Ведение пациента
Видео: Медицинская Школа РМОАГ :: Перепеч Н.Б. Ведение пациентов высокого риска
Цель лечения: улучшение индивидуального прогноза болезни при сохранении удовлетворительного качества жизни.Задачи:
• купирование обострения путем подбора адекватной терапии при тщательном мониторировании эффекта и минимизации побочных действий лекарственных препаратов-
• поддержание достигнутой медикаментознойремиссии.
Организация лечения
Показания к госпитализации в ревматологическое отделение:
• первая клиническая манифестация болезни с целью уточнения диагноза, оценки висцеральных поражений, активности процесса, подбора адекватной терапии-
• рецидивы болезни с острым и подострым течением при активности 2-3 ст., висцеритах-
• осложнения лекарственной терапии, трудности в подборе адекватной терапии-
• полисиндромное поражение, полиорганная недостаточность в период исходов.
Показания к госпитализации в терапевтическое отделение:
• Обострение болезни 1-2 ст. активности при невозможности организовать лечение амбулаторно или в дневном стационаре (лица,нуждающиеся в уходе, одинокие и др.).
Показания к госпитализации в отделение гемодиализа:
• люпус-нефрит, тяжелая ХПН-амбулаторные пациенты осматриваются общепрактикующим врачом или участковым терапевтом не реже четырех раз в год. Контролируются анализы крови и мочи, LE-феномен,производятся рентгенологические исследования органов грудной клетки, ЭКГ, ЭХО-кардиограмма (по показаниям). Проводится поддерживающая терапия глюкокортикостеро идами, а по показаниям и другими препаратами.Критерии эффективности поддерживающей терапии - стабилизация процесса, уменьшение сроков временной нетрудоспособности, сохранение трудоспособности.
Плановая терапия
Информация для пациента и его семьи:
• Системная красная волчанка - заболевание,поражающее многие органы и системы. Типично поражение кожи, суставов, серозных оболочек, почек.
• Заболевание протекает весьма вариабельно:наряду с тяжелыми формами (поражение почек, центральной нервной системы, сердца) встречаются хронические формы с невысокой активностью, поражением кожи и нетяжелым артритом.
• Современная наука располагает активными эффективными методами лечения системной красной волчанки, позволяющими улучшить прогноз у пациентов, считавшихся ранее некурабельными.
• Как правило, больной системной красной волчанкой вынужден лечиться пожизненно. Исходы болезни в значительной степени зависят от уровня сотрудничества пациента с врачом, пунктуальности пациента в выполнении врачебных рекомендаций.
Советы пациенту и его семье:
• Исключаются физические и психические перегрузки, инсоляция, переохлаждение, перегревание,злоупотребление алкоголем, табаком.
• Пациент должен вести правильный образ жизни, умело чередовать труд и отдых. Малые физические нагрузки не противопоказаны. Диета полноценная, богатая белками, витаминами.
• Исключаются вакцинация, введение чужеродных белков, применение сульфаниламидов, триметоприма, пероральная контрацепция.
• Оперативные вмешательства - только по жизненным показаниям, под защитой глюкокортико стероидов, доза которых перед операцией повышается не менее чем в 2 раза по сравнению с поддерживающей.
Медикаментозная терапия
• При системной красной волчанке с хроническим течением, первой степени активности, без висцеритов (как правило, это кожный синдром, полиартралгии) терапия должна быть минимальной. При дискоидной волчанке - длительный, многомесячный прием плаквенила в дозе 0,2 г однократно вечером.При ремиттирующих артритах эффективны НПВП в средних дозах (методика лечения, перечень препаратов - см. раздел «Ревматоидный артрит»).
• При системной красной волчанке острого и подострого течения, 2-3 ст. активности, с висцеритами лечение начинается в стационаре. Назначаются глюкокортикостероиды (преднизолон до 50-60 мг/сут, в тяжелых случаях в дозе 1 мг/кг массы тела/сут или метипред в дозе 40-50 мг/сут). Лечение указанными дозами проводится длительно, до 6-12 нед. При люпус-нефрите глюко кортико стер о иды обычно сочетаются с азатиоприном в дозе 2,5 мг/кг массы тела/сут или хлорбутином в дозе 0,2-0,4 мг/кг массы тела/сут.В результате комплексного лечения начальные признаки улучшения выявляются через 3-4 нед., СОЭ снижается через 5-6 нед.
