8 % обследованных. Значительное большинство обследованных (89,7 %) продолжали обычную повседневную деятельность. За медицинской помощью в связи с развитием КС, согласно этим данным, обращаются 10—15 % женщин, вступивших в климактерический период. Частота и распространенность отдельных симптомов КС у женщин 45—54 лет, находящихся в постменопаузе, представлены в табл. 5.1.

Таблица 5.1

Частота симптомов КС у женщин 45—54 лет

Интересны данные о продолжительности заболевания КС, полученные по материалам разосланного по почте опросного листа жительницам г. Линкопинга, которым в 1986 г. было от 60 до 62 лет. На основании ответов, полученных от 73 % представительниц изучаемой выборки, включавшей 2015 женщин, был сделан вывод, что все они находились в постменопаузе со средней продолжительностью 11 лет. Жалобы на потливость и приливы жара предьявля-

631

Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте

ла каждая 4-я (27 %) женщина. При продолжительности периода постменопаузы свыше 15 лет тяжелые и средней тяжести симптомы КС отметили 10 % опрошенных. В этом же исследовании были получены сведения и о частоте перенесенных данной группой женщин оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы. Общее их количество доставило 11,3 % обследованных, из которых 9,3% подверглись удалению матки, 5,8% — удалению яичников. При этом у женщин, перенесших удаление яичников, вазомоторные симптомы в постменопаузе появлялись чаще (30 %), чем у женщин с интактными яичниками (17%). Среди женщин со значительной продолжительностью заболевания КС слабые вазомоторные симптомы имели 9,7% обследованных, умеренные — 13,4%, тяжелые нарушения — 4,3 %- 22,3 % опрошенных ощущали дискомфорт во влагалище, который у большинства пациенток служил причиной сексуальных нарушений- 10,9 % указывали на дизурические явления, 7,5 % — на повторные (больше 3 за год) инфекции мочевыводя-щих путей. Наряду с этим 9,2 % обследованных перенесли переломы в области запястья, 0,6% — переломы бедра [22].

Приведенные данные свидетельствуют о том, что в современных условиях КС имеет склонность к длительному течению и почти у каждой 2-й женщины продолжается свыше 15 лет после наступления менопаузы. Вместе с тем наибольшая частота и интенсивность типичных проявлений КС отмечаются в течение первых 2-3-х лет периода постменопаузы. Несмотря на длительную историю исследований КС, до настоящего времени нельзя считать выясненными причины и механизм развития синдрома. Накопленные в литературе факты носят описательный характер и концентрируются преимущественно вокруг феномена прилива жара, а построенные на их основе концепции имеют в основном умозрительный характер.

Патибиология. В свете современных представлений наиболее типичные проявления КС — эпизоды приливов жара и потливости — имеют вазомоторную природу, они характеризуются повышением кожной температуры, расширением периферических сосудов, транзиторным учащением сердцебиений и изменениями электрического кожного сопротивления. Ощущение приливов жара возникает внезапно в области лица и распространяется на шею и грудь. С помощью термографических исследований было установлено, что во время прилива жара температура кожи повышается приблизительно на 5 °С, что отмечается по всей поверхности кож-

632

5.1. Климактерический синдром

ного покрова, но ощущается, как указывалось, только в области лица и верхней половины грудной клетки. Ощущение жара продолжается обычно несколько минут и часто сопровождается покраснением кожи и появлением пота на лице и шее. Эти эпизоды очень неприятны и могут сочетаться с головокружением, тошнотой, головной болью, сердцебиениями. Такие симптомы могут быть спровоцированы эмоциональным стрессом, возбуждением, страхом и исчезают столь же быстро, как появляются. У 80 % женщин с КС и приливами жара последние продолжаются свыше 1 года, у 25 % они длятся более 5 лет.

