Влияние ожирения на репродуктивную систему и обмен половых гормонов

Видео: Тестостерон, набор массы, мужская сила

Развитие женского организма от рождения до созревания и угасания его функций принято разделять на отдельные периоды, которые характеризуются определенными морфологическими и функциональными особенностями. В любом из этих периодов возникновение ожирения может оказать неблагоприятное влияние на формирование, становление и функцию репродуктивной системы.

Для того, чтобы у женщины возник и установился нормальный менструальный цикл, а следовательно и способность к деторождению, в ее организме должно накопиться пороговое, минимальное количество жировой ткани, поскольку она участвует в регуляции репродуктивной функции.

При анализе состояния репродуктивной функции женщины о премор-бидном фоне судят по возрасту менархе, который за последние 100 лет изме-нился и наступает в более раннем возрасте: средний возраст составляет 12,6 года. Для подростков с ожирением характерно либо позднее, либо раннее менархе. Более раннее менархе обусловлено акселерацией, так как между средней массой тела к моменту менархе и средним возрастом существует определенная взаимосвязь. Каким способом количество жира влияет на возраст менархе, до настоящего времени невозможно точно определить, поскольку реакция гипоталамуса на потерю или накопление жировой ткани неоднозначна.

Становление менструальной функции оказывает существенное влияние на репродуктивную систему, однако данные об особенностях функции репродуктивной системы при ожирении достаточно разноречивы. Так, при ожирении более длительный репродуктивный период связывают с более ранним менархе. Некоторые авторы ранний возраст менархе считают не только репродуктивным фактором, но и независимым прогнозирующим фактором нарастания индекса массы тела и различных осложнений ожирения (Scheen A. et al., 1994- NestlerL., 2000).

Влияние различных факторов на анаболические процессы в организме реализуются через нервную и эндокринную системы. Установлено, что гипоталамус — центр энергетического баланса, куда поступают сигналы с периферии. Сложные нейрогуморальные связи позволяют считать гипоталамус основным регулятором и в системе репродукции. Гипоталамус управляет расходом энергии через вегетативную нервную систему и гормоны гипофиза, вовлекая в этот процесс всю эндокринную систему. Доказано, что активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси сочетается с ожирением, которое приводит к нарушениям репродуктивной функции женщин или отягощает уже имеющиеся нарушения (Гилязут-диноваЗ.Ш., Гилязутдинов И.А., 1993).

Одно из самых ранних исследований, которое показало связь между ожирением и нарушением репродуктивной функции в результате наблюдения за тучными женщинами с ановуляторными менструальными циклами и олигоменореей, было опубликовано в начале XX в. Митчелом и Роджерсом (1922). После консультаций диетологов у большинства пациенток масса тела снизилась и ритм менструаций восстановился. Хотя эти наблюдения были относительно случайными, они заложили основу для последующих изучений связи ожирения с ановуляцией.

У женщин репродуктивного возраста с ожирением менструальный цикл, как правило, нерегулярный. Как известно, ключевую роль в регуляции репродуктивной функции играют гонадотропные рилизинг-гормоны и, возможно, гипоталамус реагирует на изменение уровня эстрогенов. Связь между количеством жировой ткани и содержанием эстрогенов была выявлена в ряде исследований, которые обнаружили, что в жировой ткани происходит ароматизация андрогенов и образуется третья часть циркулирующих эстрогенов. Избыток жировой ткани приводит к накоплению в ней стероидов, поэтому количество и активность циркулирующих в крови эстрогенов снижается.

Нарушение функции гипоталамуса является причиной нерегулярных менструальных циклов, гипоменореи и вторичной аменореи. При изучении менструальной функции у женщин с послеродовым ожирением В.Н.Серов (1995) выявил нарушение тонической и циклической секреции гонадотропинов, приводящее в 63% случаев к ановуляторным кровотечениям с последующим развитием гипоменструального синдрома, либо ациклических кровотечений на фоне гиперпластических процессов эндометрия.

