Ведение пациента
Цель лечения: длительное сохранение трудоспособности и качества жизни пациента. Задачи:• купирование обострения путем подбора адекватных доз быстродействующих и базисных препаратов при мониторинге клинико-лабораторных показателей и побочного действия лекарственных средств-
• проведение комплексной терапии в период ремиссии, профилактика рецидивов, реабилитационная терапия.
Организация лечения
Показания к госпитализации в ревматологическое отделение:
• первая в жизни атака ревматоидного артрита-
• обострение при активности процесса 2-3 ст.,суставно-висцеральные и особые формы-
• тяжелая функциональная органная и полиорганная недостаточность, в т.ч. вторичный амилоидоз-
• трудности в подборе адекватной терапии,обусловленные побочными действиями препаратов.
Показания к госпитализации в терапевтическое отделение:
• обострение ревматоидного процесса 2-3 ст. активности при установленном диагнозе и адекватной реакции на терапию, с учетом социальных факторов (малообеспеченные, одинокие, проживающие в общежитиях и др.).
Показания к госпитализации в ортопедическое отделение:
• выраженные деформации и контрактуры с нарушением функции суставов, поддающиеся ортопедической коррекции.
Плановая терапия
Информация для пациента и его семьи:
• Ревматоидный артрит - серьезное заболевание,требующее многолетнего лечения.
• Исходы болезни, качество жизни пациента во многом зависят от него самого (тщательное выполнение рекомендаций врача по лекарственной терапии, реабилитационным мероприятиям).
• Лечение ревматоидного артрита - комплексное, включает медикаментозные и немедикаментозные методы.
• Лечение длительное, этапное- терапия дифференцированная, в зависимости от активности процесса, формы болезни и темпов ее прогрессирования.
Советы пациенту и его семье:
• Режим двигательной активности. В острой фазе болезни - относительный покой пораженных суставов, статические изометрические упражнения вположении лежа и сидя- кинезотерапия (активные движения) в здоровых суставах. Ортезы статические и динамические по 1-2 ч днем, в течение ночи.
При затухании обострения - изометрические упражнения, кинезотерапия, гидрокинезотерапия в бассейне при температуре 30-35 °С. Трудотерапия.
В стадии медикаментозной ремиссии - кинезотерапия, гидрокинезотерапия, пассивные движения с сопротивлением или грузом. Трудотерапия: вышивание, вязание и др.
• Переохлаждение, перегревание, чрезмерная инсоляция противопоказаны.
• Питание обычное, кроме случаев медикаментозного гастрита, гастродуоденальных язв (диета № 1 и ее модификации), лечения глюкокортикостероидами (ограничение углеводов, жиров, соли, достаточное количество белков и витаминов, солей калия - абрикосы, курага, персики, печеная картошка). Весьма полезен чеснок и изготовленные из него препараты (Е.Л. Насонов, 1999).
Медикаментозная терапия
Патогенетическая медикаментозная терапия подразумевает использование:
• Противовоспалительных препаратов (нестероидных противовоспалительных - НПВП, глюкокортикостероидов - ГКС).
• Базисных препаратов (БП), модифицирующих естественное течение болезни - слаботоксичных (хинолиновые производные, сульфасалазин, салазопиридазин, ауранофин)- умеренно токсичных (соли золота, Д-пеницилламин, метотрексат, азатиоприн,циклоспорин А)- сильно токсичных (циклофосфан,хлорбутин).
Ведущий алгоритм этапного лечения по В.А. Насоновой, М.Г. Астапенко:
• 1-й этап - НПВП, аминохинолиновые производные, локальная терапия (мази, гели, внутрисуставное введение ГКС), физиотерапевтические методы, консервативная ортопедия-
• 2-й этап - БП (соли золота, Д-пеницилламин,сульфасалазин или салазопиридазин).
При недостаточном эффекте:
• 3-й этап - иммунодепрессанты (метотрексат,азатиоприн или циклофосфан).
При тяжелых суставно-висцеральных формах:
• 4-й этап - пульс-тер алия, экстракорпоральные методы (плазмаферез и др.) в сочетании с БП или иммунодепрессантами. В лечении больных иногда используются и другие методы (введение интерферонов, иммуноглобулинов, ионизирующее излучение).
Типичные клинические ситуации
Ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма, активность процесса умеренная или минимальная. Лечение в большинстве случаев - амбулаторное. Назначается один из НПВП в средних дозах. Таблетки и капсулы принимаются после еды, ректальные свечи назначаются на ночь. Ретард-ные формы таблеток и суппозиториев можно сочетать с приемом внутрь таблеток обычной продолжительности действия.
