Анестезия при черепно-мозговой травме
Видео: Миша Захаров, 16 лет, последствия закрытой черепно-мозговой травмы
До 50 % летальных исходов от травм вызваны ЧМТ. Большинство пострадавших с ЧМТ молоды, у многих (10-40 %)` наблюдаются сочетанные повреждения живота и/или переломы трубчатых костей. (Ведение травмы подробно обсуждается в главе 41.) Тяжесть состояния зависит не только от степени необратимого повреждения мозга в момент ЧМТ, но и от вторичных поражений. К вторичным поражениям мозга при ЧМТ относятся: (1) экстракраниальные факторы: гипоксемия, гиперкапния, артериальная гипотония- (2) сдавле-ние мозга эпидуральными, субдуральными и внут-римозговыми гематомами- (3) длительная внутричерепная гипертензия. Предупреждение и лечение вторичных поражений мозга у пациента в остром периоде ЧМТ — основная задача хирурга и анестезиолога. Оценка по шкале комы Глазго хорошо коррелирует с тяжестью травмы и исходом (табл. 26-1). При оценке по шкале комы Глазго < 8 баллов летальность составляет 35 %. Смещение срединных структур более чем на 5 мм, объем патологического субстрата в полости черепа > 25 мл и сдавление желудочков по данным KT значительно ухудшают прогноз.
Выделяют следующие клинические формы ЧМТ: переломы костей черепа, субдуральные и эпидуральные гематомы, сотрясение и ушиб мозга (в т. ч. внутримозговые гематомы), проникающие повреждения черепа, окклюзия и расслаивание сосудов. Перелом костей черепа значительно повышает вероятность тяжелой внутричерепной патологии. Линейные переломы черепа нередко сочетаются с субдуральными и эпидуральными гематомами. Для переломов основания черепа характерны назальная ликворея, пневмоцефалия, повреждение черепных нервов и даже формирование каротидгю-кавернозного соустья. При вдавленных переломах черепа часто наблюдается ушиб мозга. Ушибы могут носить поверхностный характер или распространяться в глубину полушарий и ствол мозга. При травмах по типу замедления гематомы
и/или ушибы появляются и в месте удара, и в месте противоудара. Субдуральные и эпидуральные гематомы бывают как изолированными, так и соче-танными с ушибом мозга.
Показания к оперативному лечению: вдавленные переломы черепа- эпидуральные, субдуральные и некоторые внутримозговые гематомы- хирургическая обработка проникающих повреждений.
Мониторинг В ЧД показан при тяжелых ушибах мозга, внутричерепных гематомах, смещении мозговых структур. При внутричерепной гипертен-зии используют ИВЛ в режиме гипервентиляции, маннитол, а при неэффективности этих мер — барбитураты (гл. 25). Исследования доказали, что длительное повышение ВЧД > 60 мм рт. ст. вызывает необратимое повреждение мозга. В отличие от травмы спинного мозга, при ЧМТ раннее применение больших доз кортикостероидов не улучшает исхода. Мониторинг ВЧД необходим также при экстракраниальных операциях у больных с внутричерепной гипертензией.
