Гипотиреоз (шифр ? 03)
Видео: Fifth Harmony - Work from Home ft. Ty Dolla $ign
Определение. Гипотиреоз - полиэтиологическое заболевание, протекающее с клиническими и метаболическими эквивалентами дефицита тиреоидных гормонов.Статистика. Одно из распространенных заболеваний человека. Болеют 0,2-1% популяции. Субклинические формы встречаются у 7-10% женщин и 2-3% мужчин (Мельниченко Г.А., 1998).
Этиология. Патогенез. Врожденный гипотиреоз (микседема) обусловлен аномалиями внутриутробного развития щитовидной железы.
Основные причины приобретенного первичного гипотиреоза: аутоиммунный тиреоидит- операции на щитовидной железе- перенесенный диффузный токсический зоб с длительным приемом тирео-статических препаратов- прием йодсодержащих препаратов (кордарон, карбонат лития)- облучение шеи по поводу рака гортани и др.
Вторичный гипотиреоз вызывается патологией гипофиза (синдромы Шихана, Симмондса, опухоли гипофиза с их последующей лучевой терапией). К редким вариантам, диагностируемым в специальных клиниках, относятся «гипоталамический» гипотиреоз вследствие нарушения выработки тиро-либерина и «периферический», «тканевой», когда ткани «не реагируют» на тиреоидные гормоны (не-фротический синдром и др.) (Мельниченко Г.А., 1998).
Ведущий патогенетический механизм при гипотиреозе - недостаточность тиреоидных гормонов, что ведет к грубому нарушению метаболизма за счет дефицита в тканях ключевых ферментов, патологическому обмену гликозаминогликанов, коллагена, эластина, сдвигам водно-солевого гомеостаза и др.
Клиника, диагностика. При первом обращении к врачу жалобы весьма полиморфны: утомляемость, слабость, зябкость, сонливость, снижение памяти- кардиалгии, одышка- снижение аппетита, вздутие живота, тошнота, запоры. Кожа бледная, с желтовато-землистым оттенком, сухая. Лицо пастозное, амимичное. Волосы редкие, тонкие. Голос грубый.
• Нервная система. Патологическая сонливость,парестезии, низкие сухожильные рефлексы.Вторично возникающая бради- и олигокинезия.
Психика: эпизоды депрессии, панические атаки с тахикардией (Г.А. Мельниченко).
• Сердечно-сосудистая система. Сердце расширено в поперечнике (по данным перкуссии и рентгеновского метода). Тоны глухие, систолический шум на верхушке. Брадикардия. Гипотония. ЭКГ- синусовая брадикардия, низкий вольтаж, низкий зубец Т. Рентгенограммы сердца: слабая выраженность дуг, резко ослабленная пульсация, жидкость в полости перикарда. Эхокардиография является методом выбора в диагностике перикардиальной экссудации.
• Органы дыхания. Эпизоды храпа во сне, апноэ сна вследствие набухания слизистых верхних дыхательных путей и носа.
• Желудочно-кишечный тракт. Язык утолщен,отечен. Пародонтоз, кариес. Ахлоргидрия. Атония толстого кишечника. Запоры. Дискинезия желчевыводящих путей. Увеличенная печень.
• Эндокринная система. Выпадение волос в подмышечных впадинах, на лобке. Аменорея, бесплодие, выкидыши, мертворождения. Импотенция у мужчин. Щитовидная железа может быть малых размеров и не поддаваться пальпации, в редких случаях значительно увеличена, плотная.
• Температура тела снижена.
• Лабораторные показатели. Нормохромная анемия. Увеличение СОЭ. Гиперхолестеринемия.Снижение Т3, Т4, основного обмена, поглощения радиоактивного йода. Повышение активности ТТГ. При первичном гипотиреозе повышение ТТГ, снижение Т4- Т3 в норме или снижен. При вторичном гипотиреозе (поражение гипофиза, гипоталамуса) снижение Т4 при нормальном или умеренно сниженном ТТГ и Тг
Классификация. Гипотиреоз может быть врожденным (микседема) и приобретенным, вызванным
оперативным удалением щитовидной железы, передозировкой антитиреоидных препаратов и радиоактивного йода. Гипотиреоз нередко развивается в исходе аутоиммунного тиреоидита. Приобретенный гипотиреоз может быть первичным, когда его причина лежит в самой щитовидной железе, и вторичным при поражении гипоталамуса и гипофиза (опухоль, инфекция, сосудистая патология). По тяжести: латентный (отсутствие клиники, Т4 в норме, ТТГ повышен)- легкий (апатия, слабость, умеренное увеличение массы тела, запоры, умеренная брадикардия, гиперхолестеринемия)- средней тяжести (присоединяются сухость кожи, зябкость, одышка, одутловатость лица, осиплость голоса, брадикардия, перикар-диальный выпот)- тяжелый (микседема с массивными плотными отеками, перикардиальный выпот с рефрактерной сердечной недостаточностью, гипоти-реоидная кома). Все клинически манифестные формы гипотиреоза протекают с низким Т4, высокой активностью ТТГ.