- диклофенак (вольтарен), таблетки 25, 50 мг по 50 мг 2-3 раза в день- таблетки, драже ретард 100 мг - по 100 мг 1 раз в день- свечи ректальные 50, 100 мг 1 раз на ночь-
- индометацин, драже 25 мг, капсулы 25, 50 мг- по 25-50 мг 2-3 раза в день- таблетки ретард 75 мг 1-2 раза в день- свечи ректальные 50 мг один раз на ночь-
- ибупрофен, таблетки 0,2- 0,4- 0,6- 0,8 г - по 0,4 г 3 раза в день- таблетки ретард 0,8 г 2 раза в день-
- пироксикам, таблетки 10, 20 мг - по 10-20 мг 2 раза в день, свечи ректальные 20 мг 1 раз на ночь-
- флурбипрофен (флугалин), таблетки 50, 100 мг по 100 мг 2 раза в день, капсулы ретард 200 мг 1 раз вечером, свечи ректальные 100 мг 1 раз на ночь-
- мелоксикам (мовалис), таблетки 7,5, 15 мг - 1 раз в день-
- напроксен, таблетки 0,25- 0,5 г - по 0,25-0,5 г 2 раза в день- свечи ректальные 0,25- 0,5 г 1 раз на ночь-
- набуметон, таблетки 0,5- 0,75 г - по 0,5 г 2 раза в день или 1,0 1 раз в день-
- артротек (диклофенак 50 мг с мизопростолом 200 мг) по 1 табл. 2-3 раза в день (мизопростол обеспечивает противоульцерозное действие).
NB! Мелоксикам, набуметон реже, чем другие препараты, вызывают диспептические явления.
Побочные действия. Кожные высыпания- эрозии, язвы желудка, клинически чаще «немые». При появлении желудочной симптоматики используются лекарственные формы НПВП для ректального или
парентерального введения, пациента переводят на препараты, обладающие минимальным отрицательным гастротропным действием (мелоксикам, набуметон, артротек). В ряде случаев одновременно с НПВП приходится назначать противоульцерозные препараты (мизопростол, омепразол, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, антациды).
Более редкие побочные действия: головные боли, головокружение, повышение АД, индукция или обострение «аспириновой» бронхиальной астмы, дисфункция почек, печени, цитопения, антикоагулянтное действие.
Критерии эффективности лечения. Начальный
эффект в виде уменьшения артралгий, отечности суставов, увеличения объема движений в суставах появляется на 2-3-й день лечения. Максимальный терапевтический эффект развивается через 1 -2 недели. При отсутствии эффекта от монотерапии одним из НПВП в течение 7-10 дней следует перевести на другой препарат этой группы или дополнить лечение инъекциями диклофенака по 75 мг или индометаци-на по 60 мг внутримышечно 1 раз в сутки, 7 дней, использовать свечи, мази, гели с НПВП.
При хорошем эффекте и переносимости препарата подбирается индивидуальная поддерживающая доза (обычно препаратов пролонгированного действия - ретард), которую пациент принимает длительно, в течение ряда месяцев, до 2-3 лет.
Мониторинг лечения. Общий анализ крови, общий анализ мочи, фиброгастродуоденоскопия, показатели функции печени и почек.
Локальная терапия:
• Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов показано при стойком артрите отдельных суставов с выраженными экссудативны-ми явлениями.
Противопоказания: инфицированный сустав, выраженная деструкция эпифизов, асептический некроз, геморрагические болезни.
Осложнения редки: кровотечение в полость сустава, асептический некроз эпифиза, остеопороз, мелкокристаллический артрит, системные проявления гиперкортитизма.
Основные лекарственные формы:
- гидрокортизон ацетат (в ампуле содержится 5 мл суспензии, 125 мг препарата). В крупные суставы вводится 75-125 мг, в средние - 50-75 мг, в мелкие - 25 мг. Всего проводится 4-5 инъекций с интервалом в 5-7 дней-
- метилпреднизолон (метипред) депо (суспензия в ампулах, флаконах, в 1 мл - 40 мг) вводится в крупные суставы в дозе 20-40 мг, в средние - 10-20 мг, в мелкие - 4-8 мг). Интервалы между введениями 1-4 нед.
- кеналог {триамцинолон ацетонид, суспензия,в ампулах, в 1 мл 10 и 40 мг) вводится в суставы в тех же дозах, что и метипред. Интервалы между введениями - 2-4 нед.
- дипроспан (ампулы по 1 мл, содержат быстро и медленно всасывающиеся соли бетаметазона). В крупные суставы вводится 1-2 мл, в средние - 0,5-1 мл, в мелкие - 0,25-0,5 мл. Интервал между введениями - 2-4 нед.
Перед введением одного из перечисленных препаратов в сустав эвакуируется синовиальная жидкость, сустав промывается изотоническим раствором хлорида натрия. Если экссудата нет, препарат перед введением следует развести в 5 мл изотонического I раствора хлорида натрия.
Нельзя забывать о строгом соблюдении пра вил асептики!