Во время прилива ускоряется ток крови в кожных капиллярах, обнаруживается просветление капилляроскопического фона, увеличивается количество открытых капилляров. Характерное ощущение жара возникает вследствие центральной гипертермии и появляется спустя 30—60 с после обнаружения при капилляроскопическом исследовании спастического состояния в артериальных коленах капилляров (рис. 5.1). Это совпадает по времени с развитием венозного застоя. Поэтому прекращение прилива больные ощущают раньше, чем происходят изменения в капиллярной сети. У здоровых людей феномен прилива жара удается воспроизвести при введении адреналина или кофеина, а также наблюдать при назначении больным кломифена и даназола. Повышение кожной температуры во время прилива сопровождается снижением базальной температуры тела и учащением частоты сердечных сокращений до 130 уд./мин. Изменения температуры и электрического сопротивления кожи настолько характерны, что их можно использовать в качестве объективного маркера наступления прилива жара во время сна. Некоторые исследователи отмечают связь между появлением прилива жара в ночное время у женщин, находящихся в постменопаузе, и эпизодом просыпания. В большинстве случаев нарушение сна предшествует переменам на плетизмограмме, изменениям кожного сопротивления и температуры.

Особенности нейроэндокринных изменений в период угасания функции репродуктивной системы детально разобраны в разд. 1.6 настоящего руководства. В данной главе мы сочли целесообразным остановиться непосредственно на гормональной характеристике эпизода прилива жара при КС. Результаты многочисленных исследований, в том числе основанных на определении концентрации тропных гормонов аденогипофиза, половых гормонов, гормонов

633



Рис. 5.1. Изменения содержания ЛГ и ФСГ в периферической крови,

кожной температуры и частоты пульса (уд./мин) в сопоставлении с

эпизодами приливов жара (стрелки) у пациентки до и через 10 дней

после проведения гормонального лечения

5.1. Климактерический синдром

щитовидной железы и коры надпочечников в крови вне, во время прилива жара и после его прекращения, позволяют заключить, что повышение уровня гонадотропинов и эстрогенов не является главным и единственным фактором патогенеза КС.

При сравнительном изучении гормонального гомеостаза в пост-менопаузальном периоде у 7 женщин с приливами жара и у 4 без них (при заборе проб крови каждые 2 ч в течение суток) у обследованных с приливами жара в сравнении с группой сравнения было обнаружено повышение уровня содержания 17р-эстрадиола и Э1 в плазме периферической крови [6]. Отечественные авторы приводят результаты исследования состояния нейроэндокринной системы на высоте прилива и спустя 10-15 мин после его окончания [15]. Было обнаружено, что прилив жара сопровождается увеличением выброса в периферический кровоток ЛГ (в 2,7 раза), АКТГ (в 1,7 раза), ТТГ (в 1,3 раза) и кортизола (в 1,9 раза). В то же время не выявлено изменений в плазме крови концентрации ФСГ, ПРЛ и гормонов щитовидной железы (Т3 и Т4). Нельзя исключить, что отмечаемые на высоте прилива гормональные изменения являются в основном опосредованными, а не первоначальными реакциями гипоталамо-гипофизарной системы в ответ на эпизод изменения функционального состояния женщины.

Одной из наиболее существенных особенностей нейроэндокринной системы женщины с развившимся КС является исключительная ее лабильность, в связи с чем даже обычные стимулы, не выходящие за пределы повседневных ситуационных раздражителей, а тем более превышающие их по силе, могут аггравировать патофизиологические системные сдвиги. С другой стороны, уникальность КС заключается в том, что он подвергается обратному развитию, которое может наступать или спонтанно, или под влиянием различного рода воздействий. Тем самым выявляется его функциональная природа. Расширению наших представлений о механизмах формирования КС способствуют данные, полученные в результате применения различного рода медикаментозных препаратов и функциональных проб [15].

Так, при исследовании функции системы гипофиз—кора надпочечников было обнаружено существенное повышение уровня АКТГ в плазме периферической крови у больных с КС средней тяжести (19,6—43,3 пмоль/л) и особенно у больных с тяжелыми формами КС (49,0—166,0 пмоль/л) в сравнении с соответствующей возрастной

635

Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте

нормой (8,0 + 0,5 пмоль/л) при константном уровне кортизола и тестостерона. У больных с наиболее тяжелой формой КС, сочетавшегося с гипертонической болезнью, был использован препарат дифенин, основным механизмом действия которого является стабилизация порога возбудимости нервной клетки. Прием препарата по 0,177 мг 2—3 раза в сутки в течение 5—7 дней способствовал уменьшению числа и интенсивности приливов (приблизительно на 40 %), снижению уровня АД. Это сопровождалось снижением уровня АКТГ в крови пациенток (с 68,3 ± 3,6 до 7,7 пмоль/л).

