Продолжающееся кровотечение
Продолжающееся кровотечение чаще наблюдают после длительного ИК (> 2 ч). Как правило, оно обусловлено сочетанием нескольких причин: неадекватный хирургический гемостаз, неадекватное ус-
ТАБЛИЦА 21 -3. Вазопрессоры и инотропные средстваПрепарат
Доза при в/в
Скорость
Действие
струйном введении
инфу ии Прямая стимуляция Непрямая стиму- Угнетение адренорецепторов ляция адрено- фосфо;
Видео: Эндоскопический гемостаз в толстой кишке
Альфа
Бета
рецепторов
диэстеразы
Адреналин
2-10 мкг
1-2 мкг/мин
+
+++
О
О
2-10 мкг/мин
++
+++
О
О
Видео: SCP-1984 Мертвая рука (класс объекта: Кетер)
> 10 мкг/мин
+++
++
о
о
Норадреналин
2-16 мкг/мин
+++
++
о
о
Изопротеренол
1-4 мкг
1-5 мкг/мин
О
+++
о
о
Добутамин
2-20 мкг/мин
О
++
о
о
Дофамин
2-10 мкг/мин
+
++
+
о
10-20 мкг/мин
++
+++
+
о
Видео: Пылёв о важности второго мнения
> 20 мкг/кг/мин
+++
++
+
о
Эфедрин
5-25 мг
+
++
+
о
Метараминол
100 мкг
40-400 мкг/мин
+++
++
+
о
Фенилэфрин
50-200 мкг
10-50 мкг/мин
+++
О
о
о
Метоксамин
2-10 мг
+++
О
о
о
Амринон
0,5-1,5 мг/кг
5-10 мкг/кг/мин
О
О
о
++
Милринон
50 мкг/кг
0,375-0,75 мкг/кг/мин
о
о
о
+ 4-
+ = слабый эффект-
++ = умеренный эффект-
+++ = сильный эффект.
транение действия гепарина, регепаринизация, тромбоцитопения, тромбоцитопатия, гипотермия, невыявленные в предоперационном периоде нарушения гемостаза, приобретенные нарушения гемостаза. Иногда отмечают отсутствие образования сгустка. После введения протамина ABC должно возвратиться к исходному значению, для чего могут понадобиться дополнительные дозы препарата (25-50 мг). Регепаринизация (восстановление активности гепарина) после адекватной, на первый взгляд, нейтрализации объясняется либо перераспределением протамина из центральной камеры в периферическую (гл. 8), либо, наоборот, перераспределением гепарина из периферической камеры в центральную. Гипотермия (< 35 0C) потенцирует нарушения гемостаза и должна быть устранена. Трансфузию тромбоцитов и факторов свертывания необходимо проводить под лабораторным контролем (количество тромбоцитов, коагулограмма), хотя при наличии технических сложностей и после массивных трансфузий допустима эмпирическая терапия (гл. 29).
Если кровотечение продолжается, несмотря на адекватный хирургический гемостаз и устранение действия гепарина (подтвержденное нормализацией ЛВС или отсутствием остаточного гепарина), то наиболее вероятной его причиной является тромбоцитопения или тромб оцитопатия. Оба дефекта относятся к известным осложнениям ИК. Тромбоцитопения < 100 000/мкл является показанием к трансфузии тромбоцитов. Реже причиной кровотечения становится выраженное истощение факторов свертывания при ИК (особенно факторов V и VIII), лабораторными признаками которого служит увеличение протромбинового времени (ПВ) и частичного тромбопластинового времени (ЧТВ)- лечение состоит в инфузии свежезамороженной плазмы. Гипофибриногенемию (критерии: концентрация фибриногена в плазме < 1 г/л или увеличенное тромбиновое время в отсутствие остаточного гепарина) устраняют введением крио-преципитата. Роль апротинина в профилактике кровотечения обсуждалась выше.Десмопрессин (0,3 мкг/кг в/в в течение 20 мин) повышает активность факторов VIIIuXII, а также фактора Виллебранда, высвобождая их из сосудистого эндотелия. В ряде случаев десмопрессин устраняет качественные дефекты тромбоцитов, однако рутинное применение десмопрессина не рекомендовано. Иногда после ИК повышается фибринолиз, критериями чего являются увеличение концентрации продуктов деградации фибрина (> 32 мкг/мл) или признаки лизиса сгустков при тромбоэластографии- его устраняют е-ами-нокапроновой кислотой (ударная —доза 4-5 г в/в,
поддерживающая инфузия — 1 г/ч) или транекса-мовой кислотой (10 мг/кг).
