Неотложные мероприятия травматический шок политравма у детей
Сочетанная травма у детей
Политравма - наиболее частая причина смерти в детском возрасте, при этом дорожно-транспортные происшествия и падения составляют более 80 % всех причин повреждений.
Отличительной особенностью травматических повреждений в педиатрии является сочетанное поражение различных органов и систем организма, часто имеет место тупая травма груди и живота с повреждением внутренних органов.
Основные причины травматических повреждений у детей в зависимости от возраста представлены в таблице 1.
Таблица 1 Этиология травматических повреждений у детей в зависимости от возраста
Патогенез политравмы
Патогенез политравмы представлен на схеме 1.
Основные задели первичного осмотра пациента с политравмой:
1. Диагностика травматических повреждений, непосредственно угрожающих жизни пациента.
2. Стабилизация витальных функций.
3. Определение механизма и степени тяжести повреждений.
4. Выделение основного патологического синдрома и наиболее тяжелого повреждения.
Особенности сбора анамнеза у пациентов с политравмой:
1. Уровень сознания.
2. Частота сердечных сокращений.
3. Электрокардиограмма.
4. Артериальное давление.
5. Частота дыхания.
6. Температура тела.
7. Сатурация гемоглобина кислородом.
8. Диурез.
Оценка тяжести политравмы.
Детская шкала тяжести травмы и модифицированная шкала тяжести травмы представлены в таблице 2 и 3.
Если общая оценка по шкале менее 8 баллов, следует немедленно приступить к оказанию помощи и госпитализировать ребенка в стационар.
Таблица 2 Детская шкала тяжести травмы (Ford Е. G. 1994)
Примечание. При отсутствии манжеты для определения АД используйте следующие баллы: + 2 - пульс у запястья прощупывается +1 - пульс в паху не пальпируется -1 - пульс не пальпируется.
Таблица 3 Модифицированная шкала тяжести травмы (Fitzmaurice L. S. 1997)
Каждый показатель оценивается от 0 до 4, затем баллы складываются (сумма в пределах от 1 до 12). Оценка меньше или равно 11 баллов указывает на наличие серьезной травмы.
Объем первичных терапевтических мероприятий независимо от локализации и тяжести травматических повреждений:
1. Иммобилизация шейного отдела позвоночника (даже при отсутствии явных признаков травмы позвоночника).
Это особенно важно, если есть подозрение на повреждения выше ключиц или имеются сведения о получении удара с высокой скоростью.
2. Остановка наружного кровотечения.
3. Оксигенотерапия 100% кислородом через маску со скоростью потока 15 л/мин, независимо от состояния пациента и потребности в оксигенотерапии.
4. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта (при отсутствии подозрения на перелом основания черепа или повреждение решетчатой пластинки оптимальным вариантом является назогастральная интубация).
При переломе основания черепа и повреждениях решетчатой пластинки назогастральная интубация противопоказана!
5. Катетеризация мочевого пузыря (при отсутствии данных за повреждения уретры).
6. Обеспечение надежного сосудистого доступа (катетеризация периферической вены катетером на игле).
7. Устранение гиповолемии (стартовая инфузионная терапия в объеме 20 мл/кг).
8. Обезболивание.
9. Согревание пациента:
- все растворы, вводимые внутривенно, должны быть согреты
- при проникающих ранениях брюшной полости все эвентрированные органы ЖКТ должны быть укрыты теплыми салфетками, смоченными изотоническим раствором натрия хлорида.
Алгоритм первичного осмотра пациента с политравмой :
1. Обеспечение проходимости дыхательных путей.
2. Обеспечение адекватного дыхания.
3. Обеспечение адекватного кровообращения и остановка кровотечения.
4. Оценка функции ЦНС.
5. Осмотр по областям с целью выявления симптомов, непосредственно угрожающих жизни пациента.
Особенности обеспечения проходимости дыхательных путей у пациентов с политравмой:
1. Все манипуляции по обеспечению проходимости дыхательных путей должны осуществляться с защитой шейного отдела позвоночника.
2. Повороты головы до рентгенологического обследования и исключения травм шейного отдела позвоночника противопоказаны.
3. При наличии рвоты у пациента необходимо опустить головной конец кровати на 20 градусов, рвотные массы удалить с помощью аспирационного катетера большого диаметра.