Ожирение нередко сочетается с аменореей и бесплодием, хотя механизм возникновения нарушений менструальной функции недостаточно изучен. Од-нако для восстановления нормальной цикличности менструаций нередко бывает достаточно снизить массу тела на 10-15%.

По мнению большинства исследователей, нарушения менструального цикла вторичны и являются следствием ожирения. При алиментарном ожирении в 6 раз чаще отмечаются нарушения менструальной функции и почти в 2 раза чаше — бесплодие. Имеется прямая зависимость между нарастанием массы тела и тяжестью нарушений овариальной функции, которые сопровождаются ановуляцией, неполноценностью лютеиновой фазы цикла и снижающимся числом беременностей (Zumoff В., 1998). При послеродовом ожирении повышена частота самопроизвольного прерывания беременности.

Диагностика и лечение пациенток с патологией репродуктивной системы при нормальной массе тела представляют известные трудности. При ожирении, когда нередко требуется удваивать дозы препаратов, ведение больных еще более усложняется. Кроме того, женщина с избыточной массой тела может давать неадекватную реакцию на применение того или иного метода терапии.

В случае наступления беременности возможны различные осложнения: угроза прерывания беременности, гипотрофия плода, гестозы и такие тяжелые их формы, как эклампсия и гибель плода. Роды могут осложниться нарушением сократительной активности матки, преждевременным или запоздалым излитием околоплодных вод, что повышает частоту оперативного родоразрешения, а значит, и частоту репродуктивных потерь.

Своевременная коррекция массы тела приводит к нормализации мен-струального цикла, у многих больных даже без применения какой-либо дополнительной терапии, и к восстановлению фертильности. Одна из частых ошибок в ведении данного контингента больных - стимуляция функции яичников до лечения ожирения. При длительной стимуляции овуляции без снижения веса может развиться синдром преждевременного истощения яичников (Marine N. et al., 1991).

Результаты влияния на репродуктивную функцию постепенного снижения массы тела при терапии ожирения обнадеживают. Если женщина обращается к врачу по поводу нарушения менструальной функции и ожирения, лечение должно быть сначала направлено на нормализацию веса.

В гинекологической эндокринологии почти нет ни одного синдрома, который бы не сопровождался ожирением.

• Нейроэндокринный синдром периода полового созревания, или так называемый юношеский базофилизм.

• Синдром поликистозныхяичников (СПКЯ) — у многих пациенток со-провождается повышением массы тела или обменными нарушениями.

• Послеродовой нейрообменно-эндокринный синдром - одним из симптомов является прибавка массы тела, как правило, очень значительная.

• Развивающийся в климактерии постменопаузальный метаболический синдром.

Таким образом, большинство нарушений функции эндокринной системы с периода полового созревания до менопаузы тесно связаны с ожирением.

При большинстве нейроэндокринных синдромов клиническая картина во многом определяется обменными нарушениями. Нередко наблюдается дислипидемия той или иной степени выраженности, повышение коэффициента атерогенности, нарушение углеводного обмена различного характера. Кроме того, нарушается толерантность к глюкозе, инсулино-резистентность, характерная, например, для СПКЯ.

Ожирение в периоде адренархе считается главным фактором риска синдрома поликистозных яичников, поскольку периферическое превращение андрогенов в эстрогены происходит преимущественно в жировой ткани. У большинства пациенток СПКЯ проявляется в подростковом периоде нерегулярными менструациями, гирсутизмом и акне. У 60% пациенток ожирение развивается в возрасте 20-30 лет. Часто отмечаются признаки инсулинорезистентности, включающие acantosis negricans, гиперпигментацию кожи и др. Нерегулярные, ано-вуляторные менструальные циклы приводят к бесплодию, а гиперэстрогения увеличивает риск гиперплазии и рака эндометрия.