• Периартикулярное введение ГКС показано при бурситах, тендинитах, кистах. На одну инъекцию доза гидрокортизона ацетата 5- I25 мг, метилпреднизолона 4-28 мг, дипроспана 0,25-1 мл. Число инъекций и интервалы между ними определяются индивидуально.
• Диметилсульфоксид (ДМСО) используется в виде аппликаций 50% раствора на дистиллированной воде в чистом виде или с добавлением (на одну аппликацию) 0,5 анальгина,8500 ЕД гепарина, 12,5 мг гидрокортизона ацетата. Аппликации производятся ежедневно по 30 мин, на курс 10-15 процедур.
• Противовоспалительные препараты в виде мазей, гелей (фастум гель, эразол, хотетин, это гель, наклофен гель и др.) используются местно, на пораженные суставы, 2 раза в день (обязательно на ночь), в течение 2-4 нед.
• Физиотерапевтические методы. В острой фазе (на пике обострения) показаны лазеро- и магнитотерапия, короткоимпульсная электроанальгезия- в подострой фазе (стихающее обострение) - низкочастотные импульсные токи,ультразвук, фонофорез с гидрокортизоном- в хронической фазе (индукция ремиссии) - парафин, озокерит, кварц, грязи и др.
Базовая схема назначения НПВП в сочетании с местными методами лечения дополняется применением глюкокортикостероидов (ГКС) внутрь при недостаточном эффекте терапии (множественное поражение суставов с выраженным болевым синдромом, медленное стихание активности процесса).
Относительные противопоказания к применению ГКС: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, сахарный диабет, психические заболевания, гипертоническая болезнь 2-3 ст., тромбоэмболии в анамнезе, активный туберкулез, ожирение 2-3 ст., остеопороз.
Побочные действия ГКС: кушингоидизм, гипергликемия (стероидный диабет), задержка воды в организме, гипокалиемия, гипокальциемия, гиперкоагуляция крови, эрозии и язвы желудка, остеопороз, иммунодефицит (снижение сопротивляемости к инфекциям, медленное заживление ран), психические нарушения, катаракта.
На практике используются:
- преднизалон (таблетки 5 мг) назначается по 5 мг 2 раза в день или 10 мг утром, 5 мг вечером,или
- метилпреднизолон (метипред) - таблетки 4 мг,по 4 мг 2 раза в день или 6-8 мг утром, 4 мг вечером,или
- триамцинолон (таблетки 4 мг) в тех же дозах,что метилпреднизолон.
Все ГКС принимаются после еды. Начальный эффект наступает через 3-5 дней, обычный курс лечения в указанных дозах - 1,5-2 мес.
Затем доза медленно снижается, на 1/2- 1/4 табл. в 4-5 дней на фоне продолжающейся терапии НПВП с последующей полной отменой ГКС.
При торпидном течении ревматоидного процесса пациент принимает поддерживающие дозы ГКС, предпочтение отдается преднизолону в дозе 5-10 мг/ сут или удвоенной дозе через день, утром после завтрака.
Мониторинг лечения ГКС: динамика АД, общие анализы крови и мочи, глюкоза крови, электролиты крови (калий, натрий), протромбиновый индекс, фиброгастродуоденоскопия. При появлении побочных эффектов ГКС иногда возникает необходимость в их коррекции назначением гипотензивных препаратов, диуретиков, препаратов калия, анаболических стероидов, поливитаминов, гастропротекторов, се-дативных препаратов и транквилизаторов. Медикаментозные эрозии и язвы желудка - показание к назначению омепразола или мизопростола.
При отсутствии эффекта комплексной активной противовоспалительной терапии в течение 3-6 мес. в дополнение к ней назначается базисная терапия.
Предпочтение отдается одному из слаботоксичных препаратов:
— Делагил (таблетки 0,25 г) или плаквенил (таблетки 0,2 г) назначается по 1 табл. 2 раза в день после еды в течение 7 дней (насыщающая доза), затем по 1 табл. после ужина.
Относительные противопоказания к назначению аминохинолиновых препаратов: ретинопатия, цитопения, тяжелые органические поражения печени и почек, психозы.
Побочные действия аминохинолиновых препаратов: диспептические явления, кожные высыпания, кожный зуд, головокружения, головные боли, ретинопатия (редко), лейкопения (редко). Побочные эффекты полностью обратимы при отмене препарата.
Мониторинг лечения: общий анализ крови, осмотр глазного дна 1 раз в 3-4 мес.
Первые признаки улучшения обнаруживаются через 6-8 нед., максимальный эффект - через 6-12 мес. терапии. При хорошем эффекте и удовлетворительной переносимости препарата его прием продолжается до 2-3 лет. Если через 5-6 мес. эффект лечения не достигнут, делается вывод о целесообразности перехода на другой препарат.
- Сульфасалазин, салазопиридазин (таблетки 0,5 г) назначается с пробной дозы 0,5 г/сут.Через каждые 7 дней доза повышается на 0,5 г до оптимальной 0,5 г 4 раза в день. При хорошем эффекте, удовлетворительной переносимости препарат принимают в указанной дозе до 1-5 лет.