4. При наличии защитных рефлексов с верхних дыхательных путей и адекватном дыхании пациента оптимальным вариантом обеспечения проходимости дыхательных путей является использование назофарингеального воздуховода. Противопоказано при подозрении на перелом основания черепа и повреждения решетчатой пластинки.
5. Оптимальным вариантом интубации трахеи является оротрахеальная интубация со стабилизацией шеи.
6. Никогда не интубируйте пациента в состоянии гипоксии.
7. Для профилактики аспирации желудочного содержимого во время интубации необходимо применять прием Селлика (давление на перстневидный хрящ).
Обеспечение адекватного дыхания .
Основные симптомы респираторной недостаточности :
- шумное, стонущее или кряхтящее дыхание
- участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (пульсация трахеи, втяжение уступчивых мест грудной клетки, парадоксальное дыхание)
- цианоз и апноэ (поздние симптомы).
Показания к искусственной вентиляции легких :
- кома любого генеза
- отсутствие адекватного самостоятельного дыхания
- декомпенсированный шок любого генеза
- черепно-мозговая травма тяжелой степени.
Обеспечение адекватного кровообращения и остановка кровотечения.
Основная задача этого этапа осмотра - диагностика и терапия гиповолемического шока.
Таблица 4 Основные причины неадекватной вентиляции у пациентов с сочетанной травмой
Примечание. Флотационное повреждение грудной клетки развивается при переломе нескольких ребер в двух и более местах, при этом отмечается парадоксальная подвижность флотирующего участка - его втяжение на вдохе и выбухание на выдохе.
Основные симптомы шока .
1. Тахикардия
2. Артериальная гипотензия (систолическое АД 70 мм рт. ст. и ниже свидетельствует о тяжелой декомпенсации кровообращения)
3. Снижение пульсового давления
4. Тахипноэ
5. Угнетение сознания
6. Бледность кожи
7. Повышенная влажность кожи
8. Увеличение времени наполнения капилляров (> 2 с)
9. Снижение темпа диуреза (< 1 мл/кг в час)
10. Жажда
11. Периферический цианоз (поздний признак).
Тахикардия и бледность кожи являются самыми ранними симптомами шока, в то время как артериальная гипотензия отмечается только при декомпенсации функции сердечно-сосудистой системы.
Нормальные показатели систолического АД у детей могут быть рассчитаны по формуле:
80 + 2n,
где n - возраст ребенка, годы.
Диастолическое АД в норме составляет 2/3 от систолического.
Особенности интенсивной терапии шока у пациентов с политравмой :
1. Краеугольным камнем интенсивной терапии шока у пациентов с политравмой является инфузионная терапия. В качестве стартовой терапии используются кристаллоидные растворы (0,9 % раствор натрия хлорида) в дозе 20 мл/кг. Все инфузионные среды должны быть подогреты до температуры тела.
Если на фоне волемической нагрузки в объеме 20 мл/кг состояние пациента улучшается только на короткое время, то, вероятнее всего, у него имеется продолжающееся кровотечение и объем кровопотери составляет более 20 % ОЦК.
Если реакция на терапию отсутствует вообще, необходимо определить причину шока: либо она не связана с гиповолемией (кардиогенный, спинальный шок), либо объем кровопотери превышает 40 % (схема 2).
Схема 2 Алгоритм противошоковой терапии у пациентов с политравмой
2. При катетеризации магистральной вены и наличии у пациента плеврального дренажа венозный катетер ставится с той же стороны, что и дренаж.
3. При назначении препаратов с кардиодепрессорным эффектом (опиаты, барбитураты) необходимо уменьшить их дозу, так как гиповолемия и гипотензия изменяют фармакокинетику лекарственных средств, вследствие чего усиливается их клинический эффект.
Оценка функции центральной нервной системы.
Оценка уровня сознания у пациентов с политравмой может быть произведена с помощью правила AVPU:
- A (alert) - тревожность
- V (reports to voice) - реакция на голос
- Р (responds to pain) - ответ на боль
- U (unconscious) - нет сознания.
МЕТОДИЧЕСКОЕ УКАЗАНИЕ
для практического занятия для студентов V курса медицинского факультета к смысловому модулю №3»Пороки развития у детей»
Практическое занятие№7
ТЕМА: ПОЛИТРАВМА У ДЕТЕЙ
ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА.