Примерная формулировка диагноза. Приобретенный первичный гипотиреоз после операции струм-эктомии по поводу рака щитовидной железы, средней тяжести: дистрофия миокарда, СИ 2 ф.кл.- желудочно-кишечный синдром (атонические запоры).
Психологический и социальный диагноз устанавливаются по общим принципам.
Клинические маркеры гипотиреоза (форпост-симптомы):
• запоры-
• снижение физической активности-
• сонливость-
• зябкость-
• снижение интеллектуальной
• бледность-
• отечность лица-
• брадикардия.
• выпадение волос-
Дифференциальная диагностика
• Одутловатость лица, отеки, бледность кожных покровов могут быть причиной неправильной диагностики хронического гл ом ерул о нефрита, ХПН. Однако отеки при гипотиреозе плотные- мочевой синдром, гипертония, гипоизо-стенурия, гиперазотемия для этого заболевания не характерны.
• Перикардиальный выпот при гипотиреозе повод для дифференциальной диагностики с перикардитами различной природы, включая паранеопластические. Диагностические ошибки возможны, если не учитывается клиническая картина гипотиреоза в целом (сухость кожи,брадикардия, запоры и др.).
• Гипотиреоз способствует прогрессированию ИБС. Врач амбулаторной практики, распознав ИБС, стенокардию нередко считает диагностическую работу законченной. Гипотиреоз надо целенаправленно искать при ИБС у лиц пожилого возраста с бледной сухой кожей,брадикардией, запорами, дислипидемией.
• Гипотиреоз как «великий притворщик» должен быть исключен у пожилых женщин при «банальной» патологии: полиартритах, остеоартрозе, ИБС, гипертонии, хроническом гепатите, гепатозе, гипотонической дискинезии желчевыводящих путей и толстой кишки,«возрастной» анемии, алопеции, депрессии,гирсутизме и др.
Ведение пациента
Цель лечения: достижение стойкой клинической ремиссии при сохранении удовлетворительного качества жизни пациента.
Задачи:
• купирование неотложных состояний-
• комплексное лечение до купирования ведущих клинических синдромов, достижения компенсации или субкомпенсации-
• поддерживающая и реабилитационная терапия.
Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе
Гипотиреоидная кома развивается чаще у пожилых, не прошедших лечения больных. Провоцирующие факторы: переохлаждение, кровотечение, инфаркт миокарда, травма, инфекции, интоксикации. Обычно кома развивается постепенно. В стадии пре-комы больной заторможен, сознание спутанно, периодически возникают судорожные подергивания. Больной бледен, лицо отечное, амимичное. Брадикардия, гипотония. Живот вздут. Олигурия. Температура тела снижена. В стадии комы полная потеря сознания. Снижение температуры тела до 34 °С и ниже. Анасарка. Брадикардия, гипотония. Вздутие живота. Увеличенная печень. Анурия. Причины смерти: тампонада сердца, отек мозга.
Неотложная помощь. При отсутствии глотательных движений через желудочный зонд вводится трийодтиронин в дозе 100-200 мкг через 12 ч или через 6 ч по 25-50 мкг. Трийодтиронин можно вводить в вену, растворив таблетки препарата из расчета 30 мкг в 100 мл 0,1% раствора гидрокарбоната натрия с добавлением дистиллированной воды и 10% раствора хлорида натрия. Капельно вводится 100-200 мл раствора с возможным повторным введением через 4-6 ч до общей дозы 200 мкг трийод-тиронина. Лечение трийодтиронином проводится под контролем частоты пульса, цифр артериального давления, ректальной температуры. При коллапсе в вену капельно вводится преднизолон в дозе 100-200 мг или гидрокортизон в дозе 200-400 мг. После улучшения состояния больного доза преднизолона снижается до 50 мг внутримышечно через 8 ч. Введение адреналина, норадреналина противопоказано. Для профилактики и лечения гипогликемии в вену вводится 20-40-60 мл 40% раствора глюкозы. Метаболическая терапия - аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, витамин В6, АТФ. Коррекция водно-солевого обмена - введение в вену 10-20 мл 10% раствора хлорида натрия. Оксигенотерапия.