Противопоказание: гиперчувствительность к сульфаниламидам и салицилатам. Побочные действия: диспептические расстройства (уменьшаются при снижении дозы), кожные высыпания, афтозный стоматит, лихорадка, панцитопения (редко). Мониторинг лечения: общий анализ крови 1 раз в 2-4 нед., затем 1 раз в 3 мес. Первые признаки улучшения появляются через 1-2 мес, полный терапевтический эффект
- через 3-4 мес. лечения.
При отсутствии эффекта от лечения в течении 3-6 мес. или выраженных побочных явлениях сульфасалазин (или салазопиридазин) отменяются, ставится вопрос о переходе на другой базисный препарат.
- тенидап сочетает свойства НПВП и базисного препарата с мягким действием, назначается в дозе 120 мг/сут. При монотерапии препарат хорошо переносится, дает вполне удовлетворительный клинический эффект.
Ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма, с высокой активностью и торпид-ным течением. Как правило, лечение начинается в стационаре, проводится по следующим принципам:
• ГКС назначаются внутрь в средних дозах (преднизолон 15-25 мг/сут, триамсинолон 12-16 мг/сут в течение 3-4 нед. с последующим постепенным снижением доз до поддерживающих, которые пациент получает длительно - месяцы и годы).
• НПВП подключаются на этапе снижения доз ГКС.
• Базисная терапия начинается с солей золота:
- кризаиол (ампулы 5% взвеси калиевой соли золота по 1 мл = 17 мг золота) вводится внутримышечно вначале в дозе 0,5 мл, через неделю в течение 1 месяца по 1 мл, в последующем по 2 мл еженедельно-
- тауредон (ауротиомалат натрия) - ампулы по 0,5 мл, содержащие 10, 20 и 50 мг активного вещества или миокризин (ауротиоглюкоза) вводится в 1-ю нед. в дозе 10 мг, во 2-ю нед. 20 мг, далее по 50 мг еженедельно-
NB! Все препараты золота вводят еженедельно до суммарной дозы 1 г или до получения достоверного клинического эффекта, после чего переходят на поддерживающую дозу (одна инъекция в 2-4 нед. длительно, годами, пока сохраняется лечебный эффект).
- ауранофин - пероральный препарат золота,таблетки по 3 мг. Назначается по 3 мг 2 раза в день, после достижения ремиссии поддерживающая доза - 3 мг/сут до 6 мес. Эффект ауранофина несколько меньше, чем инъекционных препаратов золота.
Противопоказания к назначению препаратов золота: суставно-висцеральные формы болезни с висцеритами, васкулитами- язвенный колит- сахарный диабет- тяжелые органические заболевания печени и почек- беременность и лактация.
Побочные действия: дерматиты, стоматиты, конъюнктивиты, протеинурия, нефротический синдром, цитопения, гепатит, пневмонит. Предикторы тяжелых побочных эффектов: эозинофилия выше 5%, кожный зуд. При появлении побочных эффектов лечение препаратами золота немедленно прекращается!
Мониторинг лечения препаратами золота: общий анализ крови, общий анализ мочи в течение двух мес. перед каждой инъекцией, затем 1 раз в мес.
Первые признаки лечебного эффекта проявляются через 2-3 мес, максимальный эффект - к 6-8-му мес. лечения. Если к этому времени лечебного эффекта нет, кризотерапия прекращается.
• Д-пеницилламин (купренил) показан при неэффективности терапии препаратами золота. Как правило, лечение начинают в стационаре. Д-пеницилламин противопоказан при гиперчувствительности к пенициллину, в периоды беременности и лактации.
Побочные действия: панцитопения, гломерулонефрит с нефротическим синдромом, альвеолит, синдром Гудпасчера, полинейропатия, миопатия, кожные сыпи, извращение вкуса, лихорадка, гепатит, холестаз.
• Экстракорпоральные методы используются только в условиях стационара при торпидном течении ревматоидного процесса с высокой или умеренной активностью при неэффективности базисной терапии, синдромах гипервязкости крови, криоглобулинемии.
- плазмаферез с удалением 1,5-2 л плазмы и замещением растворами альбумина и кровезамещающими растворами проводится 2 раза в нед., всего 3-6 процедур. Повторяют курсы плазмафереза 1 раз в 3-4 мес.
Ревматоидный артрит, суставно-висцераль-ная форма с высокой активностью. Лечение начинается в стационаре.
• ГКС, предпочтительно преднизолон в дозе 40-60 мг/сут. После достижения эффекта очень медленное снижение доз. На постстационарном этапе удается снизить дозу преднизолона до 5-10 мг/сут, одновременно пациент принимает один из НПВП.