У женщин с ожирением и ановуляцией концентрация эстрона, эстрадиола и/или свободного эстрадиола значительно выше, чем в раннюю фолликулиновую фазу у женщин с ожирением и сохраненной овуляцией, а также у женщин с нормальной массой тела. Исследования, показавшие одинаковую ароматазную активность у женщин с нормальным менструальным циклом и с олигоменореей, имевших сопоставимую массу тела, позволяют предполагать, что более высокие концентрации эстрогенов у тучных женщин с олигоменореей зависят от усиленной продукции андрогенов (предшественников эстрогенов). Вероятно, хроническое воздействие эстрогенов, которое наблюдается у пациенток с ожирением и олигоменореей, является основным фактором развития СПКЯ. Тоническое повышение уровня эстрогенов, образующихся в результате периферической конверсии андрогенов, по механизму положительной обратной связи, воздействует на гипофиз. Повышенное высвобождение биологически активного лютеинизирующего гормона ведет к стимуляции продукции андрогенов стромой яичников. Образующиеся в повышенных концентрациях андрогены являются дополнительными предшественниками для последующей ароматизации и превращения в эстрогены в адипоцитах — так замыкается «порочный круг».

Особую значимость приобретает проблема ожирения в период постменопаузы. В ряде крупных эпидемиологических исследований четко продемонстрировано, что после наступления менопаузы у 60% женщин масса тела увеличивается на 2,5—5 кг и более, а кроме того, происходит накопление и перераспределение жировой ткани в абдоминально-висцеральной области. Как уже отмечалось, жировая ткань является местом конверсии биоактивных эстрогенов из андрогеновых предшественников. Поэтому считается, что симптомы климактерического синдрома и остеопороз развиваются реже у женщин с ожирением. Однако результаты ряда исследований показали, что при ожирении повышение уровня ФСГ и снижение концентрации эстрогенов наступает в среднем на 4 года раньше, поэтому у женщин 40-44 лет, страдающих ожирением, «приливы» наблюдаются чаще, чем у женщин с нормальной массой тела, а к 50—55 годам эти различия стираются. Менопауза у пациенток с инсулиннезависимым сахарным диабетом наступает раньше, и возраст менопаузы четко коррелирует с возрастом, в котором было выявлено заболевание. Установлено, что инсулинорезистентность оказывает значительное влияние на функцию яичников в связи с изменением активности таких факторов, как инсулиноподобный фактор роста-1 и лептин (Engelis, Sharma A.M., 2000).

Доказано, что после наступления менопаузы происходят изменения функции сердца и сосудов, системы гемостаза, метаболизма липидов и углеводов. На этом основании был введен термин «менопаузальный метаболический синдром»

(ММС), главный этиологический фактор которого — дефицит половых гормонов. Основные компоненты ММС: абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, дислипопротеидемия и повышенное содержание факторов тромбообразования в крови.

Таким образом, перераспределение жировой ткани и накопление ее в абдоминально-висцеральной области у женщин в период возрастного снижения функции яичников значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний и связано с развитием различных метаболических, эндокринных, психоэмоциональных и других расстройств.

Несмотря на многообразие синдромов, сопровождающихся ожирением, существует отдельная нозологическая единица — аменорея, вызванная ожирением. В жировой ткани содержатся ферменты: ароматаза и 5?-редуктаза. Ароматаза превращает андрогены в эстрогены. При ожирении ароматаза присутствует в избыточном количестве, поэтому эстрогены постоянно образуются в повышенных концентрациях, что приводит к нарушению процесса овуляции. Избыточное количество 5?-редуктазы, конвертирующей тестостерон в дегидротестостерон, повышает продукцию последнего, вызывая появление гирсутизма и акне.

На каждом этапе жизни женщины может возникнуть такой сложный па-тологический процесс, как ожирение. В настоящее время имеются большие возможности для проведения терапии этого состояния, однако при лечении гинекологических заболеваний, соопровождающихся ожирением, часто врачи не следуют правильной тактике ведения, заключающейся в том, что первым этапом терапии должны быть мероприятия, направленные на снижение массы тела.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!