Веснушки на радужке, коричневые пятна и множественные опухоли на коже и другие признаки нейрофиброматоза

Нейрофиброматоз. Опухоли на коже представляют собой мягкие куполообразные папулы или узлы, которые имеют характерный фиолетовый оттенок. Большинство из них доброкачественные.

Узелки Лиша. Узелки Лиша представляют собой пигментированные меланоцитические гамартомы радужки глаза. Они бессимптомны, с возрастом их количество растет.

Нейрофиброматоз - это наследственное заболевание кожи и центральной нервной системы, имеющее как минимум семь клинических вариантов. Наиболее распространенным вариантом является нейрофиброматоз типа I. Это заболевание также называется болезнью Реклингхаузена.

Нейрофиброматоз наследуется по аутосомно-д-минантному типу, однако 50% случаев возникают вследствие новой мутации. Распространенность заболевания оценивается как 1:3000. Оно поражает в равной степени и мужчин, и женщин.

Патогенез нейрофиброматоза связан с дефектом гена нейрофибромина. Нейрофибромин является супрессором производства ras-протоонкогенов, и его утрата приводит к прогрессии опухоли.

Клиническая картина нейрофиброматоза

Клинически нейрофиброматоз характеризуется наличием пятен типа "кофе с молоком", нейрофибром и пятен типа веснушек в подмышечной и паховой областях, узелков Лиша на радужке глаз и дефектов опорно-двигательной системы.

Пятна типа "кофе с молоком" - самые ранние проявления нейрофиброматоза. Коричневые папулы могут появляться в грудном возрасте. После 2 лет жизни их размер увеличивается. Размер пятен подвержен сильным колебаниям. Некоторые из них имеют гладкие края, другие - неправильные очертания. Множественные мелкие очаги в подмышечной области называются подмышечными веснушками. Это патогномоничный признак нейрофиброматоза. У пациентов могут выявляться пятна типа "кофе с молоком" как изолированные явления. Такие пятна обнаруживают также при туберозном склерозе, анемии Фанкони и синдроме Мак-Кьюна-Олбрайта.

Пятна типа "кофе с молоком" расположены беспорядочно и представляют собой светло- или темно-коричневые пятна, количество и размер которых возрастают в первые 5 лет жизни- присутствие более 6 пятен, диаметр которых превышает 5 мм, предполагает наличие нейрофиброматоза типа I. Специфическим признаком этого заболевания являются пятна типа веснушек в паховой и подмышечной областях (симптом Кроува).

Нейрофибромы имеют розовый цвет или цвет кожи и представляют собой опухоли на ножке, которые могут быть болезненными. Их количество варьирует от нескольких до сотен тысяч. Нейрофибромы могут появляться в дерме и подкожном слое примерно с 5-летнего возраста, но типично они начинают возникать в пубертатный период, а с возрастом и при беременности их количество увеличивается.

Плексиформные нейрофибромы возникают по ходу периферических нервов, создавая крупные болезненные узлы или нечетко ограниченные массы, часто с гиперпигментацией и гипертрихозом на поверхности. Плексиформные нейрофибромы имеются примерно у 20% пациентов с нейрофиброматозом. Если эти опухоли присутствуют, это сильный диагностический признак в пользу нейрофиброматоза.

Малигнизация кожных невральных опухолей наступает у 2% пациентов, но в возрасте до 40 лет такие случаи встречаются редко.

Узелки Лиша представляют собой бессимптомные гарматомы на радужке и встречаются более чем у 90% пациентов с нейрофиброматозом старше 6 лет. Иногда их ошибочно принимают за веснушки. Все взрослые с нейрофиброматозом в возрасте 21 года или старше имеют узелки Лиша. Для обнаружения узелков Лиша требуется осмотр глаз с применением щелевой лампы. У 2/3 пациентов имеются глиомы зрительного нерва- они обычно бессимптомные, но могут приводить к слепоте.

Наблюдаются и другие опухоли ЦНС, в порядке возрастания частоты это: астроцитомы, менингиома, вестибулярная шваннома и эпендимомы.

У пациентов могут наблюдаться эпилептические припадки, неспособность к обучению, плохая координация и гидроцефалия.