ТРАВМА ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА-6 часов.
Цель: Ознакомить студентов с основными понятиями политравмы.Научить распознавать и дифференцировать основные клинические проявления периодов травматического шока .
Уметь. дифференцировать травматические повреждения в зависимости от степени травматического шока. Усвоить перечень самых частых механизмов повреждения органов брюшной полости при травме.
Усвоить перечень заболеваний, которые влекут внутренне грудное напряжение. Интерпретировать вспомогательные методы исследования: УЗИ рентгенологические, лабораторные и биохимические анализы, показатели гемодинамики (АД, Р, t°, HG, Ht).
Профессиональная ориентация студентов.: Политравма является самой распространенной причиной гибели среди детей в возрасте от одного до восемнадцати лет. Проблема лечения пострадавших с политрвамою до теперешнего времени является актуальной. Это связано со стремительной урбанизацией общества и как следствие ростом числа техногенных катастроф. Повреждения грудной клетки встречаются в 3,4% от всех травм детского возраста. Закрытые повреждения паренхиматозных органов брюшной полости, по данным разных авторов наблюдаются от 1 до 16,2%. Среди травматических повреждений органов брюшной полости в половине случаев травмируется селезенка. Знание данного раздела хирургии предоставит возможность квалифицированно оказывать помощь детям и избежать серьезных осложнений которые могут привести к инвалидизации или смерти ребенка.
Практическая часть занятия -9.00-12.00
Методика выполнения практической работы:
Алгоритм общения студентов с пациентами с патологией, которая рассматривается по теме (коммуникативные навыки):
1. Поздороваться и назвать себя.
2. На лице должна быть приветливая улыбка - это позволяет установить к вам доверительных отношений со стороны пациента.
3. Пациенту в приятной форме следует объяснить цель визита, тему и длительность беседы и получить его согласие.
4. Если пациент только поступает в стационар провести корректную и спокойную беседу с его родственниками, в которой вместе с лечащим врачом сообщить им о предыдущем диагнозе, цель госпитализации, проведения определенных обследований, которые планируются для выполнения в будущем.
5. Перед проведением физикальних методов обследования объяснить пациенту какое обследование будет выполнено, указать на определены неприятные ощущения и дискомфорт, которые может почувствовать пациент под
6. время этого обследования, отметить обязательность этого обследования в диагностике данного заболевания и получить его согласие.
7. При необходимости транспортировки к месту обследования (обзорная комната, эндоскопическое отделение, рентгенкабинет, УЗД-кабинет ) объяснить ее необходимость пациенту.
8. Подготовиться к проведению обследования (обзор, пальпация, перкусия живота, УЗД) – помыть руки теплой водой, надеть перчатки, подготовить инструментарий к обследованию.
9. Провести то или другое запланированное обследование или лечебную манипуляцию.
10. Вместе с лечащим врачом в корректной и доступной для понимания пациентом форме объяснить результаты того или другого обследования.
11. Привлечь близких пациента к беседе и в доступной форме объяснить им результаты данных обследований а при наличии предыдущих обследований сравнить их результаты, обязательно
12. выяснить или понятны для них ваши объяснения.
13. Обязательно только в присутствии лечащего врача обосновывать целесообразность оперативного вмешательства для лечения данной патологии в курованого больного.
После проведения хирургического лечения только в присутствии лечащего врача и при его согласии следует сообщить результаты оперативного вмешательства больному и его родственникам а также о возможности возникновения тех или других ранних или отдаленных послеоперационных осложнений..При условиях обследования больного в послеоперационном периоде следует объяснить пациенту как верно выполнять гигиенические процедуры, и тому подобное.В вежливой форме получить согласие пациента на участие в перевязке.
15. Вместе с лечащим врачом объяснить пациенту, а при потребности и ближайшим родственникам, те или другие действия относительно манипуляций, которые выполнены или планируются выполняться в будущем а также тактики последующего лечения.
16. Завершить беседу след обязательно с пожеланием пациенту самого быстрого выздоровления.
Практическое занятие проводится в виде клинических разборов больных непосредственно „около кровати, в перевязочной, операционной, диагностических кабинетах. Проводится: определение общих и местных симптомов данного заболевания выполнение дополнительных методов исследования с целью диагностики и дифференциальной диагностики оценка лабораторных и рентгенологически исследований составление детального плана лечения .