При КС отмечается также увеличение концентрации ТТГ в плазме крови, в то время как при неосложненном этим синдромом течении климактерия уровень ТТГ существенно ниже такового у женщин репродуктивного возраста (как и Т3, и Т4). Вместе с тем проба с тиролиберином (200 мг тиролиберина внутривенно) выявила, что реакция ТТГ характерна для эутиреоидного состояния и не отличается от таковой у здоровых женщин более молодого возраста.

Особый интерес вызывает гонадотропная функция гипофиза при КС. Как указывалось выше, во время прилива жара имеет место повышение уровня ГЛ, которое коррелирует с изменением кожной температуры и кожного сопротивления. Рядом исследователей были предприняты попытки сопоставления импульсов секреции ГЛ в периферическую кровь с эпизодами приливов жара. Однако четкого соответствия максимума уровня ГЛ и кожной температуры не выявлено. Подтверждением подобной точки зрения служат результаты применения аГнРГ у пациенток с КС, свидетельствующие о том, что на фоне десенситизации гонадотропной функции гипофиза с их помощью частота и интенсивность приливов жара не меняются. Анализ механизмов возникновения приливов жара на основе приведенных выше фактов требует уделить внимание механизму контроля терморегуляции, который обеспечивает равновесие между температурой во внутренней среде организма и на поверхности кожи и может при определенных условиях быть изменен различными воздействиями, в том числе вызывающими пирогенный эффект. Известно, чтр пусковым механизмом этих пирогенных реакций являются нейротрансмиттерные сигналы. С другой стороны, выше отмечалось, что во время прилива жара происходят снижение внутренней (базальной) температуры тела, увеличение секреции ГЛ, развитие ряда вазомоторных нарушений. Между нейронами, се-кретирующими ГЛ, и преоптическими ядрами передней доли ги-

636

5.1. Климактерический синдром

поталамуса, которые принимают участие в регуляции температуры тела, имеется тесная анатомическая связь. Поэтому не исключено, что нейротрансмиттерные сигналы, обусловленные освобождением ГЛ, могут оказывать влияние и на состояние нейронов, связанных с процессом терморегуляции.

Таким образом, феномен прилива жара следует рассматривать как типичное проявление гипоталамической дисфункции, что в свою очередь вызывает интерес к особенностям состояния нейро-трансмиттеров и нейропептидов и их роли в патогенезе симптомо-комплекса КС в целом. Согласно опубликованным в литературе данным, наступление постменопаузы сопровождается изменением уровня НА, ДА, катехолэстрогенов, опиатов и опиоидов, а также концентрации а2-адренорецепторов. У больных с КС отмечен низкий уровень Р-эндорфина в плазме периферической крови по сравнению с соответствующей возрастной нормой, хотя при тяжелом течении заболевания он может, наоборот, оказаться повышенным.

В связи с этим представляют интерес эксперименты с налок-соном (антагонистом опиатов), с помощью которого у морфинза-висимых крыс удается вызвать изменения, аналогичные таковым у женщин при приливе жара: быстрое повышение кожной температуры, падение базальной температуры тела, выброс ГЛ и тран-зиторное учащение пульса. Значительное снижение уровня Р-эн-дорфинов непосредственно перед приливом с последующим его повышением через 15 мин после начала этих изменений показано в другом исследовании {41]. В литературе последнего десятилетия можно обнаружить косвенные свидетельства роли метаболических нарушений в ЦНС в патогенезе рассматриваемого симптомоком-плекса. Таково, например, эффективное использование а-адре-нергических агонистов (клонидина, вералиприда, лафоксидина и др.) при лечении больных КС.

Современная концепция патогенеза КС придает большое значение возрастному характеру изменений гипоталамических структур ЦНС. Показателями возрастных функциональных изменений в состоянии высших нервных центров, наряду с вазомоторными симпатикотоническими проявлениями (приливами жара), служат и другие признаки — повышение уровня гонадотропных гормонов, увеличение АД, нарастание массы тела и холестеринемия. Эти изменения выявляются у женщин позднего репродуктивного возраста и предшествуют появлению нарушений менструального цикла.