Опухоли, не относящиеся к ЦНС и встречающиеся при нейрофиброматозе, включают нейрофибросаркому, рабдомиосаркому, феохромоцитому и опухоль Вильмса.

Из аномалий сосудов почек может наблюдаться стеноз почечной артерии.

К аномалиям скелета относятся карликовость, сколиоз, дисплазия крыльев клиновидной кости и макроцефалия.

Проблемы взаимоотношений с людьми и психологической адаптации часто выступают на первый план в подростковом возрасте.

Диагностика нейрофиброматоза

При диагностике нейрофиброматоза магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга может показать наличие различных опухолей ЦНС.

Гистологически нейрофибромы представляют собой четко очерченные, неинкапсулированные скопления мелких нервных волокон и веретенообразных клеток с волнистыми ядрами в дерме.

Возможно проведение генетического тестирования.

Существует множество вариантов тяжести заболевания. При опухолях ЦНС могут нарушаться зрительная и когнитивная функции.

С возрастом размеры и количество опухолей у пациента увеличиваются. Угрожающие жизни осложнения могут включать эпилептические припадки, повышение внутричерепного давления, сосудистые осложнения, обусловленные гипертензией, и злокачественное перерождение.

Дифференциальный диагноз включает синдром Мак-Кьюна-Олбрайта, синдром Нунан и синдром Протеуса. Консенсус по критериям диагностики был принят в 1987 г. Национальным институтом здравоохранения. Эти критерии требуют наличия двух или более из следующих признаков:

1. Шесть или более пятен типа "кофе с молоком" диаметром не менее 5 мм у детей допубертатного возраста и диаметром не менее 15 мм у взрослых;
2. Две или более нейрофибромы любого типа или одна плексиформная нейрофиброма;
3. Пятна типа веснушек в подмышечной или паховой областях;
4. Глиомы зрительного нерва;
5. Два или более узелков Лиша;
6. Характерный костный очаг, такой как дисплазия клиновидной кости или истончение компактного вещества длинных трубчатых костей с псевдоартрозом или без него;
7. Наличие родственника первой степени родства (родителя или кровного брата или сестры) с нейрофиброматозом I.

Узелки Лиша редко встречаются среди населения, поэтому их наличие у людей старше 6 лет, у которых подозревают нейрофиброматоз, является диагностическим признаком.

Точный диагноз нейрофиброматоза невозможен до достижения периода полового созревания. Пятна типа "кофе с молоком" и нейрофибромы необязательно являются диагностическими признаками нейрофиброматоза, если они не ассоциируются с другими признаками и не удовлетворяют перечисленным выше критериям.

Результаты инструментальных методов неврологического исследования пациента с нейрофиброматозом при отсутствии симптомов противоречивы. Судороги, гипертензия и изменения опорно-двигательного аппарата могут быть показаниями к радиологическому исследованию в раннем течении заболевания.

Дети с множественными пятнами типа "кофе с молоком", которые не удовлетворяют диагностическим критериям нейрофиброматоза I, должны ежегодно проходить следующие обследования:

• исследование глаз в первые 10 лет жизни (поиск глиом зрительного нерва);
• оценка развития ребенка;
• мониторинг на сколиоз;
• полное неврологическое обследование;
• скрининг артериального давления.

Лечение нейрофиброматоза

Лечение пациента с нейрофиброматозом проводится с привлечением консультантов разных специальностей под постоянным контролем лечащего врача, офтальмолога, невролога и дерматолога. У детей необходимо внимательно следить за изменением размеров головы и артериальным давлением. Гипертензия у ребенка может указывать на стеноз почечной артерии. У взрослого можно предположить феохромоцитому.

При наличии показаний пациент должен получить консультацию ортопеда, психиатра и нейрохирурга.

Родственники первой степени должны пройти скрининг на наличие кожных и офтальмологических признаков нейрофиброматоза. Рекомендуется генетическое консультирование пациентов и их родственников. Шанс наследования составляет 50% с почти 100% пенетрантностью. Пациенты, которые наследуют этот ген, демонстрируют клинические признаки нейрофиброматоза I.

Офтальмолог должен провести исследование с применением щелевой лампы на наличие узелков Лиша. Эти очаги высокоспецифичны для нейрофиброматоза I.

Т.П.Xэбиф

Внимание, только СЕГОДНЯ!