Лечение при экссудативных плевральных выпотах
Больные с экссудативными выпотами госпитализируются в пульмонологическое отделение. Показано этиотропное лечение по поводу основного заболевания (антибиотики, противовоспалительные и противотуберкулезные препараты, глюкокортикоиды, иммунодепрессанты и др.).
Обычно проводится аспирация содержимого плевральной полости. Чаще прокол делается по задней подмышечной или лопаточной линии в межреберном промежутке у верхнего края притупления перкуторного звука или лучше в точке на грудной стенке, отмеченной при рентгенологическом исследовании. Если не известно время, в течение которого жидкость находится в плевральной полости, и ее много, не рекомендуется одномоментно эвакуировать более 750 мл экссудата (транссудата) во избежание отека при расправлении поджатых отделов легкого вследствие резко возникшей разности гидростатического и осмотического давлений в легочных капиллярах.
Плевральные выпоты (аллергический и острый воспалительный) обычно успешно ликвидируются пункциями с последующим введением в плевральную полость 75-100 мг гидрокортизона. Следует подчеркнуть, что глюкокортикоиды эффективны только в первые дни заболевания. Известно, что при воспалительном процессе в плевре в первые сутки отмечаются расширение лимфатических капилляров, отек дренирующих люков, инфильтрация подплеврального слоя. Через 24-48 ч происходит тромбоз капилляров, уменьшается их проницаемость, начинается отложение фибрина в виде островков или сетчатой пленки, наступает анатомическая и функциональная блокада резорбирующего аппарата плевры. Следовательно, чем позднее будут применены глюкокортикоиды, тем хуже лечебный эффект. Одновременно назначаются салицилаты, антигистаминные препараты, кальция хлорид, витамины, отвлекающие средства, физиотерапевтические процедуры.
Видео: Болезнь Плеврит.
При острой эмпиеме плевры тактика местного лечения зависит от характера первичного процесса, его локализации, осложнений, объема эмпиемы, сопутствующих заболеваний, возраста и состояния больного. Если нет бронхиального свища, производят ежедневные пункции плевральной полости толстой иглой под местным обезболиванием 0,25 % раствором новокаина. После эвакуации гноя плевральную полость промывают теплым раствором фурацилина (1 :5000), диоксидина (0,2 %). Полость эмпиемы промывают до "чистой жидкости". Густой гной разжижают внутриплевральным введением 50 мг химотрипсина или 100 ПЕ террилитина в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Через 2 ч или на следующий день эвакуируют содержимое, промывают плевральную полость и вводят раствор антибиотика с учетом чувствительности к нему патогенной флоры. Если в течение 7 дней не наступает значительного улучшения и сохраняется обильный гнойный экссудат, дренируют плевральную полость. Дренажную трубку вводят под местной анестезией, сделав небольшой кожный разрез через мягкие ткани в VII - VIII межреберьях по задней подмышечной линии (или в зоне осумкования). Трубку фиксируют швом и присоединяют к системе, обеспечивающей сбор плеврального содержимого и поддержание отрицательного внутриплеврального давления. Плевральную полость орошают антисептиками и при необходимости фибринолитиками. Из фибринолитиков ("иммобилизованных" ферментов) применяют стрептолиазу, стрептокиназу, стрептазу, стрептодорназу, авелизин, стрептодеказу, целиазу. При этом половину суточной дозы препарата, к примеру 500 000 ME целиазы, растворяют в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят через дренажную трубку в плевральную полость на 8-18 ч. После этого эвакуируют все ее содержимое. Эту процедуру можно повторить 2-3 раза. Дренирование прекращают после санации плевральной полости и полного расправления легкого.
При туберкулезной эмпиеме больного направляют в противотуберкулезный диспансер, где производят пункции с промыванием плевральной полости ферментами, назначают многомесячную (срок определяет фтизиатр) комплексную противотуберкулезную и патогенетическую терапию. Плевральная полость дренируется только при наличии бронхоплеврального свища, отсутствии эффекта от пункций и вследствие развития смешанной инфекции. Если излечение эмпиемы и облитерация плевральной полости не достигаются, производится плеврэктомия с декортикацией, которая при необходимости дополняется резекцией пораженного участка легкого.
Видео: Лечение рака плевры легкого в Израиле
При транссудатах, обусловленных сердечной декомпенсацией, большинство больных нуждается в разгрузочных пункциях через день в течение 2-3 недель, которые по показаниям сочетаются с назначением диуретиков, сердечных гликозидов, веществ, улучшающих метаболизм в миокарде. Если нужно, применяют нитраты, блокаторы ионов кальция, b-адреноблокаторы, антиадренергические и антиаритмические средства. Прекращение транссудации в плевральную полость связано с нормализацией сердечной деятельности, при этом остаточных плевральных изменений не отмечается.
В случае тромбоэмболии легочных артерий плевральный выпот часто геморрагический. Если установлен диагноз, лечение проводят тромболитиками, антикоагулянтами, антиагрегантами, антибиотиками. Плевральные пункции производят по мере накопления жидкости.
При диспротеинемических, посттравматических, аутоиммунных и прочих выпотах лечение осуществляется параллельно с лечением основного заболевания. Плевральные пункции производятся по мере накопления жидкости. Необходимо подчеркнуть, что при проведении пункции неопытным специалистом возможно ранение легкого (особенно при малом количестве экссудата, наличии плевральных сращений в месте пункции) с образованием травматического пневмоторакса, появлением кровохарканья или воздушной эмболии крупного сосуда. При этом у больного возникает головокружение, развиваются симптомы коллапса, что требует немедленного прекращения манипуляции. Больного следует уложить, опустив вниз голову, при судорогах внутривенно ввести 10 мл 20 % раствора натрия оксибутирата, при угрожающем состоянии выполнить реанимационные мероприятия.
B.C.Kopoвкин
