Лечение

Основными средствами лечения первичной дисменореи являются гестагены, гормональные контрацептивы и нестероидные противовоспали-тельные средства (НПВС).

Гестагены. В настоящее время существуют 2 большие группы гестагенов, используемых в гинекологии: прогестерон и его производные (дюфастон, утрожестан, медроксипрогестерон ацетат, ципротерон ацетат) и производные тестостерона, которые подразделяются на 2 группы: производные норэтистерона и производные левоноргестрела. К производным прогестерона относится дюфастон (дидрогестерон), являющийся структурным изомером 6-дегидропрогестерона- он не разрушается при пероральном введении. Дюфастон является ретропрогестероном. Его молекулярная структура и фармако-кинетическое действие сходны с действием эндогенного прогестерона.

Поэтому он не оказывает отрицательного влияния на организм и не приводит к появлению побочных эффектов, характерных для гестагенов — производных тестостерона. Дюфастон не обладает ни андрогенной, ни эстрогенной, ни анаболической активностью, не оказывает отрицательного влияния на функцию печени, липидный спектр крови, систему гемостаза и обладает выраженной гестагенной активностью. В отличие от КОК, дюфастон, принимаемый в циклическом режиме, не подавляет овуляцию и секреторную трансформацию эндометрия, поэтому может использоваться женщинами, желающими наступления беременности. Кроме того, дюфастон, как и все другие гестагены, снижает порог возбудимости мышечной клетки матки, уменьшая ее сократительную активность. Снижая концентрацию эстрогенов, которые стимулируют выработку ПГ во второй фазе цикла, приводит к ослаблению или даже исчезновению симптомов дисменореи.

В нашей практике мы широко используем дюфастон у пациенток с дис-менореей в качестве пробной и основной терапии.

Нами (Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., 2000) было обследовано 46 женщин с первичной дисменореей в возрасте от 16 до 30 лет. Из них 18 страдали сахарным диабетом I типа- заболевание было в стадии компенсации, сосудистые и метаболические осложнения отсутствовали. Первая группа пациенток (23 женщины, из них 8 — с диабетом) принимала дюфастон с 14-го по 25-й день менструального цикла по 1 таблетке (10 мг) 1 раз в день.Пациентки второй группы (23, из них 10 -с диабетом) получали дюфастон с 14-го по 25-й день цикла по 1 табл. (10 мг) 2 раза в день. Длительность лечения составила 3-6 мес. Уменьшение болевых ощущений, сопутствующих симптомов и их исчезновение через 1—3 месяца терапии наблюдалось у 52% пациенток первой группы и 80% — второй. Эффективность лечения дюфастоном к 6-му месяцу составила 86% в первой группе и 98% - во второй. Результаты исследования свидетельствуют об эффективности лечения первичной дисменореи дюфастоном, причем эффект был более выражен при суточной дозе препарата 20 мг. Побочных действий препарата не наблюдалось. Не отмечено также изменение веса и АД, липидного спектра крови и параметров гемостаза.

И.Г.Гайнова и соавт. (2001) провели лечение дюфастоном 12 девушек в возрасте 12—16 лет, страдающих дисменореей, нерегулярными менструациями, а также межменструальными кровянистыми выделениями. На фоне лечения отмечено значительное ослабление болевых ощущений во время менструации или полное купирование болевого синдрома. С первого месяца лечения исчезли межменструальные кровянистые выделения.

Таким образом, дюфастон можно считать эффективным препаратом для лечения первичной дисменореи- он не вызвает побочных действий, не оказывает влияние на метаболические параметры крови, может использоваться у женщин группы риска, например, при сахарном диабете первого типа. При данной патологии также может использоваться утрожестан, который обладает подобным дюфастону эффектом и может использоваться как перорально, так и внутривлагалищно.

Пероральные контрацептивы. Комбинированные (эстроген-гестагенные) оральные контрацептивы (КОК) и гестагенные контрацептивы (минипили) уменьшают объем менструальных выделений за счет торможения пролиферации эндометрия и подавления овуляции. Секреция ПГ эндометрием при этом снижается. Пероральные контрацептивы также, как и чистые гестагены, снижают сократительную активность матки, способствуя уменьшению внутриматочного давления. Усиление сократительной активности матки может быть следствием увеличения концентрации эстрогенов в лютеиновой фазе цикла, что приводит к стимуляции высвобождения ПГР2а и вазопрессина. Использование монофазных КОК (ригевидон, марвелон, регулон, новинет, фемоден и др.) или препаратов, содержащих только прогестаген (микролют, норплант, экслютон, депопровера и др.) приводит к снижению концентрации эстрогенов и простагландинов и в результате — к исчезновению или снижению выраженности симптомов дисменореи.