Организация лечения
• Гипотиреоидная кома - показание к экстренной госпитализации в эндокринологический центр или в отделение реанимации многопрофильной больницы.
• Гипотиреоз тяжелый или средней тяжести - показание к плановой госпитализации в эндокринологическое отделение для уточнения диагноза, формы болезни, комплексной терапии.
• Большинство больных с нетяжелыми формами гипотиреоза лечатся амбулаторно, при необходимости используются консультации эндокринолога.
Плановая терапия
Информация для пациента и его семьи. Советы пациенту и его семье:
• Гипотиреоз - заболевание щитовидной железы со снижением ее функции, что приводит к многообразным клиническим симптомам.
• Лечение болезни комплексное, как правило,длительное. Многие больные получают поддерживающую терапию пожизненно.
• Режим пациента щадящий, не показаны большие физические и психоэмоциональные нагрузки,переохлаждение, интоксикации.
• Диета гипокалорийная и гипохлоридная, с достаточным содержанием белков, витаминов,умеренным ограничением жиров, в особенности атерогенных (сливочное масло и др.).
Медикаментозная терапия
Базовый препарат L-тироксин. Лечение начинают с малой дозы (1/4 табл., содержащей 50 мкг), препарат принимают утром до еды. Затем дозу постепенно увеличивают до терапевтической (50-100 мкг/сут) при тщательном контроле клинических показателей, ЭКГ, уровня ТТГ. Последний должен нормализоваться через 3-4 мес. Если этого не наступило, дозировку L-тироксина можно попытаться увеличить на 12,5-25 мкг/сут. Если доза адекватна, пациент становится активным, исчезает брадикардия, рассасывается пе-рикардиальный выпот, уменьшаются размеры сердца, улучшаются показатели ЭКГ, ликвидируются запоры.
При передозировке L-тироксина возникают тахикардия, потливость, тремор конечностей, боли в области сердца, эмоциональная лабильность. Особенно опасна передозировка L-тироксина у лиц, страдающих ИБС. У них избыточные дозы препарата способствуют дестабилизации стенокардии и даже индуцируют развитие инфаркта миокарда. Поэтому лечение больных гипотиреозом, сочетанным с ИБС, проводится очень осторожно, начальные дозы составляют 6,25 мкг 2 раза в день. Лишь убедившись в хорошей переносимости препарата, отсутствии клинических и ЭКГ-признаков декомпенсации коронарного кровотока, доза увеличивается до 25-50-75 мкг/сут. Параллельно проводится лечение стенокардии нитратами, антагонистами кальция, в отдельных случаях (при отсутствии резкой брадикар-дии) допустимо назначение малых доз ?-адреноблокаторов. При сердечной недостаточности, перикар-диальном выпоте показаны малые дозы сердечных гликозидов, диуретики. Аритмии лечатся по общим принципам.
• При отсутствии L-тироксина используют тиреоидные препараты «1-го поколения». Тиреоидин (таблетки по 50 мг, 100 мг), комбинированные препараты тиреокомб (в одной таблетке содержит 0,01 мг три-йодтиронина, 0,07 мг тироксина, 0,15 мг калия йо-дида), тиреотом (в одной таблетке содержит 0,01 мг трийодтиронина, 0,04 мг тироксина), трийодтиронин (таблетки по 20 и 50 мкг). Начальные дозы тиреоид-ных гормонов рассчитываются, исходя из тяжести гипотиреоза, массы тела больного, дефицита Т3, Т4, уровня ТТГ. Считается, что около 70% суточной дозы больной должен принять утром, около 30% - во 2-ю половину дня.
В легких и средней тяжести случаях используется тиреоидин, начиная с 25 мг утром, через 2-3 дня та же доза назначается вечером. Через каждые 5-7 дней дозу можно увеличивать на 25 мг, начиная с утренней. Эффект от лечения виден уже через 3-4 дня. После устранения основных симптомов подбирается индивидуальная поддерживающая доза, которую пациент принимает однократно утром ежедневно или с 1-2-дневными перерывами через каждые 2-3 дня лечения.
• Назначение беременным L-тироксина и других тиреоидных препаратов нежелательно, однако если пациентка уже получала L-тироксин во время беременности и в послеродовом периоде, поддерживающие дозы L-тироксина назначаются под контролем Т3, Т4, ТТГ (сохранять эутиреоз!).