• Цитотоксические иммунодепрессанты:
- метотрексат (таблетки 2,5 мг) назначается в дозе 2,5 мг с интервалом 12 ч, недельная доза - 7,5 мг. Можно вводить метотрексат внутримышечно в дозе 10 мг 1 раз в нед., длительно. При пероральной терапии поддерживающая доза метотрексата - 5 мг/нед.-
- азатиоприн (имуран) - таблетки 50 мг. Начальная доза 50-100 мг/сут в 2 приема (1мг/кг массы тела), через 6-8 нед. дозу можно повысить на 0,5 мг/кг до достижения эффекта или предельной дозы 2,5 мг/кг массы тела. Поддерживающая доза индивидуальна, подбирается по принципу минимальной достаточности- - циклофосфамид и циклоспорин А используются в самых тяжелых случаях только в условиях стационара.
Иммунодепрессанты противопоказаны при беременности, лактации, цитопении.
Побочные действия: гингивиты, стоматиты, диспептические нарушения, гепатиты, нефропатия, пневмонит, головные боли, нарушение сна, снижение зрения, кожные сыпи, алопеция, панцитопения, тератогенный эффект.
Мониторинг лечения: общий анализ крови в течение первых 8 нед. - еженедельно, затем 1-2 раза в мес, контроль функции печени и почек 1 раз в 1-3 мес.
При появлении выраженных побочных эффектов иммунодепрессанты отменяются.
Начальный терапевтический эффект наступает через 2-3 нед., максимальный эффект развивается через 2-4 мес. Поддерживающие дозы назначаются до 1 года и более.
• Д-пеницилламин (капсулы по 50 мг, 150 мг,0,25 г, таблетки 0,25 г) назначается в пробной дозе 0,125-025 г/сут, при недостаточном эффекте доза увеличивается на 125 мг каждые 1-2 мес. до предельной - 0,5 г/сут.
Первые признаки улучшения отмечаются не ранее чем через 3-4 мес. постоянного приема препарата, полный эффект - через 6 мес. При отсутствии эффекта через 6 мес. препарат отменяют. При хорошей переносимости и индукции ремиссии пациент принимает Д-пеницилламин в течение нескольких лет.
Мониторинг лечения Д-пеницилламином - тщательный клинический контроль (неврологический статус и др.), общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, общий анализ мочи первые 3 мес. лечения 1 раз в 2 нед., затем 1 раз в мес. Развитие любого из побочных эффектов требует отмены препарата.
Лечение синдрома Фелти, синдрома Стилла у взрослых. В ревматологическом отделении используются активные методы (пульс-терапия, экстракорпоральные методы, пероральные ГКС в высоких дозах, 40-60 мг/сут, из базисных препаратов предпочтение отдается цитотоксическим иммунодепрессан-там). Показаны методы локальной терапии. На постстационарном этапе проводится поддерживающая терапия перечисленными препаратами.
Практика комплексной терапии:
• Сочетанное применение базисных и противовоспалительных средств позволяет снизить дозы и избежать или уменьшить частоту побочных эффектов.
При длительном приеме базисных препаратов через 2-3 года развивается «феномен потери эффекта», побуждающий менять базисный препарат.
Комбинированное применение базисных препаратов (циклофосфан + азатиоприн + плак-венил, препараты золота + салазопиридазин и др.) позволяет использовать меньшие дозы каждого из препаратов и таким образом уменьшить вероятность побочных реакций. Подбор оптимальных сочетаний производится в специализированных отделениях. Амбулаторная поддерживающая терапия требует адекватного клинического и лабораторного контроля. Длительная терапия иммунодепрессантами вызывает иммунодефициты, что является основанием для назначения иммуномодуляторов тимогена, тималина, ликопида и др. короткими 5-7-дневными циклами. Хорошим имму-номодулирующим эффектом обладает системная энзимотерапия. На фоне базисной терапии назначается флогэнзим по 2 драже 3 раза в день за 40 мин до еды, запивая стаканом воды, в течение 3-4 нед. Затем, если высокая активность процесса сохраняется, применяют вобэнзим в дозе 10 драже 3 раза в день до купирования обострения с последующим переходом на поддерживающую дозу 5 драже 3 раза в день, до года.
Пульс-терапия сверхвысокими дозами ГКС и цитостатиков (1000 мг/сут преднизолона в сочетании с 1000 мг/сут циклофосфамида в вену, 3 дня подряд) проводится только в стационаре, показана при васкулитах, висцеритах с высокой лихорадкой, обездвиженностью пациентов вследствие тяжелого полиартрита). Эффект кратковременный, необходимо одновременное применение методов базисной терапии.