КОК для лечения первичной дисменореи назначают по обычной схеме: с 5-го по 25-й день цикла. Мини-пили — ежедневно по 1 таблетке в непрерывном режиме.

Для лечения первичной дисменореи 10 девушек в возрасте 16—18 лет с нейро-вегетативными и эмоциональными нарушениями И.Г.Гайнова и соавт. (2001) использовали низкодозированный КОК логест, содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена, по 21-дневной схеме с 7-дневным перерывом. К концу 6 циклов приема препарата у всех 10 пациенток отсутствовали жалобы на болезненные менструации. Вегетативная симптоматика также отсутствовала у большинства девушек. Не отмечены увеличение массы тела, изменение показателей гемостаза.

A.Hauksson и соавт. (1989) провели лечение первичной дисменореи 14 женщинам в возрасте 17—28 лет с помощью КОК, содержащего 30 мкг этинилэстрадиола и 0,15 мг левоноргестрела (микрогинон) в течение 6 мес.

До и после лечения определяли уровень в плазме крови ПГР2а и вазо-прессина, внутриматочное давление и сократительную активность матки. В результате лечения эти показатели достоверно снижались, жалобы на болезненные менструации отсутствовали.

Как показано в исследовании G.Creatsas и соавт. (1990), использование мини-пили (2,5 мг линдиола) для лечения дисменореи у 10 подростков 15-19 лет значительно улучшило клиническую симптоматику и достоверно снизило уровень ПГ.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Исходя из теории возникновения дисменореи, в основе которой лежит нарушение синтеза и обмена простагландинов, многие исследователи считают достаточным применение ингибиторов простагландинсинтетазы - НПВС. Эти препараты считаются препаратами выбора для молодых женщин, не желающих пользоваться гормональными средствами, или в тех случаях, когда последние противопоказаны (Берман Г.Р., Колдуэл Б.В., 1998- Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2000- Nelson A., 1998). Наиболее широко распространены следующие НПВС: аспирин, индометацин, ибупрофен, напроксен и др. Используются также диклофенак, кетопрофен (кетонал), пироксикам, раптен рапид и др. Обычно НПВС назначают перорально с первого дня менструального цикла до полного прекращения болевых ощущений. Схема лечения следующая: при появлении боли 1 таблетка, каждые последующие 3—6 часов - по 1 таблетке до исчезновения боли, либо с момента начала боли — двойная доза (2 таблетки), затем по 1 таблетке 3—4 раза в день до полного купирования болевых ощущений.

Ингибиторы простагландинсинтетазы понижают содержание ПГ в мен-струальной крови и купируют симптомы дисменореи. Целесообразность их применения в течение первых 48—72 часов после начала менструации определяется тем, что ПГ выделяются в менструальное отделяемое в максимальных количествах в первые 48 часов от начала менструации.

НПВС применяют также с профилактической целью: за 1—3 дня до предполагаемой менструации назначают по 1 табл. препарата 2—3 раза в день. Курс лечения — 3 менструальных цикла. Эффект, как правило, сохраняется в течение 2—4 мес. после их отмены.

В нашей практике для лечения пациенток с дисменореей широко используется препарат раптен рапид - калиевую соль диклофенака. Основной механизм действия - ингибируюший эффект на циклооксигеназу (ЦОГ), которая способствует превращению арахидоновой кислоты в простагландин.