• У пожилых. Лечение малыми дозами L-тироксина (25-50 мкг/сут). При передозировке резко возрастает риск обострения ИБС, развития инфаркта миокарда.
• Гомотоксикологические методы. Базисная терапия: Strumeel forte N по 1 табл. 3 раза в день под язык или по 10 кап. 3 раза в день,Graphites-Homaccord по 10 кап. 3 раза в день либо в инъекциях по 1,1 мл 1-3 раза в нед.Симптоматическая терапия: Coenzyme compositum парентерально по 2,2 мл 1-3 раза в нед.(нормализация обменных процессов), Placentacompositum по той же методике (улучшение кровообращения).
Реабилитационная терапия
Пациенты наблюдаются общепрактикующим врачом (участковым терапевтом), при необходимости используются консультации эндокринолога. В период декомпенсации, когда подбираются адекватные дозы тиреоидных препаратов, больной осматривается не реже 1 раза в 10 дней.
Лечение проводится под контролем клинических показателей, по показаниям определяются Т3, Т4, ТТГ. При достижении медикаментозной компенсации кратность осмотров уменьшается до 4 раз в год. Адекватная заместительная терапия проводится под контролем данных клиники, по показаниям определяются Т3, Т4, ТТГ, холестерин, записываются ЭКГ. Критерием эффективности реабилитационной терапии является стойкость эутиреоидного состояния.
Санаторно-курортное лечение возможно при компенсированном гипотиреозе. Больные направляются на климатические курорты Южного берега Крыма, Кавказского побережья, Петербургской и Калининградской зоны в специализированные эндокринологические и нервно-соматические санатории, санатории и санатории-профилактории местной зоны.
Медицинская экспертиза
• Экспертиза временной нетрудоспособности. Больные с легким гипотиреозом, как правило,
трудоспособны, их лечение проводится амбулаторно без выдачи больничного листка. При гипотиреозе средней тяжести и тяжелом сроки стационарного лечения составляют 20-25 дней. За это время удается достигнуть компенсации или субкомпенсации процесса.
Больным гипотиреозом противопоказан тяжелый физический труд, труд в экстремальных условиях (горячие цеха и др.), частые выезды в командировки. Вопросы трудоустройства решаются на КЭК с учетом медицинских факторов (тяжесть гипотиреоза, степень компенсации, фоновые болезни) и социального статуса пациента.
• Медико-социальная экспертиза. При тяжелом гипотиреозе, когда не удается добиться субкомпенсации, больной по совокупности симптомов поражения сердца, центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта признается инвалидом 2-й, иногда 1-й группы. Существенно отягощается трудовой прогноз у больных даже легким гипотиреозом при его сочетании с тяжелыми проявлениями ИБС (инфарктом миокарда, стенокардией 3-4 ф. кл.,аритмиями).
• Военно-врачебная экспертиза. Согласно Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 13) лица,страдающие гипотиреозом, сопровождающимся стойкими значительно выраженными расстройствами,признаются негодными для прохождения военной службы, при гипотиреозе, сопровождающемся умеренными нарушениями, - ограниченно годными.
• Предварительные и периодические медицинские осмотры. Согласно Перечню общих медицинских противопоказаний (п. 5) больным гипотиреозом тяжелой степени с выраженными функциональными нарушениями противопоказан допуск к работе в контакте с вредными, опасными веществами и производственными факторами.
Периодическим медицинским осмотрам подлежат лица, страдающие гипотиреозом легкой и средней степени, без выраженных нарушений функций, работающие в контакте с неорганическими соединениями азота (1.1), альдегидами (1.2), бором (1.6), галогенами (1.7), ацетоном (1.11), органическими кислотами (1.12), кобальтом (1.13), кремнием (1.14), марганцем (1.15), мышьяком (1.18), никелем (1.19), ртутью (1.24), свинцом (1.25), селеном, теллуром (1.26), серой (1.227), спиртами (1.28), углеводородами (1.33), фенолами (1.37), фосфором (1.38), хромом (1.40), цианидами (1.41), цинком (1.42), сложными эфирами (1.43), пестицидами (2.2), смолами, лаками (2.4), удобрениями (2.6), антибиотиками (2.7.1), гормонами (2.7.4), витаминами (2.7.5), наркотиками (2.7.7), биологическими факторами (4): грибами (4.1), ферментами (4.2)- физическими факторами (5): ионизирующим излучением (5.1), электромагнитным излучением (5.2.2), производственной вибрацией (5.3), ультразвуком (5.5), повышенным атмосферным давлением (5.6), с физическими перегрузкми (6.1).
Поделиться в соцсетях:
Похожие