В поликлинике дозы глюко кортико стероидов и цитостатиков постепенно снижаются до поддерживающих. Как правило, дозу преднизолона снижают на 5 мг в 2-3 нед. Мы предпочитаем вести пациентов на дозе преднизолона 30-35 мг/сут в сочетании с 50-100 мг/сут азатиоприна длительно, до 3 мес, а затем снижаем дозу преднизолона до 15 мг/сут. Многим больным удается сохранять достигнутую таким образом ремиссию в течение нескольких лет. Утром пациент получает 10 мг преднизолона, вечером 5 мг, днем 50 мг азатиоприна.
Иной вариант снижения доз преднизолона успешно апробирован E.S. Shiom(1992). По дням, последовательно с 1-го по 36-й день, даются такие дозы преднизолона (мг/сут): 40- 35- 40- 30- 40- 25- 40- 20- 40- 15- 40- 10- 40- 7,5- 40- 7,5- 40- 7,5- 40- 5- 40- 5- 40- 5- 40- 2,5- 40- 2,5- 40- 2,5- 40- 0- 40- 0- 40- 0. В последующие дни преднизолон назначается через день: по нечетным дням, с 37-го дня (в мг/сут): 35- 30- 25- 20- 15- 10. С 49-го дня по нечетным дням дозы составляют (в мг/сут): 7,5- 7,5- 7,5- 5- 5- 5- 2,5- 2,5- 2,5. По четным дням пациент не получает преднизолон вовсе. Пользуясь описанной методикой, E.S. Shiom удавалось избавить многих пациентов от необходимости постоянного приема больших доз преднизолона.
• При «псевдосептических» формах с генерализованными васкулитами, поражающими почки, мозг,сердце, сопровождающихся гемолитическими кризами, в клиниках используются пульс-терапия, экстракорпоральные методы (плазмаферез, гемосорбция), введение в спинномозговой канал метотрексата и дек-саметазона. Если удается частично купировать симптоматику, пациента ведут на глюкокорти ко стероидах и цитостатиках, дозы которых очень медленно снижаются амбулаторно (см. выше).
• При склонности к тромбозам (антифосфолипидный синдром) показан длительный прием ацетилсалициловой кислоты (100 мг/сут), непрямых антикоагулянтов.
Немедикаментозные методы. Физиотерапия, санаторно-курортное лечение, в т.ч. по поводу интеркуррентных заболеваний, противопоказаны. При суставном синдроме в период ремиссии используются массаж, ЛФК.
• Беременность при системной красной волчанке возможна, если нет тяжелого полиорганного поражения. Во время беременности возможен прием небольших доз глюко кортико стероидов. Если забеременела пациентка, принимавшая или принимающая цитостатики, возрастает риск тератогенеза плода. Необходима пренатальная диагностика со своевременным принятием решения о целесообразности сохранения беременности.
Медицинская экспертиза
• Экспертиза временной нетрудоспособности. Критерии восстановления трудоспособности: активность процесса не выше I ст., компенсация или субкомпенсация функции органов. При острых и подострых формах с высокой активностью процесса пациент трудоспособен до 2-3 мес, при хроническом течении, обострении с активностью 1-2 ст. - до 1-2 мес.
• Медико-социальная экспертиза. Показания к направлению на МСЭК: острые и подострые формы болезни с поливисцеритами или отсутствие восстановления трудоспособности в течение 4 мес. Хронические формы с частыми обострениями, при развитии ХПН, сердечной декомпенсации, дыхательной недостаточности, поражения мозга.
• Военно-врачебная экспертиза. В соответствии с Положением о военно-врачебной экспертизе (ст. 64) лица, страдающие системной красной волчанкой со значительным или умеренным нарушенем функций и частыми обострениями, признаются негодными к несению военной службы, при незначительном нарушении функций с редкими обострениями - ограниченно годными.
• Предварительные и периодические медицинские осмотры. Согласно Перечню общих медицинских противопоказаний (п. 16) больным системной красной волчанкой работа в контакте с вредными, опасными веществами и производственными факторами противопоказана.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