Е.А.Межевитинова (2000) обследовала 52 пациентки с болезненными менструациями в возрасте от 16 до 39 лет. У большинства женщин терапия дисменореи ранее не проводилась. Остальные использовали анальгин, баралгин, ношпу, индометацин. Хорошую эффективность этих препаратов отметили только 9,6% пациенток. В первой группе (27 женщин) раптен рапид назначался с терапевтической целью, во второй (25 женщин) — с профилактической. С целью лечения препарат назначался по следующей схеме: первый день — по 2 табл. 2 раза в день- второй день — по 1 табл. 2—3 раза в день, третья таблетка — при необходимости- третий день — 1 табл. 1—3 раза в день, вторая и третья таблетка — при необходимости. Минимальный период между приемом препарата - 4 ч. С профилактической целью раптен рапид назначали за 2-3 дня до предполагаемого дня появления боли по 1 табл. 2—3 раза в день. Длительность лечения — три менструальных цикла. Эффективность препарата в первой группе после третьего цикла лечения составила 84%, во второй группе — 88%. Побочные эффекты (тошнота, боли в эпигастральной области) в первой группе наблюдались лишь у 11% женщин, были слабо выражены и не требовали отмены препарата. Побочных реакций при профилактическом использовании раптен рапида не наблюдалось.

Необходимо отметить, что НПВС в разной степени могут оказывать побочные действия: диспепсия, диарея, высыпания на коже, нарушение функции почек, тромбоцитопения. Применение НПВС противопоказано при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрите и других заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Поэтому большое практическое значение имеет поиск препаратов НПВС, обладающих хорошей эффективностью и минимальным побочным действием.

В начале 1990-х годов ученые впервые обнаружили новую изоформу циклооксигеназы, получившую название циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2). Появи-лись новые возможности решения проблемы побочных эффектов НПВС путем синтеза препаратов, обладающих селективным ингибирующим свойством по отношению к ЦОГ-2, которые, блокируя развитие воспаления, лихорадки и боли, не оказывали бы неблагоприятного влияния на желудочно-кишечный тракт (Warner Т. et al., 1999- VanRynJ. etal., 2000).

В настоящее время на фармакологическом рынке появились первые представители поколения селективных ингибиторов ЦОГ-2: мелоксикам, ни-месулид, целебрекс.

М.Ю.Кучукова и В.И.Кулаков (2002) использовали препарат мовалис (мелоксикам) для лечения первичной дисменореи. Ранее этот препарат в гинекологической практике не применялся. В исследование были включены 30 пациенток. В основной группе использовали мелоксикам по 15 мг в сутки, в группе сравнения — ибупрофен по 1200 мг в сутки. Курс лечения — 3 менструальных цикла. Мелоксикам показал большую эффективность и меньшее число побочных эффектов по сравнению с ибупрофеном. Авторы делают вывод о том, что низкая токсичность и безопасность применения являются неоспоримыми преимуществами селективных ингибиторов ЦОГ-2 и делают их использование предпочтительнее назначения традиционных НПВС.

Исчезновение болевых ощущений при наименьшем количестве побочных реакций наблюдали И.Г.Гайнова и соавт. (2001) у девушек, получавших высокоселективные НПВС (найз, нимесулид и др.). Эти соединения избирательно подавляют активность ЦОГ-2, имеют значительно меньше побочных реакций, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта. Авторы использовали препарат найз на этапе первоначального обследования в целях дифференцированной оценки основной причины дисменореи. Уменьшение интенсивности боли происходило в первые часы от начала болевых ощущений и сохранялось на протяжении всех дней менструации, что позволило подтвердить гиперпростагландинемическое происхождение дисменореи у обследованных девушек. Результаты гинекологического осмотра и УЗИ органов малого таза свидетельствовали об отсутствии гинекологических заболеваний как причины дисменореи. На основании проведенного исследования авторы сделали вывод о том, что НПВС избирательного действия должны применяться как базисная терапия дисменореи, способствующая снижению ферментативной активности ЦОГ, тем самым снижению уровня ПГ и ослаблению нежелательных множественных эффектов их гиперпродукции. После пробы с найзом больным назначались гормональные препараты в зависимости от возраста, нарушений гормонального статуса и сексуальной активности.

Поскольку дисменорею можно рассматривать как эмоционально-болевой стресс, патогенетически оправдано в целях уменьшения боли применять антиоксиданты, в частности, природный антиоксидант ?-токоферол ацетат (витамин Е) по 150—200 мг в сутки перорально за 3—4 дня до начала менструации или по 200—300 мг в сутки, начиная с первого дня менструации.