637

Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте

Установлено, что для КС характерна повышенная возбудимость гипоталамических центров, а появление приливов жара в климактерическом периоде вызвано непосредственной функциональной связью между структурами гипоталамуса, принимающими участие в регуляции импульсной секреции гонадотропных гормонов, и центрами, имеющими отношение к регуляции вазомоторных реакций.

При изучении функционального состояния ЦНС при КС с помощью клинико-физиологических исследований выявлены выраженные нарушения — лабильность сосудистых реакций, снижение общего коркового тонуса, ослабление внутреннего торможения и инертность нервных процессов, а также нарушения взаимоотношений между корой больших полушарий и нижележащими нервными образованиями [9]. При неосложненном течении климактерия у здоровых женщин изменения высшей нервной деятельности выражены в меньшей степени. По нашим данным, они выявляются в 54-55 лет и, в основном, характеризуются недостаточностью внутреннего торможения и некоторым ослаблением подвижности нервных процессов. Лабильность гипоталамического отдела ЦНС сочетается у больных КС с заметным снижением устойчивости к различным эндо- и экзогенным воздействиям, в том числе метеофакторам. Последние могут способствовать появлению или обострению вазомоторных вегетативных нарушений. Женщины в климактерическом периоде чаще болеют, в это время нередко выявляются протекавшие ранее латентно заболевания, например гипертоническая болезнь. Осложненное течение климактерия иногда сочетается с изменениями внутриглазного давления.

В комплексе многообразных системных нарушений при КС важная роль принадлежит вегетативной неустойчивости, обусловленной недостаточной, чрезмерной или неадекватной деятельностью приспособительных, защитных и регуляторных систем организма. Эти изменения развиваются на фоне характерного для периода климактерия усиления синхронизирующих гипоталамо-таламокор-тикальных влияний и ослабления активирующих ретикулокорти-кальных влияний, нарушения межцентровых взаимоотношений, снижения активности эрготропного отдела ЦНС. У 26,8 % больных с КС во время проведения функциональных проб отмечались выраженные или умеренные симпатоадреналовые реакции- у 36,8 % пациенток на фоне различных функциональных нагрузок, наоборот, отмечены ослабление условно-рефлекторных влияний на сердечно-

638

5.1. Климактерический синдром

сосудистую систему и уменьшение выраженности безусловно-рефлекторных реакций. Более чем у 36,4 % больных не удалось выявить четкой симпатической или парасимпатической направленности вегетативных реакций [16]. Вместе с тем обнаружена корреляция между клиническим течением заболевания и характером реакций при проведении функциональных проб. Чем тяжелее состояние больных, тем более незначительными выглядят сдвиги вегетативных показателей. Это обстоятельство трактуется как недостаточное вегетативное обеспечение различных видов деятельности и снижение реактивности. В практическом отношении чрезвычайно важен и другой вывод — необходимость анализа трех компонентов функционального состояния различных отделов ЦНС: состояния в покое, вегетативной реактивности, характеризующей гомеостатические возможности организма, и вегетативного обеспечения, отражающего адаптационные возможности.

Соответственно выделенным формам нарушения тонуса и реактивности ЦНС различается и клиническая картина заболевания. При склонности к выраженным симпатоадреналовым реакциям в клинике заболевания преобладают жалобы на повышение АД, чаще наблюдаются пароксизмальные вегетативные расстройства: кризовое течение гипертонической болезни, симпатоадреналовые кризы, приступы пароксизмальной тахикардии и др. У больных с отсутствием или ваготропной направленностью реакций сердечно-сосудистой системы на различные функциональные пробы ве-гетососудистые расстройства проявляются в виде головной боли, ощущения тяжести и шума в голове, парестезии, вагоинсулярных кризов, склонности к гипотензии. При отсутствии четкой направленности вегетативных реакций клиника заболевания характеризуется полиморфностью симптомов и жалоб.

Таким образом, многочисленные клинико-физиологические исследования указывают на сложный и многообразный патогенез КС, возникновение которого связано с нарушениями адаптационных механизмов и метаболического равновесия в периоде возрастной перестройки нейроэндокринной системы на фоне прогрессирующего угасания функции яичников. Особенности течения климактерического периода в значительной степени определяются резервными функциональными возможностями высших отделов ЦНС ко времени наступления этого физиологического периода жизни женщины.