Работа 2.
Работа в Интернете. читальном зале кафедральной библиотеки с тематической литературой.
Обсуждение результатов обследования больного проводится под руководством преподавателя относительно правильности установленного диагноза, объема назначенного обследования, лечебной тактики но др. Студентами ведется дневник в режиме „рабочей тетради с фиксацией формулируемых диагнозов, планов обследования и лечения больного, выполненных манипуляций.
Проявление шока при травмах у детей
В настоящее время под термином «шок» понимают состояние острой сердечно-сосудистой дисфункции, при котором снабжение кислородом и питательными веществами тканей недостаточно для обеспечения их метаболических потребностей.
Травматический шок, дети, политравма, электрошок, гиповолемия
По локализации механические повреждения разделяют на изолированные, множественные, сочетанные, комбинированные. К изолированной травме относят повреждения одного внутреннего органа в пределах одной полости, одного анатомического сегмента конечности или функционального образования в пределах одной анатомической области. Множественная травма предполагает одномоментное повреждение двух и более сегментов (анатомо-функциональных образований) опорно-двигательной системы, повреждение магистральных кровеносных сосудов и нервов в различных анатомических сегментах конечности или конечностей, повреждение одновременно двух и более органов одной анатомической полости либо одной топографо-анатомической области с одной функциональной направленностью. При сочетанной травме отмечаются повреждения внутренних органов в двух и более анатомических полостях, повреждение внутреннего органа и опорно-двигательного аппарата, одновременно повреждение внутреннего органа, магистральных сосудов и нервов с определением доминирующего травматического очага. Сочетанная травма клинически часто протекает с «синдромом взаимного отягощения». Этот синдром характеризует тяжелое состояние пострадавшего, превышающее простую арифметическую сумму тяжести отдельных компонентов травмы. Доминирующим является наиболее тяжелое из имеющихся повреждение, представляющее в данный момент наибольшую угрозу для жизни и требующее срочных диагностических исследований и неотложных лечебных мероприятий. Кроме того, шокогенная травма может носить комбинированный характер и возникать в результате одновременного воздействия не менее двух факторов (механического, термического, химического, радиационного). Механические повреждения (изолированные, множественные, сочетанные) могут являться компонентами комбинированных повреждений. В отечественной и зарубежной медицинской литературе для характеристики сочетанной и множественной травмы часто используется термин «политравма». Однако многие авторы считают, что этот термин не позволяет провести объективный дифференцированный статистический анализ и определить конкретную рациональную хирургическую тактику применительно к каждой категории повреждений.
Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему: Особенности травматического шока у детей
Оглавление диссертации Вечеркин, Владимир Александрович. 2006. Москва
ВВЕДЕНИЕ.
1.СОВРЕМЕННЫЕ ДАННЫЕ О ШОКЕ ПРИ ТРАВМЕ У ДЕТЕЙ (обзор литературы).
1.1. Проявление и течение шока при травмах у детей.
1.1.1 .Диагностика шока у детей.
1.2. Принципы лечения травматического шока у детей.
1.2.1.Базисное лечение.
1.2.2.Хирургические методы лечения.
Н.МЕТОДЫ И ОБЪЁМ ИССЛЕДОВАНИЙ.
2.1. Методы исследований.
2.2. Объём исследований.
Ш.СОСТОЯНИЕ НАСОСНОЙ ФУНКЦИИ СЕРДЦА У ЗДОРО -ВЫХ ДЕТЕЙ (контрольное исследование).
IV.ВАРИАНТЫ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА.
4.1. Шок и постшоковое состояние при термической и элек -трической травме.
4.2. Шок и постшоковое состояние при механической травме 132 4.5. Диагностические критерии шока при различных видах травмы. 17
V.ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ТРАВМАТИЧЕСКИМ ШОКОМ.
5.1. Принципы базисной терапии.
5.1.1.Инфузионная и медикаментозная терапия.
5.1.2.ГБО и экстракорпоральная детоксикация.
5.2. Хирургическое лечение у детей шоковой травмы.
VI.ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.
------- ВЫВОДЫ. . т.-. т.т. г. 7. 7. 7. г.77262