Для лечения первичной дисменореи используются также спазмолитики, блокаторы кальциевых каналов (уменьшают содержание ПГ), неспецифические анальгетики, аналоги ГнРГ, чрескожную электростимуляцию нервов, иглоукалывание, физиотерапию. Эффективна и психотерапия, воздействующая на реактивный компонент боли.

Вторичная дисменорея является следствием органических поражений половых органов женщины. Наиболее частые причины: эндометриоз, миома матки, опухоли яичников, воспалительные заболевания и спаечный процесс в малом тазу, внутриматочные синехии, пороки развития половых органов, внутриматочная контрацепция.

Дифференциальная диагностика между первичной и вторичной дисме-нореей должна начинаться с исключения последней, что определит правильную тактику терапии. Для уточнения патогенеза дисменореи возможно проведение пробы с ингибиторами ПГ (метиндол, диклофенак и др.). Проба с метиндолом заключается в приеме препарата по 25 мг 3 раза в день за 3 дня до предполагаемой менструации и в течение 3 дней менструации. Проводится 3—4 цикла. Уменьшение болевых ощущений от цикла к циклу оценивается как положительная проба, что свидетельствует о первичной дисменорее (Кутушева Г.Ф., 2000).

С разработкой и внедрением в клиническую практику новых диагностических методов частота первичной дисменореи будет снижаться. Так, например, широкое применение лапароскопии показало, что примерно у 17—30% женщин с первичной дисменореей, особенно в сочетании с бесплодием, обнаруживаются так называемые малые формы эндометриоза, т.е единичные эндометриоидные гетеротопии, которые могут быть причиной вторичной дисменореи. В случае выявления органической патологии органов малого таза лечение должно быть направлено на устранение этих поражений. Необходимо помнить, что при неуточненном характере заболевания, сопровождающегося болевым синдромом, длительное применение анальгетиков и транквилизаторов противопоказано, так как при этом «стирается» не только болевая чувствительность, но и клиническая картина, например, при острых процессах в брюшной полости.

При вторичной дисменорее боль обусловлена тем или иным патологическим процессом в малом тазу. Она возникает в первый день менструации у женщин, которые ранее не жаловались на болезненные менструации. Характерна иррадиация болей в нижние конечности, поясничную область, прямую кишку. Частой жалобой, помимо болезненных менструаций, являются обильные или длительные менструации.

Определенное значение имеет возраст больных в правильном установлении диагноза при болезненных менструациях. Первичная дисменорея наблюдается обычно у молодых женщин и девушек, вторичная — чаще у женщин после 30 лет. В анамнезе при вторичной дисменорее отмечаются аборты, роды, хирургические вмешательства на органах малого таза, воспалительные заболевания половых органов, внутриматочная контрацепция.

В диагностике вторичной дисменореи важная роль принадлежит инструментальным методам исследования. УЗИ позволяет диагностировать миому матки, аденомиоз, пороки развития матки и влагалища, внутриматочные синехии, особенности положения в полости матки ВМС. При гистероскопии можно выявить внутренний эндометриоз, внутриматочные синехии, небольшие миоматозные узлы и т.д. Лапароскопия выявляет эндометриоз (включая так называемые малые формы), спаечный процесс в малом тазу, варикозное расширение вен малого таза и разрывы листков широких связок (синдром Алена—Мастерса).

Наиболее частой причиной вторичной дисменореи является эндометри-оз.

Как правило, женщины постоянно отмечают ноющие боли внизу живота, которые усиливаются во время менструации. Если при первичной дисменорее боли уменьшаются в первые 1-2 часа после начала менструации, то при эндометриозе они продолжаются в течение первых 2—3 дней. Боли имеют ноющий характер и почти всегда иррадиируют в поясничную область и прямую кишку. При гинекологическом исследовании у женщин с эндометриозом обнаруживаются определенные изменения в зависимости от локализации и распространения эндометриоидных гетеротопии. Основную роль в постановке диагноза играют эндоскопические методы исследования (лапароскопия и гистероскопия).