Локальная терапия, физиотерапия описаны выше (см. «Ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма»). Гомеопатические методы. При преимущественном поражении суставов кистей показаны Actea spicata 3, 6 или Viola odorata 3, 6, 12. Ревматоидный артрит у пациента с запорами, плохо переносящего ветер, сквозняк, сырость, холод, физические усилия, испытывающего улучшение от постоянного движения - случай Sulfur (Дж. Витулкас). В зависимости от конституциональных факторов (конституция в гомеопатическом понимании) избираются разные препараты: Apis, Belladonna, Brionia, Mercurius solubilus, Fitolacca, Ammonium phosphoricum, Rus, Toxicodendron, Aconitum, Lachesis.
Гомотоксикологические методы. Базисная терапия: Rheuma-Heel по 1 табл. под язык 3 раза в день, Traumeel S в острых случаях парентерально по 2,2 мл ежедневно, затем 1-3 раза в неделю или по 10 кап. 3 раза в день. Местная терапия: Traumeel S (мазь), утром и вечером. Симптоматическая терапия: Rhododendron S по 10 кап. 3 раза в день (при периартри-те, ухудшении при влажной погоде), Belladon-na-Homaccord (капли, ампулы) при выраженных явлениях синовита.
Лечение ревматоидного артрита у отдельных групп пациентов.
• Ведение беременных. НПВП противопоказаны во всех триместрах беременности. Относительно меньшим фетотоксическим действием обладает ибупрофен, применение которого возможно во второй половине беременности. Глюкокортикостероиды применяются по строгим показаниям, с большой осторожностью, хотя их тератогенное действие не доказано. При лечении ГКС следует тщательно контролировать АД, количество выпитой и выделенной жидкости, уровень гликемии. Предпочтение отдается внутрисуставному введению пролонгированных глюкокортикостерои-дов, другим методам локальной терапии. Препараты золота, Д-пеницилламин, цитотоксические иммунодепрессанты противопоказаны ввиду их эмбриотоксичности и тератогенного действия.
Относительно безопасным в период беременности считается использование аминохиноли-новых препаратов.
Ведение пожилых. Начальные дозы препаратов должны составлять 1/2-1/3 дозы пациента средних лет с последующим регулированием дозы в зависимости от клинического эффекта, уровня препарата в крови, побочных явлений. При использовании НПВП - помнить о высокой опасности гастропатий с эрозиями, осложняющимися кровотечениями. В связи с этим дозировки НПВП наращиваются постепенно, при тщательном клиническом и эндоскопическом (при появлении желудочной симптоматики) контроле. Глюкокортико стероиды назначаются только по строгим показаниям, в минимальных терапевтических дозах. Обязателен контроль АД, уровня гликемии, состояния желудка (эрозии, язвы). Помнить об опасности системного остеопороза! В качестве корригирующей терапии показаны препараты кальция, поливитамины, анаболические стероиды, остеогенон.
Соли золота и Д-пеницилламин при нарушениях функции печени и почек, как правило, имеющихся у пожилых, недостаточно эффективны и дают большой спектр побочных явлений. Это делает использование указанных препаратов малооправданным.
Синдромная терапия при ревматоидном артрите.
• Анемия требует адекватного лечения основного заболевания.
NB! При низких цифрах гемоглобина показаны только пероральные препараты железа. Парентеральное введение препаратов типа феррум-лек и др. не используется, т.к. при таком способе введения железо откладывается в синовиальных оболочках, что индуцирует обострение ревматоидного процесса.
• Полиневропатия - проявление генерализованного васкулита. Плазмаферез с последующей пульс-терапией. Затем ГКС (преднизолон 40-60 мг/сут) в сочетании с иммунодепрессантами (циклофосфан или азатиоприн), дезагре-гантами.
• Вторичный амилоидоз: подавление активности ревматоидного процесса- из лечебных программ исключаются препараты золота, Д-пеницилламин- показано назначение ГКС,внутрь в больших дозах, колхицина 2 мг/сут длительно, в течение многих месяцев. При развитии побочных эффектов (тошнота, рвота,понос, и др.) доза колхицина снижается. 1% раствор димексида по 10 мл 3 раза в день, при хорошей переносимости через 1-2 нед. доза димексида увеличивается до 100 мл 3-5% раствора в сут. Рекомендуется принимать димексид с фруктовым соком или мятной водой.Длительность приема димексида колеблется у разных больных от 6 мес. до 6 лет.
Лечение амилоидоза проводится на фоне диеты с ограничением жира, большим содержанием белка. Печенка, обжаренная в яйце, по 100-125 г/сут.
Лечение юношеского ревматоидного артрита. Первый препарат - ацетилсалициловая кислота в дозе 60-80 мг/кг массы тела, 2-4 нед. При хорошем эффекте и отсутствии побочных действий (сонливость, углубленное учащенное дыхание, индукция «аспи-риновой» астмы, поражение печени) следует продолжить лечение этим препаратом.
Если эффект не убедителен, назначается один из НПВП (индометацин, вольтарен, ибупрофен) в обычных дозах. При олигоартрите - внутрисуставное введение ГКС. Если эффекта от НПВП в течение 4-6 мес. нет, назначаются препараты базисной терапии (хинолиновые, соли золота).