639

Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте

Клиника. Первые проявления КС возникают в возрасте 45— 50 лет, носят волнообразный характер, проявляя сезонную зависимость — появление приливов жара женщины чаще отмечают в весеннее (февраль — март) или осеннее (сентябрь — октябрь) время. Развитие КС имеет определенную связь с функциональным состоянием женской половой системы и, в частности, с изменениями менструальной функции, возникающими в связи с климактерием. У значительного числа женщин симптомы КС возникают в непосредственной связи с менопаузой или в 1-й год постменопаузы. Возникновение симптомов КС при регулярном менструальном цикле или после ряда лет постменопаузы чаще наблюдается у пациенток с гипертонической болезнью или гипоталамическим синдромом и нередко совпадает с первыми проявлениями этих патологических состояний.

Для клинической картины заболевания наиболее типичны па-роксизмальные вазомоторные проявления в виде внезапных приливов жара к лицу, голове и верхней половине грудной клетки. Это состояние длится от 30 с до 1—2 мин и сопровождается интенсивным покраснением кожи, сменяющимся обильными потами на лбу, лице, спине, иногда — на всем теле. При регистрации температуры кожи на пальцах руки, грудине, кожного электрического сопротивления на пальцах руки и базальной температуры тела у 12 женщин в перименопаузе на протяжении 120 приливов в течение 104 ч наблюдений полученные объективные данные были сопоставлены с субъективными ощущениями пациенток и сделан вывод, что изученные физиологические параметры могут быть использованы в качестве объективных критериев физиологических изменений, сопутствующих возникновению приливов жара. Временная связь между изученными показателями и ощущением прилива отмечена в 91-97% случаев, причем 76% исследованных приливов сопровождались полным совпадением времени наступления субъективного ощущения прилива с изменениями физиологических параметров. При асимптомном течении перименопаузы также отмечались случаи повышения температуры и электрического сопротивления кожи, однако они имели существенно меньшую интенсивность и продолжительность.

Наряду с этим больные отмечают мелькание искр перед глазами, стесненное дыхание, чувство беспокойства и страха, сердцебиения, головную боль, головокружение. Нередко имеет место

640

5.1. Климактерический синдром

эмоциональная неустойчивость. Указанные симптомы настолько характерны, что сами больные отождествляют появление их с наступлением климактерия.

Клинико-статистические данные относительно частоты различных симптомов КС были разработаны по материалам диспансерного наблюдения 3000 женщин с патологическим климактерием. Приливы жара отмечены у 98 % больных КС, нервозность и раздражительность — у 91,7 %, головная боль — у 82,4 %, потливость — у 73,5 %, бессонница — у 70 %, ознобы — у 33 %, шум в ушах, головокружение и другие вестибулярные симптомы — у 28,7 %, депрессия — у 3,38 %, зуд половых органов — у 4%. Приводимые данные показывают, что, несмотря на многообразие отдельных клинических проявлений КС, в клинике заболевания основное место занимают вегетоневрологические сосудистые проявления. Функциональное состояние сосудистой системы характеризуется склонностью к спазмам капилляров. При капилляроскопии обнаруживается сужение петель, зернистость и замедление тока крови.

Наиболее характерны значительная лабильность пульса и АД. Нарушается суточный ритм колебаний этих показателей гемодинамики (рис. 5.2). Согласно данным литературы, у 66 % женщин после первых 6—24 месяцев постменопаузы наблюдается острое повышение АД, что связывают со снижением «защитного» эффекта эндогенных эстрогенов в механизме регуляции АД. Не исключается также изменение удельного веса катехолэстрогенов в гипоталамической регуляции репродуктивной системы при угасании ее функции.

До лечения После лечения

width="650" height="632" alt="Таблица 5.2 Модифицированный менопаузальный индекс" />

Видео: Климактерический синдром от диагностики к лечению.

Окончание табл. 5.2

width="650" height="617" alt="Окончание табл. 5.2" />

Видео: Климактерический синдром и его коррекция средствами ВИВАСАН 15 06 2015 17 58 58

* Интенсивность проявлений симптома: слабая (+), средней степени (+ +), сильная (+ + +).

5.2. Остеопороз

Современная стратегия лечебного воздействия при основных нарушениях постменопаузального периода представлена в разд. 5.3 данной главы.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!