Следует отметить, что у большого числа девочек-подростков причиной дисменореи является эндометриоз. Результатом многочисленных исследований явилось утверждение, что эндометриоз - причина хронических тазовых болей у 70% подростков (Probst A., Laufer M., 1999), причем боли могут носить как циклический, так и ациклический характер. Эндометриоз считается заболеванием, которое верифицируется при оперативном вмешательстве (лапаротомия, лапароскопия, гистероскопия), в том числе и у девочек. При лапароскопии, проведенной девочкам-подросткам, у которых болевой синдром не снимался оральными контрацептивами и НПВС, эндометриоз был диагностирован у 45-70% пациенток (Laufer M.etal., 1997, 1998).

Причиной вторичной дисменореи может быть миома матки, особенно субмукозная. Боли возникают при так называемых «рождающихся» миоматозных узлах. Сопутствующие симптомы - маточные кровотечения, анемия, запоры, отеки нижних конечностей. Гистеросальпингография и УЗИ подтверждают диагноз.

Одной из причин вторичной дисменореи являются воспалительные заболевания органов малого таза, особенно хронические, при которых преобладает симптоматика спаечного процесса.

Внутриматочная контрацепция нередко применяется без учета противопоказаний, в связи с чем часто наблюдаются осложнения, одним из которых является вторичная дисменорея. Причиной болезненных менструаций может быть несоответствие размеров ВМС и объема полости матки или неправильное положение внутриматочного средства, а также воспалительный процесс. Отмечено, что ВМС, содержащие гестагены, не вызывают дисменорею, так как прогестерон уменьшает сократительную активность матки.

Лечение вторичной дисменореи должно быть направлено на устранение выявленной органической патологии органов малого таза. Это может быть медикаментозная терапия (антибактериальная при воспалительных заболеваниях- даназол, аналоги ГТ-РГ, гестагены, КОК — при эндометриозе) или оперативное лечение. В связи с повышением синтеза эндогенных простагландинов при эндометриозе и воспалительных заболеваниях органов малого таза обосновано применение антипростагландиновых препаратов (НПВС). Если причиной вторичной дисменореи является неправильное положение ВМС или несоответствие его размеров, показано удаление внутриматочного средства. Эта процедура необходима и в том случае, если терапия препаратами НПВС при длительной вторичной дисменорее в течение 2 менструальных циклов неэффективна. Если при использовании ВМС возникает воспалительный процесс и как следствие — болезненные менструации, показано назначение антибитиоков и на их фоне через 24-48 ч удаление ВМС.

Основной ошибкой в ведении больных с вторичной дисменореей является длительное применение симптоматической обезболивающей терапии без уточнения характера заболевания, что может привести к недооценке основной патологии, симптомом которой являются болезненные менструации, и к несвоевременному ее лечению.

В заключение необходимо подчеркнуть, что основное значение в определении правильной тактики ведения больных с дисменореей имеет своевременная диагностика ее причин. В основном это относится к вторичной дисменорее, которая обусловлена органическими поражениями половых органов, требующих нередко оперативного лечения. Поэтому диагностический поиск должен идти по пути исключения вторичной дисменореи.

Во время первого визита к врачу после оценки жалоб больной и гинекологического исследования может быть назначено пробное лечение, которое поможет оценить характер заболевания. Наиболее подходящими для такого лечения являются гестагенные препараты (например, дюфастон), оральные контрацептивы и нестероидные противовоспалительные средства. Лечение должно быть подобрано индивидуально. Например, подросткам с регулярным менструальным циклом, не живущим половой жизнью, предпочтительно на первом этапе назначать один из препаратов НПВС. Молодым женщинам, живущим половой жизнью, имеющим нерегулярный менструальный цикл и желающим наступления беременности, целесообразно назначать утрожестан, дюфастон, так как они не только оказывают лечебный эффект, но не подавляют овуляцию, способствуют восстановлению полноценной лютеиновой фазы и наступлению беременности. Больным с болезненными менструациями, меноррагиями и желающими предохраняться от беременности, показано применение гормональных пероральных контрацептивов. Если гормональные препараты не оказывают положительного эффекта и органические поражения половых органов исключены, целесообразно сочетанное использование гормональных средств и НПВС.

Таким образом, дисменорея как проявление целого ряда органических и функциональных изменений репродуктивной системы требует достаточно большой эрудиции врача не только в области гинекологии, но и в смежных специальностях. Это необходимо для правильного ведения данного контингента женщин, а также для своевременного пересмотра врачебной тактики при отсутствии эффекта от лечения.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!