Показания к назначению системных ГКС узкие: висцериты, тяжелый увеит, полиартикулярный вариант с множественным поражением суставов, стойкой высокой активностью ревматоидного процесса.
Хирургические методы: синовэктомия и др.
Особенности ведения больных с анкилозирующим спондилоартритом (болезнью Бехтерева). Образ жизни активный, показаны физические нагрузки для поддержания правильной осанки и достаточного объема движений в суставах позвоночника. Используются специальные упражнения для укрепления «мышечного корсета», сохранения тонуса разгибателей спины (m. erector trunci).
Диета сбалансированная по содержанию белков, жиров, углеводов, калорийная, поскольку при болезни Бехтерева имеется склонность к преобладанию катаболических процессов.
Медикаментозное лечение:
• Препараты выбора - НПВП, из них чаще используются диклофенак, индометацин в терапевтической дозе 150 мг/сут, поддерживающей - 100 мг/сут. Лечение длительное, до 6-8 мес. Отмена препаратов постепенная.
• Системные глюкокортикостероиды применяются редко ввиду малой эффективности. Исключения делаются для случаев с моно- или олигоартритами, когда эти препараты вводятся внутрисуставно. При ирите, иридоциклите преднизолон вводится под конъюнктиву с мидриатиками.
• Из препаратов базисной терапии показан сульфасалазин или салазопиридазин, особенно при ризомелических формах. Препараты золота,хинолиновые производные при анкилозирующем спондилоартрите неэффективны.
• При тяжелом течении заболевания с высокой активностью, висцеральными поражениями приходится применять пульс-терапию, цитотоксические иммунодепрессанты.
• Из средств симптоматической терапии популярны миорелаксанты (скутамил Ц, мидокалм и др.), гепатопротекторы, анаболические стероиды.
• Методы физиотерапии: фонофорез с гидрокортизоном, лидазой- индуктотерапия- парафин,озокерит.
• ЛФК по специальным методикам (сухой бассейн, водная аэробика и др.).
• Санаторно-курортное лечение возможно при умеренной и малой активности процесса, на фоне поддерживающей медикаментозной терапии. Показаны сероводородные, радоновые ванны, грязи (Пятигорск, Саки, Одесские Лиманы, Евпатория, Сергиевские минеральные воды и др.).
Особенности ведения больных псориатическим артритом:
- наиболее надежную ремиссию можно индуцировать внутрисуставным введением пролонгированных глюкокортикостероидов.Обычно вводятся кеналог, метипред и их аналоги через непораженные участки кожи. Если это невозможно, предварительно следует смазать участок кожи (бляшку) на ночь глюкокортикостероидной мазью-
- системные глюкокортикостероиды, как правило, не назначаются из-за слабого эффекта-
- НПВП используются в обычных дозах длительно, до 3-6-12 мес-
- из препаратов базисной терапии при полиартикулярной форме болезни предпочтительны сульфасалазин, салазопиридазин, препараты золота. При хорошей переносимости препаратов базисная терапия может продолжаться в течение ряда лет- не показаны аминохинолины-
- в самых тяжелых, резистентных случаях назначаются метотрексат по общепринятой схеме, пульс-терапия, плазмаферез-
- при проведении фотохимиотерапии псориаза (псорален + длинноволновое ультрафиолетовое облучение) можно рассчитывать на благоприятную динамику суставного процесса.
Реабилитационная терапия при ревматоидном артрите.
• Если больной получает по рекомендации стационара базисную терапию препаратами золота, Д-пеницилламином, цитостатиками, не реже 2 раз в мес. надо контролировать периферическую кровь (с обязательным подсчетом лейкограммы, количества тромбоцитов). Анализ мочи производится не реже 1 раза в мес.1 раз в полгода необходимо консультировать больного с невропатологом, офтальмологом.При наличии выраженной деформации суставов - консультация ортопеда.
• Амбулаторно проводится поддерживающая терапия нестероидными противовоспалительными препаратами, при необходимости в сочетании с базисными средствами, осуществляется комплекс реабилитационных мероприятий, включающий методы аппаратной и неаппаратной физиотерапии, лазеротерапию, бальнеотерапию искусственными минеральными водами. При необходимости хирург поликлиники может вводить в суставы метилпреднизолон, цитостатики и др.
• С целью профилактики деформации суставов кисти пациента обучают держать суставы в функционально выгодном (физиологическом) положении - «кисть на ребро».
При поражении коленных суставов во избежание сгибательной контрактуры рекомендуется спать на жесткой постели, проводить упражнения для укрепления четырехглавой мышцы бедра, во время сна пользоваться ортезами, удерживающими суставы в выпрямленном положении.
