Клиника
диллятационной кардиомиопатии обусловлена, в первую очередь, развитием сердечной недостаточности, тромбоэмболиями и нарушениями ритма.Из факторов, предшествующих появлению первых симптомов заболевания, наиболее часто встречаются перенесенная инфекция, алкогольный эксцесс, пароксизмальная тахикардия.
Одной из наиболее ранних и характерных жалоб больных является одышка, сперва при физической нагрузке, а затем и в состоянии покоя. Беспокоят быстрая утомляемость, сердцебиение, перебои в работе сердца. Большинство больных жалуются на боли в области сердца, которые, как правило, носят характер кардиалгий, однако встречаются боли, напоминающие стенокардические, что необходимо иметь ввиду при дифференциальной диагностике с ИБС.
Перкуторно определяется значительное расширение всех камер сердца, но преимущественно - его левых отделов, обусловленное выраженной дилятацией.
При аускультации характерны:
- упорная резистентная тахикардия-
- ослабление звучности I тона, отражающее степень поражения миокарда-
- акцентирование II тона на легочной артерии как признак легочной гипертензии-
- систолический шум относительной недостаточности митраль-ного клапана на верхушке сердца, вслед за I тоном занимающий всю систолу-
- иногда систолический шум недостаточности трехстворки над мечевидным отростком-
- появление высокоамплитудного IV тона относится к важным признакам- он появляется вследствие дилятации предсердий и свидетельствует о плохом расслаблении миокарда левого желудочка-
- стойкий ритм галопа. Необходимо отметить наличие в легких влажных, незвучных, мелкопузырчатых, хрипов, увеличение печени и периферические отеки.
Существенное место в клинике ДКМП занимают тромбозы и тромбоэмболии, которые часто определяют рефрактерность к лечению и неблагоприятный прогноз. Эти осложнения встречаются в 35% случаев, наиболее часто встречаются эмболии легочной артерии, мозговых артерий, почечных, селезеночных, внутрисердечный тромбоз. Одной из причин развития тромбозов является повышение аггрегационной активности тромбоцитов, прогрессирующее по мере развития сердечной недостаточности, и значительное повышение свертывающей активности крови в сочетании с серьезными нарушениями внутрисердечной гемодинамики.
Из нарушений ритма наиболее часто отмечается мерцательная аритмия, вызванная растяжением стенок левого предсердия. Трепе-тание предсердий встречается гораздо реже, возможны желудочковые экстрасистолы, блокада левой ножки пучка Гисса, аритмии, как правило, не носят фатального характера.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ, типичных изменений ЭКГ у больных ДКМП не наблюдается, однако имеется ряд электрокардиографических признаков, которые наряду с анализом данных клинического обследования могут быть использованы в диагностике.
Для ранней диагностики ДКМП могут быть использованы сле-дующие критерии:
- снижение вольтажа ЭКГ, упорная тахикардия-
- блокада левой ножки пучка Гисса-
- наличие желудочковых аритмий-
- нарушения предсердно-желудочковой проводимости-
- признаки гипертрофии и перегрузки желудочков и предсердий при отсутствии ИБС, ГБ, пороков сердца.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ имеет важное зна-чение в диагностике, т.к. позволяет выявить один из основных симптомов ДКМП - кардиомегалию. Рентгенологическая тень сердца характеризуется сглаженностью левого контура и отсутствием четкой дифференцировки талии. Чаще всего значительно увеличены левый желудочек и правое предсердие. Значительная дилятация всех сердечных камер приводит к тому, что сердце приобретает шаровидную форму и полностью занимает ретростернальное пространство. Однако рентгенологические исследования не могут однозначно ответить на вопрос, чем вызвана кардиомегалия: гипертрофией сердечных стенок или дилятацией полостей. Для решения этой проблемы применяется метод - эхокардиографии.
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ - преимущества этого метода заключаются в неинвазивности, необременительности для больного, возможно-сти многократного повторения исследований. Существуют два ре-жима эхокардиографического обследования: одномерная эхолока-ция в М-режиме и двухмерное секторальное сканирование.
При локации в М-режиме описаны некоторые типичные призна-ки:
- аорта не изменена, однако наблюдается снижение скорости от-крытия аортального клапана-
- передне-задний размер левого предсердия увеличен-
- митральный клапан приобретает форму "рыбьего рта"-
- полости желудочков значительно расширены, а стенки истон-чены-
- резкое снижение пульсации задней стенки левого желудочка и МЖП-
- однонаправленность пульсаций МЖП и ЗСЛЖ, говорящая о выраженной перегрузке сердца-
- наличие внутриполостных тромбов.
БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Общеклинические лабораторные исследования, проводимые у больных ДКМП, не обнаруживают каких-либо типичных сдвигов и, в основном, обусловлены главным проявлением заболевания - сердечной недостаточностью. Необходимо отметить более высо-кий уровень
альдостерона, увеличение ЛДГ1-2, уменьшение ЛДГ3.
ТЕЧЕНИЕ.
- быстропрогрессирующая форма, когда прогрессирует сердеч-ная недостаточность и смерть наступает в течение 2 лет-
- средняя степень прогрессирования от 2 до 5 лет-
- относительно доброкачественное течение, при котором про-должительность жизни больных превышает 5 лет.
Основные причины смерти: сердечная декомпенсация, тромбо-эмболии, внезапная коронарная смерть.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.
Наиболее часто дилятационную кардиомиопатию приходится дифференцировать с ИБС, особенно у лиц мужского пола в возрасте 40-50 лет. Отличия состоят прежде всего в:
- Характере болевого синдрома, который при ДКМП носит ха-рактер кардиалгий- боли чаще носят ноющий характер, локализуются преимущественно в левой половине грудной клетки, не иррадиируют и далеко не всегда купируются нитроглицерином. Болевой синдром возникает на фоне уже развившейся декомпенсации и кардиомегалии. При стенокардии боли приступообразные, связаны с физической нагрузкой, локализуются за грудиной, имеют типичную иррадиацию, купируются нитратами. При инфаркте миокарда выраженный болевой синдром предшествует развитию сердечной недостаточности.
- При ДКМП имеет место расширение всех границ сердца. Это подтверждается перкуссией, рентгенологическими исследова-ниями, ЭКГ, эхо кардиографией. На поздних стадиях развития ИБС наблюдается преимущественное расширение левой границы относительной сердечной тупости-
- ЭКГ при ИБС свидетельствует о наличии признаков хрониче-ской коронарной недостаточности или рубцовых изменениях как следствиях перенесенного инфаркта миокарда. При ДКМП - ЭКГ признаки гипертрофии и перегрузки отделов сердца. Иногда при кардиомиопатии регистрируются признаки очаго-во-рубцовых изменений - патологические зубцы Q и QS, свя-занные с очаговым фиброзом некоронарогенного происхожде-ния. В этом случае помогает проведение ЭКГ- картирования, регистрация 35 отведений-
- При коронарографии у больных ИБС, как правило, обнаружи-ваются признаки атеросклеротического поражения коронарных артерия, при ДКМП артерии сердца интактны-
- ритм галопа в большей мере характерен для ДКМП.
МИОКАРДИТ
Оба заболевания проявляется кардиалгиями, нарушениями ритма и проводимости, глухостью сердечных тонов, клапанной регургитацией, расширением сердечных камер, тромбоэмболиями и сердечной недостаточностью.
- Для вирусного миокардита характерен латентный период меж-ду перенесенной инфекцией и началом клиники миокардита. Нередко наблюдается развитие выпотного перикардита, плев-рита. - Следует отметить, что для миокардита характерно ост-рое начало или рецидив сердечной недостаточности в связи с инфекцией, вакцинацией, приемом лекарств, тогда как у 80% ДКМП заболевание развивается постепенно.
- В пользу миокардита свидетельствуют проявления аллергии и сенсибилизации: полиартралгии, эозинофилии, базофилии, а также воспалительные сдвиги крови и субфибрилитет. Данные признаки практически всегда отсутствуют при ДКМП.
- Стойкое сохранение сердечной декомпенсации и дилятации полостей сердца (несмотря на адекватную противовоспали-тельную терапию по прошествии 6 месяцев от начала заболевания) свидетельствует в пользу ДКМП.
Следует подчеркнуть, что приведенные дифференциально-диагностические критерии могут быть полностью верифицированы при помощи эндомиокардиальной био-псии.
ПОРОКИ СЕРДЦА
При постановке диагноза ДКМП следует исключить наличие у больного порока сердца. Врожденные пороки, как правило, диагностируются в раннем детстве, однако дефект межпредсердной перегородки может вызывать определенные трудности.
Клинические проявления дефекта межпредсердной перегородки следующие: одышка при физической нагрузке, правожелудочковая недостаточность, тромбоэмболии легочной артерии, кардиомегалия. Для этих больных характерны частые пневмонии и инфекционные заболевания дыхательных путей. При аускультации характерен систолический шум во втором и третьем межреберьях слева от грудины, при больших дефектах - диастолический шум недостаточности трехстворчатого клапана и клапанов легочной артерии. При рентгеноскопии легких характерно усиление легочного рисунка (одного из признаков легочной гипертензии) и выбухание дуги легочной артерии.
Решающее значение имеет катетеризация сердца. Патогномонич-ным является сброс крови из левого предсердия в правое в резуль-тате большей силы сокращений левого предсердия.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