Сгибательные контрактуры - показание к назначению укладок с грузами, наложению гипсовых лонгет, пользованию ортезами. При контрактурах стоп - подбор стелек-супинаторов, ношение удобной обуви с гибкой подошвой, широким каблуком, достаточно высоким подъемом, ЛФК с использованием специальных упражнений - подошвенного сгибания стопы, ротации, пронации и супинации и др. 22*
• Санаторно-курортное лечение. При медленно прогрессирующем течении и отсутствии нарушения функции суставов у больных с преимущественно суставной формой ревматоидного артрита показаны радоновые ванны (Белокуриха и др.). При классическом ревматоидном артрите в фазе затухающего обострения, если дефигурация суставов выражена умеренно,показано направление больного на курорты с сероводородными ваннами (Сочи-Мацеста, Пятигорск, Серноводск и др.). При малой активности процесса в сочетании с контрактурами,грубой деформацией суставов - грязевые курорты (Пятигорск, Липецк, Саки и др.).
• В реализации реабилитационных программ,кроме общепрактикующего участкового врача, участкового терапевта, участкового педиатра, принимают участие поликлинический хирург, ортопед-травматолог, физиотерапевт,социальный работник. Следует шире использовать возможности региональных медико-социальных центров.
• Критерии эффективности реабилитационной терапии: уменьшение числа рецидивов, сроков временной нетрудоспособности впоследствии основного заболевания, достижение медикаментозной ремиссии, сохранение трудоспособности больного. Если пациент инвалид, перевод со 2-й на 3-ю группу инвалидности.
Медицинская экспертиза
• Экспертиза временной нетрудоспособности. Критерии восстановления трудоспособности. Купирование основных синдромов: артритического,висцеральных проявлений. Достижение ремиссии воспалительного процесса или трансформация активности 3-2 ст. в 1-ю ст. Функциональная недостаточность суставов не выше 1 ст.
Средние сроки временной нетрудоспособности определяются формой заболевания, характером его течения, длительностью болезни, эффектом проводимой терапии. При моно- или олигоартрите в рамках юношеского ревматоидного артрита обратного развития симптоматики удается добиться в течение 3-5 нед., при «классическом» варианте для купирования обострения нужно 6-8 нед., при суставно-вис-церальных формах эти сроки пролонгируются до 3-4 мес.
• Медико-социальная экспертиза. Показания к направлению на МСЭК. Множественное поражение суставов с ФН 2-3 ст. Псевдосептическая и быстропрогрессирующая форма болезни с отсутствием полного регресса симптоматики и сохранение активности процесса на уровне 2-3 ст. Грубая деформация суставов, миастенический синдром, препятствующие выполнению профессиональных обязанностей. Анкилозы голеностопных суставов, крупных суставов ног,грубые деформации позвоночника при сохранной функции рук - медицинское показание для получения мотоколяски с ручным управлением (приложение № 2 к приказу МЗ соцобеспечения № 72 от 28.06.1972 г.).
• Военно-врачебная экспертиза. Согласно Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 64) лица, страдающие ревматоидным артритом или болезнью Бехтерева со значительным или умеренным нарушением функций и частыми обострениями, признаются негодными к несению военной службы, при незначительном нарушении функций и редких обострениях - ограниченно годными.
• Предварительные и периодические медицинские осмотры. Ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева относятся к Перечню общих медицинских противопоказаний к допуску к работе в контакте с вредными веществами и производственными факторами (прилож. 4 к Приказу МЗ РФ № 90 от 14.03.1996 г.). При стойких нарушениях функций, мешающих выполнению обязанностей по профессии (прилож. 1, 2 Приказа № 90) лица, больные ревматоидным артритом или болезнью Бехтерева, не допускаются к работе, связанной с большими физическими нагрузками в экстремальных условиях (высота, холодовой фактор и др.).
Серонегативные спондилоартриты
Группа болезней, объединенных общими признаками:
• отсутствием ревматоидного и антинуклеарного факторов-
• отсутствием подкожных (ревматоидных) узелков-
• артритом, часто асимметричным, периферических суставов-
• клиническими и рентгенологическими признаками сакроилеита и (или) анкилозирующего спондилоартрита-
• клиническими «перекрестами» между болезнями этой группы, включающими два и более следующих признаков: псориаз или псориазоподобное поражение кожи и (или) ногтей- воспалительные поражения глаз- язвенное поражение слизистой полости рта, кишечника- поражение урогенитального тракта- узловатая эритема- гангренозная пиодермия- тромбофлебит-
• семейной агрегацией (два и более случаев различных спондилоартритов в одной семье)-
• ассоциацией с антигенами гистосовместимости (HLA В 27 при болезни Бехтерева и реактивных артритах, HLA B13 и В17 при псориатическом артрите, HLA В 62 при болезни Крона).
Нозологические формы:
• анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)-
• псориатический артрит-
• реактивные артриты (синдром Рейтера, энтеролатические артриты при болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, болезни Уиппла)-
• юношеский хронический артрит.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
